健康評(píng)估節(jié)

1、運(yùn)用醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)、基本技能對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)進(jìn)行診斷的一門(mén)學(xué)科。,第1章 緒論,洪某，女，26歲。于2009年5月23日下午乘飛機(jī)從美國(guó)抵達(dá)上海，乘坐朋友的汽車(chē)回父母家。之后一直未外出，并謝絕親友的探望。5月25日早晨開(kāi)始咳嗽，伴有少量痰液，體溫37.1℃，口服感冒藥后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。5月26日凌晨體溫達(dá)38℃，有寒戰(zhàn)、膝蓋酸痛的癥狀。5月26日8：00，患者乘坐出租車(chē)到醫(yī)院就診。 1.

2、該患者到醫(yī)院后,應(yīng)從哪些方面進(jìn)行評(píng)估? 2.從這個(gè)案例中,哪些人可能有潛在的健康問(wèn)題?,一、健康評(píng)估的內(nèi)容,Ф 問(wèn)診 Ф 體格檢查Ф 心電圖檢查 Ф 影像學(xué)檢查 Ф 實(shí)驗(yàn)室檢查 Ф 心理及社會(huì)評(píng)估 Ф 護(hù)理診斷/問(wèn)題 Ф 健康評(píng)估記錄,第1章 緒論,第1章 緒論,二、學(xué)習(xí)方法和要求,學(xué)習(xí)方法--理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐技能相結(jié)合。基本要求以人為中心基本概念清晰，基本知識(shí)牢固，基本技能熟練合理運(yùn)用問(wèn)診技巧，準(zhǔn)確收集健康史

3、資料能獨(dú)立進(jìn)行體格檢查，并熟悉其臨床意義能獨(dú)立完成心理及社會(huì)評(píng)估學(xué)會(huì)心電圖機(jī)的操作，能初步識(shí)別心電圖掌握實(shí)驗(yàn)室檢查的標(biāo)本采集方法，熟悉正常參考值及意義熟悉影像檢查基本知識(shí)，能進(jìn)行各種影像檢查前后的護(hù)理能將收集到的資料進(jìn)行綜合分析，提出護(hù)理診斷/問(wèn)題,第1章 緒論,1.評(píng)估者運(yùn)用自己的感官或借助簡(jiǎn)便的檢查工具對(duì)評(píng)估對(duì)象進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查所發(fā)現(xiàn)的異常征象稱(chēng)為（ ） A.癥狀

4、 B.體征 C.臨床表現(xiàn) D.輔助檢查 E.健康史 2.男，46歲，曾患冠心病，突發(fā)持續(xù)性心前區(qū)疼痛，應(yīng)立即進(jìn)行（ ） A.問(wèn)診 B.身體評(píng)估 C.超聲檢查 D.心電圖檢查 E.實(shí)驗(yàn)室檢查,參考答案：1.B 2.D,第2章 問(wèn)診 第1節(jié) 概述,一、問(wèn)診的內(nèi)容,● 一般資料 ●

5、主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長(zhǎng)發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)支付形式、家庭住址、聯(lián)系方式、入院日期、入院診斷、資料收集日期、資料來(lái)源及可靠程度等。,第2章 問(wèn)診 第1節(jié) 概述,一、問(wèn)診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長(zhǎng)發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,最主要、

6、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)+持續(xù)時(shí)間,第2章 問(wèn)診 第1節(jié) 概述,一、問(wèn)診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長(zhǎng)發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,★ 起病情況 ★ 主要癥狀的特點(diǎn) ★ 病情的發(fā)展與演變 ★ 伴隨癥狀 ★ 診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過(guò),第2章 問(wèn)診 第1節(jié) 概述,一、問(wèn)診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健

7、康史 ● 成長(zhǎng)發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,★ 一般評(píng)價(jià) ★ 既往病史 ★ 服藥史 ★ 過(guò)敏史 ★ 預(yù)防接種史,第2章 問(wèn)診 第1節(jié) 概述,一、問(wèn)診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長(zhǎng)發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,★ 生長(zhǎng)發(fā)育史 ★ 月經(jīng)史 ★ 婚姻史 ★ 生育史,第2章 問(wèn)診 第1節(jié) 概述,一、問(wèn)診

8、的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長(zhǎng)發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,了解直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況，特別是具有遺傳傾向的疾病。,第2章 問(wèn)診 第1節(jié) 概述,一、問(wèn)診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長(zhǎng)發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,身體、心理、社會(huì)系統(tǒng)回顧 ◎ 身體方面 ◎ 心理方面

9、◎ 社會(huì)方面,功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧 ◎健康感知與健康管理型態(tài) ◎營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)◎排泄型態(tài) ◎活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)◎睡眠與休息型態(tài) ◎認(rèn)知與感知型態(tài)◎自我概念型態(tài) ◎角色與關(guān)系型態(tài)◎性與生殖型態(tài) ◎壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)◎價(jià)值與信念型態(tài),第2章 問(wèn)診 第1節(jié) 概述,二、問(wèn)診的方法與技巧,問(wèn)診前的準(zhǔn)備與過(guò)渡性交談 一般由主訴開(kāi)始 避

10、免誘導(dǎo)性提問(wèn)與專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)提問(wèn) 核實(shí)有關(guān)健康史資料 特殊情況的問(wèn)診,著裝準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 隱私準(zhǔn)備 情緒準(zhǔn)備,,正確稱(chēng)呼 自我介紹 承諾保密,,第2章 問(wèn)診 第1節(jié) 概述,二、問(wèn)診的方法與技巧,問(wèn)診前的準(zhǔn)備與過(guò)渡性交談 一般由主訴開(kāi)始 避免誘導(dǎo)性提問(wèn)與專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)提問(wèn) 核實(shí)有關(guān)健康史資料 特殊情況的問(wèn)診,主訴開(kāi)始 開(kāi)放性問(wèn)題提問(wèn) 適當(dāng)引導(dǎo) 證實(shí)可用封閉式提問(wèn) 恰當(dāng)運(yùn)用贊揚(yáng)與鼓勵(lì)語(yǔ)言,第2章

11、問(wèn)診 第1節(jié) 概述,二、問(wèn)診的方法與技巧,問(wèn)診前的準(zhǔn)備與過(guò)渡性交談 一般由主訴開(kāi)始 避免誘導(dǎo)性提問(wèn)與專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)提問(wèn) 核實(shí)有關(guān)健康史資料 特殊情況的問(wèn)診,注意 誘導(dǎo)性提問(wèn) 暗示性提問(wèn) 責(zé)難性提問(wèn) 連續(xù)提問(wèn) 語(yǔ)言通俗，避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ) 學(xué)習(xí)方言俗語(yǔ),第2章 問(wèn)診 第1節(jié) 概述,二、問(wèn)診的方法與技巧,問(wèn)診前的準(zhǔn)備與過(guò)渡性交談 一般由主訴開(kāi)始 避免誘導(dǎo)性提問(wèn)與專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)提問(wèn) 核實(shí)有

12、關(guān)健康史資料 特殊情況的問(wèn)診,澄清 復(fù)述 反問(wèn) 質(zhì)疑 概括,第2章 問(wèn)診 第1節(jié) 概述,二、問(wèn)診的方法與技巧,問(wèn)診前的準(zhǔn)備與過(guò)渡性交談 一般由主訴開(kāi)始 避免誘導(dǎo)性提問(wèn)與專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)提問(wèn) 核實(shí)有關(guān)健康史資料 特殊情況的問(wèn)診,文化背景不同—尊重和理解各地習(xí)俗,年齡老年人—簡(jiǎn)單易懂，仔細(xì)重復(fù)，注意判斷兒童—體諒和藹，注意細(xì)節(jié)，邊談邊察(查),危重或晚期患者—高度濃縮，親切真誠(chéng)，恰當(dāng)中肯，詳情后補(bǔ),

13、1.采集病史過(guò)程中，下列哪項(xiàng)提問(wèn)不妥（ ）A.您病了多長(zhǎng)時(shí)間了？ B.您感到哪兒不舒服？ C.您的糞便發(fā)黑嗎？ D.您一般在什么時(shí)候發(fā)熱？E.您的腹痛是鈍痛、銳痛還是燒灼痛?2.女，20歲，敘述其腹部疼痛2h，出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐半小時(shí)，其主訴為（ ）A.腹痛2h，伴發(fā)熱、嘔吐半小時(shí) B.腹痛、發(fā)熱、嘔吐C.發(fā)熱及腹痛、嘔吐 D.發(fā)熱、嘔吐半小時(shí)，腹痛3hE.發(fā)