內(nèi)科基本操作

1、內(nèi)科基本操作帶教,溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院臨床技能教研室 梁彬,確定教材,人民衛(wèi)生出版社的規(guī)劃教材：《診斷學(xué)》（第8版）、《臨床診斷學(xué)》（第3版，供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用），臨床技能操作教材，如：人衛(wèi)版《中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南(第2版) 》、人衛(wèi)版《醫(yī)學(xué)生臨床技能實訓(xùn)手冊》（第二版）和配套光盤、高等教育出版社《湘雅臨床技能培訓(xùn)教程》國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐考試評分標(biāo)準(zhǔn),分析學(xué)情，確定教學(xué)目標(biāo),帶教前應(yīng)對學(xué)生的基礎(chǔ)知識水平

2、、學(xué)習(xí)和培訓(xùn)經(jīng)歷、實踐動手能力等進(jìn)行了解，針對性制定教學(xué)的目標(biāo)和計劃。不同學(xué)生學(xué)情不同進(jìn)實習(xí)點前培訓(xùn)實習(xí)科室技能帶教畢業(yè)考核醫(yī)學(xué)競賽技能帶教,教學(xué)形式與方法,臨床技能中心模型在帶教前請技能中心工作人員準(zhǔn)備好物品，仔細(xì)檢查核對，以保證帶教的順利進(jìn)展。臨床病例采用臨床病例帶教的形式，先由帶教老師示范規(guī)范的操作方法，指出操作的關(guān)鍵點，給學(xué)生充分的實踐動手機(jī)會，在臨床實踐中提高。,教學(xué)前準(zhǔn)備,教學(xué)前應(yīng)該確定教學(xué)輔助材料（包括教材

3、、教學(xué)光盤、網(wǎng)絡(luò)資源等）教學(xué)場地的準(zhǔn)備、模擬人模型的準(zhǔn)備、操作用物品的準(zhǔn)備等教師應(yīng)熟悉模擬人模型的結(jié)構(gòu)、基本功能并進(jìn)行測試教學(xué)輔助人員根據(jù)教學(xué)要求準(zhǔn)備操作用物，教師進(jìn)行抽樣檢查以保證帶教的順利進(jìn)行對于帶教用的臨床病例應(yīng)該對其臨床資料進(jìn)行復(fù)習(xí)、并和病人充分溝通解釋，取得病人的配合。,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,學(xué)生需要什么當(dāng)下：順利通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試未來：成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生明確基本操作的重要性發(fā)揮學(xué)生主觀能動性,國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考

4、試實踐技能考試考核標(biāo)準(zhǔn),臨床情景：患者，男性，６５歲，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔中等量積液，現(xiàn)需抽取胸水作進(jìn)一步檢查。要求：請為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行診斷性胸腔穿刺。,評分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過程中任何驟違反無菌操作原則，一處扣2分）,,提示卡,提示卡1 患者突然頭暈、耳鳴、面色蒼白，無氣促提示卡2血壓70/40 mmHg,考察點：胸膜反應(yīng)的處理,5-1.停止操作：①拔出胸穿針（0.3） ②覆蓋無菌敷貼（0.2）5-2 處

5、理：①平臥（0.5） ②測血壓（0.3）5-3吸氧；①檢查鼻腔是否通暢（0.1分）；②連接氧氣管→先關(guān)小開關(guān)→擰開大開關(guān)→開小開關(guān)（0.4分）；③調(diào)節(jié)氧流量4-6L/分（0.2分）；④濕潤鼻導(dǎo)管后插入鼻腔固定（0.1分）,考察點：胸膜反應(yīng)的處理,5-4.皮下注射腎上腺素：①選取1ml注射器（0.1分）②核對藥物及濃度，抽取藥液（0.3分）③碘伏棉簽消毒皮膚2次，直徑＞5cm（0.1分）；④排氣（0.1分）；⑤針頭斜面向上

6、與皮膚呈呈30-45度，進(jìn)針深度為針梗的2/3（0.4分）⑥抽回血確定無回血（0.2分）；⑦皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml（0.6分）；⑧拔針后干棉簽壓迫至無出血、無滲液（0.1分）,,,,,腹穿,2床，趙軍，男性，53歲農(nóng)民，進(jìn)行性腹脹1月，腹痛伴發(fā)熱1天來院就診，有慢性乙肝病史20年，入院查體：38.8 BP 120/70mmHg，神志清，鞏膜黃染，胸前有蜘蛛痣，心肺聽診無殊，腹部膨隆，軟，全腹輕壓痛，無反跳痛，脾

7、臟腫大,平臍，移動性濁音（+）請完成正規(guī)腹穿操作以明確病情。注意事項及說明 C號選手主操作;B號選手 當(dāng)助手；A號選手獨立答題，不得與其余兩位選手交流。全部操作完成后，由B選手舉手示意操作完畢。,內(nèi)科操作的注意要點,骨髓穿刺腰椎穿刺腹腔穿刺胸腔穿刺,骨髓穿刺術(shù),常用穿刺點包括：髂后上棘穿刺點（側(cè)臥位或俯臥位，取髂后上棘突出的部位，即位于腰5和骶1水平旁開約3cm處一圓鈍的突起處）、髂前上棘穿刺點（取仰臥位，髂前上棘后1-2cm

8、，取骨面較寬、平處）、胸骨穿刺點（胸骨中線第2肋間水平）、腰椎的棘突（很少用）骨髓穿刺中要注意穿刺部位皮膚的固定，麻醉很重要，麻醉主要注意兩層、皮膚層和骨膜層，時刻牢記麻醉是骨穿的預(yù)演、要作到多點浸潤麻醉，并體會不同方向進(jìn)針的感覺。穿刺前要連接骨穿針和注射器，檢查其密閉性，注射器和骨穿針要保持干燥，以免發(fā)生溶血。,腰椎穿刺術(shù),腰穿的體位十分重要：患者側(cè)臥于硬板床，靠近床沿，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝，使其緊貼腹部，該體位

9、可使脊柱盡量以增寬椎間隙。以雙側(cè)髂棘最高點和后正中線交匯處（相當(dāng)于第3~4腰椎間隙）為穿刺點，可上移或下移一個腰椎間隙。麻醉過程需注意回抽，以免誤入血管,引起中毒反應(yīng)。穿刺針垂直背部或針尖斜向頭部的方向緩慢刺入。,腹腔穿刺術(shù),腹腔穿刺常用穿刺點包括：左下腹臍與左髂前上棘連線中外1/3交點（最常用部位，不易損傷腹壁血管）、臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1厘米偏左或偏右1.5厘米處（無重要器官、容易愈合）、側(cè)臥位臍水平線與腋前線或腋中線之延長

10、線相交處（常用于診斷性穿刺）。大量腹水患者，為防止穿刺后腹水滲漏，應(yīng)采用移行進(jìn)針的方法（皮膚和腹膜的穿刺點不在同直線上）。放腹水時如流出不暢，可將穿刺針稍作移動或變換體位。,胸膜腔穿刺術(shù),胸穿穿刺點部位可通過叩診結(jié)合胸部X片、B超確定。應(yīng)檢測穿刺管路的通透性和氣密性。肋間血管、神經(jīng)多位于肋骨下緣，故穿刺針應(yīng)經(jīng)肋骨上緣，垂直于皮膚，緩慢進(jìn)針，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管診斷性胸腔穿刺通常抽取50～100ｍｌ胸水，治療性胸腔穿刺每