健康評(píng)估腹部評(píng)估

1、,第五節(jié) 腹部評(píng)估,案例分析,王先生，30歲，飲酒后突發(fā)上腹部劇烈疼痛，120急診送入醫(yī)院。請(qǐng)思考：1.在對(duì)王先生進(jìn)行全部身體檢查時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估哪些部位？2.評(píng)估時(shí)，需要注意哪些事項(xiàng)？,,腹部體表標(biāo)志 1．肋弓下緣 2．腹上角 3．臍 4．髂前上棘 5．腹直肌外緣 6．腹中線 7．恥骨聯(lián)合,一、腹部的體表標(biāo)志與分區(qū),四區(qū)分法 通過(guò)臍分別做一水平線和一垂直線，兩線相交后將腹部分為：右上腹部、右下腹部、左上

2、腹部和左下腹部四區(qū),腹部分區(qū),右上腹部：肝，膽囊/幽門/十二指腸，胰頭/右腎上腺，右腎/結(jié)腸肝曲，部分橫結(jié)腸，小腸/腹主動(dòng)脈/大網(wǎng)膜 左上腹部：肝左葉/脾，胃/胰體，胰尾/左腎上腺，左腎/結(jié)腸脾曲，部分橫結(jié)腸，小腸/腹主動(dòng)脈/大網(wǎng)膜 右下腹部:盲腸，闌尾/部分升結(jié)腸，小腸/右輸尿管，脹大的膀胱/淋巴結(jié)/女性右側(cè)卵巢和輸卵管，增大的子宮/男性右側(cè)精索 左下腹部：乙狀結(jié)腸/部分降結(jié)腸，小腸/左輸尿管，脹大的膀胱/淋巴結(jié)/女

3、性左側(cè)卵巢和輸卵管，增大的子宮/男性左側(cè)精索,九區(qū)分法 用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為“井”字形，形成九個(gè)區(qū)。即：左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、中腹部及下腹部。,右上腹部(右季肋區(qū))：肝右葉，膽囊，結(jié)腸右曲，右腎，右腎上腺 右側(cè)腹部(右腰部)：升結(jié)腸，空腸，右腎 右下腹部(右髂區(qū))：盲腸，闌尾，回腸末端，淋巴結(jié)，女性右側(cè)卵巢和輸卵管，男性右側(cè)精索 左上腹部(左季肋區(qū))：脾，胃，結(jié)腸脾曲，胰尾，左腎，左腎上腺

4、左側(cè)腹部(左腰部)：降結(jié)腸，空腸，回腸，左腎 左下腹部(左髂區(qū))：乙狀結(jié)腸，淋巴結(jié)，女性左側(cè)卵巢和輸卵管，男性左側(cè)精索 上腹部：胃，肝左葉，十二指腸，胰頭，胰體，橫結(jié)腸，腹主動(dòng)脈，大網(wǎng)膜 中腹部：十二指腸，空腸，回腸，下垂的胃或橫結(jié)腸，腸系膜及淋巴管，輸尿管，腹主動(dòng)脈，大網(wǎng)膜 下腹部：回腸，乙狀結(jié)腸， 輸尿管，脹大的膀胱，女性增大的子宮,,視 診觸 診叩 診聽(tīng) 診,二、腹部評(píng)估方法與內(nèi)容,,注意：腹部視診前，囑病

5、人排空膀胱；視診時(shí)，環(huán)境應(yīng)溫暖，光線充足而柔和；病人取仰臥位，充分暴露全腹；評(píng)估者通常站在病人右側(cè)，自上而下按一定的順序進(jìn)行觀察,視 診,,內(nèi)容：腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈胃腸型與蠕動(dòng)波,視 診,腹部外形,視 診,,正常腹部外形,異常腹部外形,,,,視 診,正常腹部外形,①腹部平坦（名解）：仰臥位時(shí)，前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面或稍凹陷，見(jiàn)于正常成年人②腹部飽滿：前腹壁稍高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見(jiàn)于小兒及肥胖者

6、③腹部低平：前腹壁稍低于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見(jiàn)于老年人和消瘦者,,視 診,（1）腹部膨?。喝古蚵?彌漫性膨隆) 局限性膨隆 （2）腹部凹陷：全腹凹陷 局部凹陷,,異常腹部外形,,（1）腹部膨?。猓褐秆雠P位時(shí)前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面 全腹膨隆：常見(jiàn)于腹腔大量積液、胃腸脹氣、巨大腹部腫塊、妊娠晚期、過(guò)度肥胖等局限性膨?。撼Ｒ?jiàn)于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊

7、、胃或腸脹氣、腹壁腫物或疝等,腹部外形,（其中腹腔大量積液的病人腹部外形可隨體位不同而發(fā)生變化，仰臥位時(shí)，腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)，腹部扁平而寬，稱為蛙腹，立位時(shí)腹腔積液移位，使下腹部膨隆。）,蛙腹,,（2）腹部凹陷：指仰臥位時(shí)，前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面全腹凹陷：常見(jiàn)于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水等。嚴(yán)重者可呈舟狀腹局部凹陷：多為手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致,腹部外形,,正常男性及兒童以腹式呼吸為主；成年女性以胸式呼吸為主腹式呼吸

8、運(yùn)動(dòng)減弱或消失：見(jiàn)于腹膜炎癥、膈肌麻痹或腹腔大量積液等腹式呼吸增強(qiáng)較少見(jiàn),呼吸運(yùn)動(dòng),腹壁靜脈正常人腹壁一般見(jiàn)不到靜脈，只有膚色白皙和較瘦者可隱約見(jiàn)到腹壁靜脈當(dāng)門靜脈、上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻，致腹壁靜脈顯著擴(kuò)張或迂曲，稱為腹壁靜脈曲張,視 診,腹壁靜脈,評(píng)估血流方向，怎么評(píng)估？判斷靜脈曲張的來(lái)源：1.門靜脈高壓：臍為中心向四周放射 （水母頭）2.下腔靜脈阻塞：由下而上3.上腔靜脈阻塞：由上而下,視 診,腹壁靜脈

9、,胃腸型與蠕動(dòng)波正常人除極度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃腸的輪廓和蠕動(dòng)波形當(dāng)胃腸道梗阻時(shí)，可在腹部見(jiàn)到明顯的胃型或腸型，并伴有蠕動(dòng)波,視 診,觸 診,注意1：①病人頭墊低枕，取仰臥位，兩腿稍屈曲，兩上肢平放于身體兩側(cè)，并囑病人作緩慢的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)②護(hù)士立于病人右側(cè)，面向病人，以便觀察其表情與反應(yīng)③觸診時(shí)，手要溫暖，動(dòng)作輕柔，以避免因腹肌緊張，而影響評(píng)估效果,觸 診,注意2：④如病人精神緊張，可邊觸診邊與其交談，以轉(zhuǎn)

10、移其注意力，使腹肌放松⑤觸診順序一般自左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行，由下而上，由淺入深；觸診原則是先從健康部位開(kāi)始，逐漸移向病變區(qū)域,,腹壁緊張度 壓痛及反跳痛 腹腔臟器（肝、脾、膽囊、膀胱等） 腹部包塊等,觸 診 內(nèi) 容,腹壁緊張度,觸 診,正常人：腹壁柔軟病理：腹肌的緊張度增加 腹肌的緊張度減弱,,,（1）腹肌的緊張度增加： 常見(jiàn)于： ①急性胃腸道穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致的急性彌漫性腹膜炎：板狀腹

11、 ②結(jié)核性腹膜炎：揉面感 ③急性闌尾炎：可致右下腹肌緊張 ④急性膽囊炎：可致右上腹肌緊張,腹壁緊張度,,（2）腹壁緊張度減弱：由于腹肌張力降低或消失所 致。 觸診：腹壁松軟無(wú)力，失去彈性 常見(jiàn)于：慢性消耗性疾病、老年體弱者、經(jīng)產(chǎn)婦等,腹壁緊張度,壓痛及反跳痛,觸 診,（1）壓痛：出現(xiàn)壓痛的部位常提示病變所在部位壓痛點(diǎn)：壓痛局限于一點(diǎn)。位置較固定的壓痛點(diǎn)常為特定疾病的重要診斷依據(jù)如：麥?zhǔn)希∕cBurney）點(diǎn)壓痛→提示闌

12、尾的病變；膽囊點(diǎn)壓痛→膽囊病變的標(biāo)志,壓痛及反跳痛,觸 診,（2）反跳痛：評(píng)估方法：觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，如病人感覺(jué)腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情，稱為反跳痛反跳痛表示壁層腹膜己受炎癥累及急性腹膜炎病人常有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，稱為腹膜刺激征,肝臟觸診,觸 診,（1）觸診方法： 單手觸診（較為常用） 雙手觸診法（2）觸診的內(nèi)容及臨床意義： 觸及

13、肝臟時(shí)，應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)及邊緣、壓痛等,,觸 診,（2）觸診的內(nèi)容及臨床意義：大?。赫Ｔ谟益i骨中線的肋緣下觸及范圍在1cm以內(nèi)；劍突下可觸及范圍在3cm以內(nèi)常見(jiàn)異常：右側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝膿腫、肝腫瘤等所致的肝大,觸 診,肝臟觸診,肝臟觸診,觸 診,（2）觸診的內(nèi)容及臨床意義：質(zhì)地：一般分為三個(gè)等級(jí)質(zhì)軟：如觸口唇，見(jiàn)于正常肝臟質(zhì)韌：如觸鼻尖，見(jiàn)于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎

14、肝瘀血等質(zhì)硬：如觸前額，見(jiàn)于肝硬化、肝癌等,肝臟觸診,觸 診,（2）觸診的內(nèi)容及臨床意義：表面狀態(tài)及邊緣：正常肝臟表面光滑，邊緣整齊且厚薄均勻一致異常：急性肝炎時(shí)表面光滑，邊緣鈍；脂肪肝、肝瘀血時(shí)表面光滑，邊緣圓鈍；肝硬化時(shí)表面不光滑，可觸及小結(jié)節(jié)，邊緣銳利；肝癌時(shí)表面高低不平，邊緣不整，厚薄不一,肝臟觸診,觸 診,（2）觸診的內(nèi)容及臨床意義：壓痛：正常肝臟無(wú)壓痛異常：如肝包膜有炎癥反應(yīng)或因肝大使肝包膜受到牽拉，則有壓痛。常

15、見(jiàn)于急性肝炎、肝瘀血、肝膿腫等,脾臟觸診,觸 診,（1）觸診方法： 單手觸診 雙手觸診法（較為常用）（2）脾大的測(cè)量及記錄方法 （3）脾大的分度及臨床意義,,觸 診,脾臟觸診,脾大的測(cè)量及記錄方法：測(cè)量3條線,脾臟觸診,觸 診,（3）脾大的分度及臨床意義：,,正常:膽囊不能觸及膽囊腫大:在右肋緣與腹直肌外緣交界處可觸到。腫大的膽囊呈梨形或卵圓形，一般張力較高，可隨呼吸上下移動(dòng)常見(jiàn)于急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊癌等如

16、膽囊雖有炎癥，但還不能觸及時(shí)，可進(jìn)行膽囊觸痛檢查（Murphy征檢查法）：Murphy征陽(yáng)性，常見(jiàn)于急性膽囊炎,膽囊觸診,,正常：膀胱空虛時(shí)位于盆腔內(nèi)，故不能觸及方法：?jiǎn)问只杏|診法膀胱脹大：常見(jiàn)于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病變、昏迷病人等,膀胱觸診,,腹部觸診的包塊可以是：臟器的腫大或異位、腫瘤、囊腫炎性腫塊、腫大的淋巴結(jié)以及腸內(nèi)糞塊等注意：部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無(wú)壓痛、搏動(dòng)、波動(dòng)及移動(dòng)度等，以鑒別其來(lái)源于何種臟器

17、及其性質(zhì)如：有顯著壓痛的包塊多為炎癥性；惡性腫瘤大多形態(tài)不規(guī)則、表面凹凸不平且質(zhì)地堅(jiān)硬,腹部包塊,叩 診,方法：直接叩診法間接叩診法（更常用）內(nèi)容：腹部叩診音肝臟叩診移動(dòng)性濁音,叩 診,腹部叩診音,正常：腹部叩診為鼓音，肝臟、脾臟、充盈的膀胱、增大的子宮等部位叩診呈濁音或?qū)嵰艄囊舴秶黠@擴(kuò)大：胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔鼓音范圍縮小，病變部位出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簦阂?jiàn)于肝、脾等實(shí)質(zhì)臟器極度腫大、腹腔內(nèi)腫物、腹腔大量積液時(shí),

18、,,（1）叩診肝臟上、下界的方法（2）正常肝上、下界 正常勻稱體型者：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝下界位于右季肋下緣肝上下徑：約為9～11cm矮胖體型者：肝上、下界均可高一個(gè)肋間瘦長(zhǎng)體型者：可低一個(gè)肋間,肝臟叩診,,（3）肝濁音界變化的臨床意義①肝濁音界擴(kuò)大：見(jiàn)于肝癌、肝膿腫、肝瘀血、肝炎、多囊肝等②肝濁音界縮?。撼Ｒ?jiàn)于肝硬化、急性肝壞死、胃腸脹氣等③肝濁音界消失：常代之以鼓音，見(jiàn)于急性胃腸穿孔④肝濁音界上移：多

19、由右肺纖維化、右肺不張、嚴(yán)重腹水所致⑤肝濁音界下移：常見(jiàn)于慢性肺氣腫，右側(cè)張力性氣胸等,肝臟叩診,,移動(dòng)性濁音：指因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象當(dāng)腹腔內(nèi)游離液體超過(guò)1000ml以上時(shí)，即可叩出移動(dòng)性濁音,移動(dòng)性濁音,聽(tīng) 診,腸 鳴 音 振 水 音,,腸鳴音：指腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng)所產(chǎn)生的一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過(guò)水聲）正常情況下，腸鳴音約每分鐘4～5次常見(jiàn)異常腸鳴音及臨床意義,腸鳴音,聽(tīng) 診,常見(jiàn)異常腸鳴音及

20、臨床意義,,振水音：指胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的“咣啷、咣啷”的聲音評(píng)估方法：正常：進(jìn)食較多量的液體后即可出現(xiàn)振水音異常：空腹或飯后6～8h以上仍可聞及振水音，表示胃排空不良，有較多液體潴留，常見(jiàn)于幽門梗阻、胃擴(kuò)張等,振水音,練一練,1.蛙腹提示什么疾??？2.舟狀腹提示什么疾病？3.板狀腹提示？4.門靜脈高壓時(shí)，曲張的靜脈表現(xiàn)為？5.腹膜刺激征包括？6.墨菲征陽(yáng)性提示？7.移動(dòng)性濁音陽(yáng)性表示該病人體內(nèi)游離液體的量達(dá)到