三級綜合醫(yī)院評價標準及醫(yī)療質量萬里行檢查標準藥事相關內容

1、綜合醫(yī)院評價標準及 醫(yī)療質量萬里行檢查標準 藥事相關內容,山東省立醫(yī)院 侯 寧,一、綜合醫(yī)院評價標準,《醫(yī)院評價標準（征求意見稿）》， 2009年6月1日下發(fā)全國征求意見 《綜合醫(yī)院評價標準（修訂稿）》；《綜合醫(yī)院評價標準實施細則（征求意見稿）》 2009年11月衛(wèi)生部醫(yī)管司下發(fā)征求意見函,藥事相關內容,十、提高用藥安全(規(guī)范特殊藥物的管理，提高

2、用藥安全)【評價要點】 (一) 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療毒性藥品特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄或執(zhí)行時都應有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽名。（三）藥師應審核處方或用藥醫(yī)囑，加強臨床用藥管理。對于住院病人，應由醫(yī)師下達用藥醫(yī)囑，藥學專業(yè)技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按時核對發(fā)藥，確保服藥到口；開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要按藥品說明書應用。,藥事相關內容,（四）制定靜脈用藥

3、調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案，提倡靜脈用藥（輸液）集中調配與供應。（五）建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。（六）臨床藥師為醫(yī)護人員、病人提供合理用藥知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。,藥事相關內容,三十四、 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置及人才配備均符合國家相關法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。（二）經合理遴

4、選的處方和醫(yī)囑用藥有適宜的貯備，并能有效控制藥物質量，隨時可供臨床使用。（三）正確、安全的貯存藥品；藥品調劑和制劑配制符合相關規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。,藥事相關內容,（四）有規(guī)章制度和程序對開具處方、用藥醫(yī)囑與抄錄、審核處方和用藥交代進行規(guī)范與指導。（五）臨床醫(yī)師、口腔醫(yī)師、藥師、護士遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等治療指南，合理使用藥品。選擇正確的藥品和用法用量，通過正確的途徑，給予適宜的病人，并有可行的監(jiān)督機

5、制。（六）觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，將發(fā)生的不良反應記錄在病歷之中。醫(yī)院有藥物不良反應的管理制度并予以有效的實施，按規(guī)定報告嚴重藥物不良反應。（七）建立藥物臨床藥師制，配備專職臨床藥師，按臨床藥師職責、任務和有關規(guī)定參與臨床藥物治療。,綜合醫(yī)院評價標準實施細則 （征求意見稿） 二〇〇九年十一月,十、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全,【解讀】 合適的藥品管理對保障患者

6、安全至關重要。經常報道的用藥安全問題往往是意外誤用高濃度電解質(如氯化鉀 2mEg/ml 或更高濃度) 、磷酸鉀、氯化鈉（0.9%或更高濃度)、硫酸鎂( 50%或更高濃度)。在發(fā)生緊急情況時，都容易導致這類錯誤發(fā)生。 患者服務區(qū)域存放高濃度電解質的位置須用明晰的標識，并規(guī)定如何儲存以預防誤?。ㄈ鐚９瘢?；另外對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放要有明晰的警示，防止發(fā)生給藥差錯。 【考核要點】,【評價標準】【目的】【

7、解讀】－－－官方【評價要素】,三十四、 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進【概述】 藥事和藥物臨床應用管理，是指醫(yī)院臨床診斷和治療用藥全過程的管理，包括向病人提供藥物治療的系統(tǒng)和流程。醫(yī)院應當建立醫(yī)學、藥學、護理學等專業(yè)技術人員合作的醫(yī)療團隊，遵循安全、有效、經濟的用藥原則，促進藥物的合理使用，保護病人的用藥權益。,（二）經合理遴選的處方和醫(yī)囑用藥有適宜的貯備，并能有效控制藥品質量，隨時可供臨床使用【解讀】

8、 醫(yī)院應由藥事管理委員會遴選與制定本院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”，并依據用藥指征、療效、風險和成本建立從目錄中增刪藥品的標準?！盎居盟幑夸洝泵磕赀M行一次修訂。,（三）正確、安全的貯存藥品；藥品調劑和制劑配制符合相關規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行?！窘庾x】 藥品貯存在藥學部門的庫房或門診藥房、病房藥房和急診藥房，以及麻醉科、病房的護理站等藥品使用科室。按相關的規(guī)定對所有貯存藥品的場所實施管理，并應

9、遵循一定原則1.,六十七、單病種質量指標 ——用藥相關（一）急性心肌梗死（二）心力衰竭（五）髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換術（六）冠狀動脈旁路移植術（七）圍手術期預防感染與深靜脈栓塞（試行）預防性抗菌藥物選擇與應用時機,藥事相關內容,藥事相關內容,七十、合理使用抗菌藥指標（試行） （一）抗生素處方數/每百張門診處方。 （二）注射劑處方數/每百張門診處方。 （三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。 （四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重

10、。 （五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。,醫(yī)療質量萬里行,2009年“醫(yī)療質量萬里行”活動督導檢查,,,執(zhí)行《處方管理辦法》，加強處方規(guī)范化管理（65分）,1,,,執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及38號文件，促進合理用藥（50分）,2,,,麻醉、精神藥品管理（20分）,3,,,建立臨床藥師制培養(yǎng)臨床藥師（15分）,4,主要檢查內容包括醫(yī)院有無貫徹《處方管理辦法》的具體措施：實施細則處方集基本藥品供應目錄,一、執(zhí)行

11、《處方管理辦法》，加強處方規(guī)范化管理。,處方標準合理處方超常處方,,二、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》情況,衛(wèi)生部不斷加大對不合理用藥的監(jiān)測和干預2004年9月 《抗菌藥物臨床應用指導原則》2005年,醫(yī)院管理年督導中采用處方點評制，起到一定效果　2005年建立《抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網》、《細菌耐藥性監(jiān)測網》,2007年實施《處方管理辦法》2008年3月 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔

12、2008〕48號 《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》 2009年3月 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕 38號 《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》,20,2009年3月 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕 38號 《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》,以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理 嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用 嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理

13、制度 加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制,三級醫(yī)院是否建立抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測 抗菌藥物臨床應用監(jiān)測； 細菌耐藥監(jiān)測； 建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警管理機制；,麻醉藥品管理的目的,,三、執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》，麻醉藥品和精神藥品的管理情況,主要檢查內容包括藥品庫采購、管理、配發(fā)和病房（區(qū)）、手術室麻醉藥品與第一類精神藥品管理執(zhí)行三級管理規(guī)定和“

14、五?！惫芾硪?。藥庫麻醉藥品與第一類精神藥品的專用賬本；門診藥房麻醉藥品與第一類精神藥品的專用處方與專用帳冊；病房（區(qū)）、手術室麻醉藥品與第一類精神藥品基數的管理。,麻醉藥品 “五?！惫芾?2005年11月1日《麻醉藥品和精神藥品管理條例》藥品庫采購、管理、配發(fā)和病房，麻醉與精神藥品實施“五專管理”,處方管理重點,處方使用格式顏色是否符合要求處方開具內容是否完整處方劑量是否符合規(guī)定處方管理：專冊登記、每日編號,麻醉藥

15、品、精神藥品處方管理,麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標注“麻”、“精一”； 第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標注“精二”。 麻醉藥品和第一類精神藥品實行手寫處方制。,對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓，有培訓和資格認可的文件。,2005年衛(wèi)生部啟動臨床藥師培訓基地(試點)工作，確定19家基地2006年補充31家基地2007年衛(wèi)生部啟

16、動臨床藥師制(試點)工作,全國18個省41家醫(yī)療機構參加試點工作2010年評審通過31家培訓基地；其余13家需復審,,四、執(zhí)行《藥品管理法》《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》培養(yǎng)臨床藥師,主要檢查內容包括 建立臨床藥師制，有相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質量管理體系中的責任和任務。 衛(wèi)生部臨床藥師制試點醫(yī)院要求：有制度，有相應數量的專職臨床藥師，在臨床用藥相關的工作時間達80％以上。 非衛(wèi)生部臨床藥師制試點醫(yī)院：有專

17、職臨床藥師在臨床實踐參加藥物治療工作。,臨床藥師直接參與臨床用藥，對重點患者實施藥學監(jiān)護和書寫藥歷。要求有原始工作記錄和藥歷。為臨床合理用藥提供信息支持與咨詢服務。要求門診設有咨詢窗口或咨詢室，有工作記錄。,2010年全省大型醫(yī)院巡查暨“醫(yī)療質量萬里行”活動、基層醫(yī)療機構規(guī)范服務行動督導 檢 查 標 準,山東省衛(wèi)生廳二〇一〇年十一月,藥事管理部分（共120分）,落實《醫(yī)療機構藥事管理暫行

18、規(guī)定》，加強醫(yī)療機構藥 事管理（5分）,落實《處方管理辦法》，加強處方規(guī)范化管理。（35分）,執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）文件情況。提高抗菌藥物臨床合理應用水平。（50分）,有效建立臨床藥師制，有相應數量的臨床藥師，有健全的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質量管理體系中的責任和任務，對臨床藥師有考核制度。充分發(fā)揮臨床藥師對臨床的指導作用（

19、20分）,促進合理用藥 （110分）,,,,,,,,,,,貫徹落實《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》、《放射性藥品管理辦法》、 《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、 《處方管理辦法》和相關藥品臨床應用指導原則，加強麻醉藥品、精神藥品的購置、保管、使用及其他特殊藥品管理。 （10分）,,一、相關培訓情況（醫(yī)務處、藥劑科）：培訓記錄 （時間、地點、簽到、課件）藥事管理法律、法規(guī)

20、《處方管理辦法》麻醉和精神藥品使用知識、規(guī)范管理 及處方資格認可文件（醫(yī)師、藥師）《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關文件,主要檢查內容,二、醫(yī)院藥事管理組織、制度與工作機制 （藥劑科）促進合理用藥的管理和干預措施加強處方規(guī)范化管理、落實《處方管理辦法》具體措施處方點評制度的落實情況 ? 隨機抽查門診處方100張進行分析評價 ?“醫(yī)院基本藥品供應目錄”,處方

21、分析：按照《處方管理辦法》的要求，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方或不合理處方超說明書用藥未經過審批并知情同意的對不合理用藥和超常處方進行專項點評和干預，并采取行政處置措施，查閱文檔記錄,三、毒、麻藥品管理檢查醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的管理及相關制度建立情況藥庫麻醉藥品與第一類精神藥品的采購、保管、發(fā)放記錄調劑室麻醉藥品與第一類精神藥品的“五?！惫芾黹T診和住院病房特殊藥品的警示標志病房（區(qū)）、手術室麻醉藥品與第一類精神藥品基數管理、使用

22、管理 ? 重點檢查批號管理和防止內部盜用的措施,四、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）文件的落實情況 抽查使用特殊抗菌藥物病歷，檢查是否嚴格按分級管理制度應用 抽查I類切口手術病歷對預防使用抗菌藥物進行合理性評價 抽取I類切口手術運行病歷，對預防用藥進行評價 抽查外科醫(yī)生進行有關抗菌藥物圍手術期預防應用相關基礎知識別的考核 通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)檢查2010年及

23、2009年度用藥排名情況 抽查并到藥房核對“一品兩規(guī)”落實情況,,I類切口手術 甲狀腺次全切除術 乳腺手術 腹股溝疝修補術 閉合性骨折 預防使用抗菌藥物情況（附件） 評價預防用藥有無適應癥，品種選用、用藥時間 劑量、療程等適宜性附表,五、發(fā)揮藥師促進合理用藥的作用——有效建立臨床藥師制，充分發(fā)揮臨床藥師對臨床的指導作用,查閱臨床藥師資質、考核制度、評價制度查閱臨床藥師原始工作記錄和藥歷、工作時間、工作環(huán)境及

24、藥師參加住院患者教育、講座等情況 ?配有相應數量的臨床藥師 ?在臨床相關的工作時間達80％以上,存在問題與建議,問題一：麻醉藥品、一類精神藥品及特殊藥品管理方面問題二：普遍存在無指征過度用藥現(xiàn)象、特別是圍手術期抗菌藥物使用不規(guī)范問題三：醫(yī)院現(xiàn)代化信息網絡建設水平有待提高問題四：處方點評工作不夠深入、項目局限，未進行專項點評，干預措施未落實問題五：臨床藥師的配備數量與工作時間尚達不到相關要求,有關建議及努力