主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)

1、主動脈內(nèi)囊反搏術(shù),浙江省人民醫(yī)院ICU 孫仁華,歷史,1953年Kantrowitz等在動物實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用彈性管增加主動脈舒張壓取得成功。1961年Claus等提出體外反搏1962年Moulopoulos等首次提出主動脈內(nèi)氣囊反搏1968年Kantrowitz首次將該技術(shù)用于臨床1980年Bregman等首次報(bào)道經(jīng)皮穿刺法置入導(dǎo)管,工作原理,IABP的工作原理是將一個帶氣囊的導(dǎo)管置于主動脈，導(dǎo)管的頂端位于左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端，外接一個反

2、搏泵，心臟舒張時氣囊快速充氣膨脹，心臟收縮前氣囊放氣。,,,,,,血流動力學(xué)影響,主動脈壓左室舒張末壓：下降25-40%左室做功：下降18-50%心輸出量：增加14-20%射血分?jǐn)?shù)：增加,代謝的影響,冠脈血流： ↑增加5-15%腦血流↑腎血流↑ →乳酸利用↑氧供↑氧耗↓乳酸產(chǎn)生↓,,適應(yīng)癥,血流動力學(xué)不穩(wěn)者行冠脈介入或CABG心源性休克心臟術(shù)后脫離心肺機(jī)困難者難治性心絞痛高危患者術(shù)前應(yīng)用難治性心衰急性心梗

3、并機(jī)械并發(fā)癥其他,Benchmark Registry資料顯示從1996年6月到2000年8月全世界203家醫(yī)院（90%在美國）共有16909例使用IABP病人，適應(yīng)癥情況如下,在心導(dǎo)管操作過程中或之后提供循環(huán)支持占20.6%心源性休克18.8%心臟手術(shù)后脫離心肺機(jī)困難者16.1%高危病人CABG術(shù)前使用13.0%難治性不穩(wěn)定性心絞痛12.3%難治性心衰6.5%急性心梗塞合并機(jī)械并發(fā)癥5.5%缺血相關(guān)性室性心律失常1.7

4、%為高危外科手術(shù)提供心臟支持0.9%。,絕對禁忌癥,主動脈瓣重度關(guān)閉不全主動脈夾層動脈瘤主動脈竇瘤破裂其他,相對禁忌癥,不可逆的顱腦損傷慢性心功能不全治療困難的感染患者已有轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者心律失常引起的心功能不全嚴(yán)重肝臟疾病嚴(yán)重周圍血管病變腹主動脈瘤其他,臨床操作,IABP一般由球囊導(dǎo)管和反搏泵兩部分組成球囊導(dǎo)管有不同的規(guī)格，4.5-12.0F，容積從2.5-40ml，要求容積大于心臟每搏量的50%， 一般成

5、人男性使用的是40ml、8.5-9.0F的導(dǎo)管，女性為30~35ml，兒童則根椐體重酌情選擇反搏泵：電源系統(tǒng)、驅(qū)動系統(tǒng)、監(jiān)測系統(tǒng)、調(diào)節(jié)系統(tǒng)和觸發(fā)系統(tǒng)等。,,,臨床操作,插管的方法目前一般選用Seldinger法（95.4%），最常見部位股動脈（一般選右側(cè)） ；也可采用切開法置管。正確位置是在左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)和腎動脈開口以上之間。胸部X線檢查可確定其位置。,觸發(fā)參數(shù),心電圖Ｒ波。動脈波起搏波固定頻率,氣囊充排氣的調(diào)節(jié),氣囊

6、的充氣起點(diǎn)為主動脈重搏波上，距主動脈瓣關(guān)閉越近越好；排氣點(diǎn)為左室射血主動脈瓣開放前。反搏比例在開始時一般為１∶１，以后根據(jù)病情酌情延長。在調(diào)節(jié)時宜用1 ∶ 2的反搏比例，便于觀察效果,,反搏泵正式工作前要做的工作,與病人的連線是否接好檢查氣體是否充足是否連接好電源選定適宜的球囊充氣量確定所需觸發(fā)模式、觸發(fā)頻率、調(diào)節(jié)充放氣時相，然后開始觸發(fā)工作球囊大小、觸發(fā)模式、觸發(fā)頻率及充放氣時相等，可在反搏泵工作過程中隨時調(diào)節(jié)。,IAB

7、P應(yīng)用時間,血流動力學(xué)穩(wěn)定后盡早脫機(jī)應(yīng)用IABP后，血流動力學(xué)效果在３小時左右后開始明顯，１２－４８小時達(dá)到最大，７２－９６小時后開始下降。３－４天后即可考慮逐步撤機(jī)。 IABP持續(xù)時間5分鐘-89天、平均53小時、中位數(shù)41小時、最常見24小時,ＣＡＢＧ圍術(shù)期預(yù)防性置入ＩＡＢＰ優(yōu)于緊急置入 北京協(xié)和醫(yī)院心胸外科     于洪泉 趙傳龍等,組１（９例） 組２ （２６例） 

8、 Ｐ值 圍手術(shù)期死亡者 1(11.1%) 17(65.4%) 0.007圍手術(shù)期心梗者 0

9、 13(50%) 0.013需要正性肌力藥物輔助者 4(44.4%) 25(96.2%) 0.002藥物輔助超過１２小時者 3(33.3%) 20(76.9%) 0.038平均正性肌力藥物輔助時間(h) 5

10、.89±7.94 60.37±75.79 0.001在ＩＣＵ的監(jiān)護(hù)時間(h) 16.25±4.37 102.44±108.16 0.044,臨床療效評價(jià),多數(shù)作者認(rèn)為IABP療效確切，但缺乏隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)的證實(shí)。1981年OROURKE等和1985年FLAHERTY等分別報(bào)道2個小樣本隨機(jī)臨床對照試

11、驗(yàn)發(fā)現(xiàn)心源性休克病人中IABP組與對照組相比左室功能和梗塞大小無改善。NRMI2（National registry of Myocardial Infarction 2）1994-1998 分析,臨床療效評價(jià),23180例心源性休克患者，總死亡率70%，7268應(yīng)用IABP（31%），兩組患者的基礎(chǔ)情況不同，IABP組年齡較輕、糖尿病心衰和中風(fēng)的發(fā)生率低。結(jié)果示溶栓加IABP組較單獨(dú)溶栓或IABP組死亡率有明顯下降67%→49%（矯正

12、后）。PTCA后加IABP死亡率反而有輕度升高45%→47%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,臨床療效評價(jià),心源性休克患者院內(nèi)死亡率比較 study IABP control

13、Moulopoulos 49 69% 100% Waksman 85 54% 62% Kavack 46 33% 68% GUSTO -1、3 3396 45%

14、 58% SHOCK Registry 854 50% 72% NAMI-2 23180 48% 54%,管理,置管后即刻，并及時復(fù)查胸部ｘ線，明確導(dǎo)管頂端的位置，有無移位。密切觀察置管肢體皮膚溫度、顏色、腫脹及動脈搏動情況并與對側(cè)比較。注意觀察

15、置管部位有無血腫、出血及感染等征象，為了防止感染每天消毒并更換紗布；髖關(guān)節(jié)宜保持伸展位避免屈曲。,管理,定時定期檢測出凝血指標(biāo)、外周血象、血小板計(jì)數(shù)等，肝素用量為5-10 IU/kg/h，維持ＡＣＴ在１５０－２５０秒左右，PT時間為正常的2倍左右。嚴(yán)密監(jiān)測設(shè)備器材本身情況包括電源、氣瓶壓力、電極的固定與更換、體外段導(dǎo)管、動脈波形、觸發(fā)及充氣與放氣時機(jī)等。,并發(fā)癥,早期發(fā)生率高近100%現(xiàn)降為7-10%左右IABP相關(guān)死亡率 0-2.

16、6%肢體缺血、其中嚴(yán)重肢體缺血 0.9-27.5%出血、其中嚴(yán)重出血 0.8-14.7%感染，包括菌血癥、敗血癥和置管處局部感染等其他：氣囊破裂、動脈穿孔等,IABP并發(fā)癥分析,并發(fā)癥 發(fā)生率（%） IABP相關(guān)死亡率 0.05嚴(yán)重肢體缺血 0.9

17、總的肢體缺血 2.9嚴(yán)重穿刺部位出血 0.8總的穿刺部位出血 2.4氣囊破裂 1.0主要并發(fā)癥 2.8總的并發(fā)癥

18、 7.0IABP不成功* 2.3,撤離指征,多巴胺用量2.5l/m2/min平均動脈壓>90mmHg) 反搏時舒張壓>100mmHg末梢循環(huán)改善，手足溫暖，尿量>1ml/kg/h降低反搏比例并持續(xù)數(shù)小時循環(huán)仍穩(wěn)定,撤離,停反搏機(jī)器，抽空囊內(nèi)氣體，把氣囊拔至套管，一手壓迫股動脈，一手同時拔出套管和導(dǎo)管，允許噴出少量血液，