四川省人民醫(yī)院月病例

1、皮膚色素沉著增厚1例,四川省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 研究生周婷,主訴,患者，女，19歲，漢族，學(xué)生，因“全身皮膚色素沉著、粗糙、增厚2+年，腹瀉20+天，左下肢腫痛15天”入院,現(xiàn)病史,2年前患者無(wú)誘因出現(xiàn)全身多處皮膚色素沉著、粗糙、增厚，伴瘙癢不適，于某三甲醫(yī)院就診，診斷為“黑棘皮病”，予以外擦藥物治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，院外繼續(xù)服用中藥及民間偏方治療（具體不詳），癥狀逐漸加重，受累皮膚出

2、現(xiàn)乳頭樣、絨毛樣增生同時(shí)伴發(fā)口唇蒼白、唇周增厚及外翻,現(xiàn)病史,20+天前無(wú)誘因出現(xiàn)腹瀉，6-7次/天，解黃色水樣便，無(wú)粘液膿血，米湯樣便，于某醫(yī)院檢查仍診斷“黑棘皮病”，血檢HGB 62g/L，ANA 1:3200，免疫球蛋白輕度升高伴有補(bǔ)體下降，予以輸血800ml15天前出現(xiàn)左側(cè)小腿紅腫，觸痛明顯，于某醫(yī)院檢查提示HGB 67g/L、AIb 24.7g/L，予以抗感染、輸白蛋白等治療后效果不佳，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)我院,其它,既往史：

3、 否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)重大手術(shù)外傷史、有輸血史個(gè)人史：無(wú)傳染病疫區(qū)居住史，無(wú)冶游史婚育史：未婚未育家族史：父母體健，否認(rèn)遺傳性家族性疾病史,查體,身高165cm，體重50kg（BMI=18.36）生命體征平穩(wěn)，全身皮膚干燥、色素沉著，雙側(cè)腋窩、頸項(xiàng)、腹股溝、四肢皮膚增厚，手足掌跖角化過(guò)度呈絨毛樣增生，口唇蒼白、唇周增厚及外翻。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率80bpm，律齊，無(wú)雜音，雙肺呼吸音清，觸診脾左肋下2橫指捫及

4、，無(wú)觸痛，左小腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)5X7cm2不規(guī)則紅斑，無(wú)脫屑、水泡，溢液，伴皮溫升高，觸痛明顯，余無(wú)特殊,,,,,,輔助檢查,輔助檢查,血脂：甘油三脂（TG）：4.56mmol/L, 總膽固醇（TC）：3.48mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）：0.48mmol/L血沉: 109-120mm/60min貧血五項(xiàng)：血清鐵（Iron）：6.29umol/L↓，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）：18.6% ↓ ，血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力正常,輔助

5、檢查,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)： 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值0.111X1012/L↑，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比3.47%↑Coombs試驗(yàn)陰性骨穿： 增生性骨髓象，粒系左移，部分伴退行性變。紅系增生，鐵染色系內(nèi)外鐵均不低。片上可見(jiàn)少量異型淋巴細(xì)胞，偶見(jiàn)噬血細(xì)胞,輔助檢查,,,ANA：1:1000ENA: 抗PM-Scl+ 抗Ro-52+ 抗SSA+++， 抗U1RNP+++ 抗ARPA+++,輔助檢查,腫瘤標(biāo)志物： 鱗狀上

6、皮細(xì)胞癌抗原（SCC）：4.0ng/ml（≤1.5）,余無(wú)異?？崭寡牵?.4—4.3mmol/LOGTT試驗(yàn)：,輔助檢查,小便常規(guī)：蛋白±～+24h尿蛋白定量大便菌群比提示大便菌群失調(diào),其它,凝血功能、輸血全套、甲功、性激素全套均正?？沽字贵w、ANCA均陰性,輔助檢查,心電圖：竇性心律，電軸不偏，肢體導(dǎo)聯(lián)低壓心臟彩超：三尖瓣輕度關(guān)閉不全，大量心包積液（可見(jiàn)心包填塞現(xiàn)象）淺表淋巴結(jié)彩超及腹腔超聲：

7、腹腔積液，雙側(cè)腋窩、雙側(cè)鎖骨上、雙側(cè)頸部、腸系膜腸間隙多發(fā)異常淋巴結(jié)腫大,輔助檢查,下肢軟組織超聲： 左小腿皮膚及皮下水腫增厚，炎性？,胸腹增強(qiáng)CT,胸部：胸廓形態(tài)正常，肺野清晰，肺紋理正常，肺內(nèi)未見(jiàn)斑片及結(jié)節(jié)影?？v膈內(nèi)各組織間隙、鎖骨上下窩雙側(cè)腋窩區(qū)、頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸膜未見(jiàn)增厚。胸腔內(nèi)未見(jiàn)積液。心臟形態(tài)增大，心包大量積液雙側(cè)側(cè)胸壁皮膚不規(guī)則增厚,胸腹增強(qiáng)CT,腹部：肝臟形態(tài)增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常密度結(jié)節(jié)影，門(mén)靜脈分支周?chē)?jiàn)

8、環(huán)形低密度影，考慮淋巴淤滯，提示肝功能受損可能。脾臟增大，實(shí)質(zhì)密度均勻，門(mén)腔間隙、腹膜后、腸系膜上、雙側(cè)髂組、腹股溝及盆腔多發(fā)腫大淋巴結(jié),皮膚活檢,皮膚活檢：腹壁送檢皮膚表皮乳頭樣增生，角化過(guò)度，棘層輕度肥厚，真皮淺層小血管周?chē)?，結(jié)合臨床，符合黑棘皮病皮膚表現(xiàn)腹部皮損免疫熒光：IgA、IgG、IgM、C3及C4均陰性表達(dá),腹壁皮膚病檢,,腹部皮損組織病理（HE染色）表皮角化過(guò)度，乳頭瘤樣增生，棘層中度肥厚，基底層色素增加

9、，真皮淺層少許淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),淋巴結(jié)針吸,右鎖骨上淋巴結(jié)針吸：慢性淋巴結(jié)炎,消化道內(nèi)鏡檢查,胃鏡：慢性胃炎伴膽汁反流 腸鏡：所見(jiàn)腸段未見(jiàn)潰瘍及新生物,病史總結(jié),⒈青年女性，病史2年，皮膚色素沉著、增厚⒉中度貧血、低蛋白血癥、多個(gè)自身抗體陽(yáng)性，免疫球蛋白升高伴補(bǔ)體下降⒊多漿膜腔積液表現(xiàn)（大量心包、腹腔、盆腔）⒋全身多處淋巴結(jié)腫大（頸部、腋窩、鎖骨上、縱膈、腹膜后、腸系膜間隙、腹股溝及盆腔）⒌皮膚活檢符合黑棘皮病診斷

10、,目前診斷,⒈黑棘皮病⒉未分化結(jié)締組織?、诚轮涓C組織炎,思考,,黑棘皮病與結(jié)締組織病之間有無(wú)關(guān)聯(lián)?,簡(jiǎn)介,黑棘皮病(acanthosis nigricans，AN)最早由 Pollitzer和Jaurorky在1890年首先報(bào)道并命名以皮膚色素沉著、角化過(guò)度、天鵝絨樣增生為特征的皮膚角化性疾病，好發(fā)于皮膚皺褶部位，以腋窩、 頸后、肘窩、腘窩、腹股溝及陰唇多見(jiàn)AN 是一種可能預(yù)示胰島素抵抗、糖尿病、內(nèi)臟惡性腫瘤、多囊卵巢綜合

11、征、代謝綜合征等的皮膚標(biāo)志,流行病學(xué),青少年人群患病率約為0.0007最常見(jiàn)于印第安人，其次是非裔美國(guó)人、西班牙人,發(fā)病機(jī)制,臨床特征,AN的皮膚特點(diǎn)主要表現(xiàn)為皮膚顏色加深、天鵝絨樣或乳頭樣增厚，對(duì)稱(chēng)分布初期皮膚顏色加深，表面干燥粗糙，進(jìn)而增厚，表面有許多細(xì)小乳頭狀隆起似天鵝絨樣，進(jìn)展期可見(jiàn)疣狀結(jié)節(jié)或贅生物可無(wú)癥狀，偶伴瘙癢,臨床特征,皮膚受累以頸部最常見(jiàn)（99%），其次是腋窩（73%）其它常見(jiàn)部位：面部、會(huì)陰、肘和膝關(guān)節(jié)伸

12、面、手指及足跖背面、眼瞼及嘴唇,頸部,四肢關(guān)節(jié),會(huì)陰,嘴唇,臨床分類(lèi),1994年，Robert Schwartz將其分為8型 ①良性型 ②肥胖相關(guān)型（假性） ③綜合征型（A型綜合征如HAIR－AN綜合征或B型如胰 島素抵抗、自身免疫性疾?。?④惡性型（腫瘤） ⑤肢端型 ⑥單側(cè)型 ⑦藥物誘發(fā)型 ⑧混合型

13、 Hernandez－Perez E.Int J Dermatol,1994,23(9)605－606,良性型,指無(wú)任何原因和誘因可查，常起病于兒童期有遺傳傾向青春期會(huì)加重，青春期后會(huì)逐漸改善或緩解,,藥物型,指服用或注射某些藥物之后出現(xiàn)皮損，如煙酸、腎上腺皮質(zhì)激素、胰島素、口服避孕藥等這類(lèi)藥物主要引起高胰島素血癥,,假性型,又稱(chēng)肥胖相關(guān)型肥胖是引起假性型的主要元兇病變與體重相關(guān)，減肥后癥狀可緩解,惡性型,約

14、占20%，好發(fā)中老年人，多由惡性腫瘤誘發(fā)內(nèi)臟腫瘤多為腺癌，胃腸道（胃癌占60%）肺和乳腺的惡性腫瘤皮損往往較嚴(yán)重，可累及粘膜，可出現(xiàn)在口腔、鼻腔、喉粘膜、食管、乳頭乳暈等特殊部位,綜合征型,主要包括2型：A型和B型 A型綜合征發(fā)生于有男性化體征或生長(zhǎng)過(guò)速的年輕婦女,也稱(chēng)為HAIR-AN綜合征（高雄激素血癥、胰島素抵抗和AN），某些病人有多毛和多囊卵巢，也可有肢端肥大、陰蒂肥大和肌肉痙攣,綜合征型,B型綜合征發(fā)生于患有自身免

15、疫疾病(包括循環(huán)抗胰島素受體抗體)的老年婦女,可伴有系統(tǒng)性紅斑狼瘡硬皮病、干燥綜合征、混合性結(jié)締組織病、白癜風(fēng)或橋本氏甲狀腺炎。但多數(shù)患者僅有自身免疫的實(shí)驗(yàn)室異常，如白細(xì)胞減少、高滴度抗DNA抗體,自身免疫性疾病與AN之間關(guān)聯(lián),伴發(fā)自身免疫性疾病AN患者常常出現(xiàn)B型胰島素抵抗B型胰島素抵抗主要由胰島素受體抗體所致 -自身免疫紊亂導(dǎo)致胰島素受體抗體的產(chǎn)生而抑制胰島素與其受體結(jié)合，使胰島素清除障礙，造成胰島素抵抗和高胰島素血癥,,

16、對(duì)26例SLE和12例UCTD患者進(jìn)行胰島素受體抗體檢測(cè)其中陽(yáng)性率為2.6%。對(duì)其4年隨訪發(fā)現(xiàn)有4例患者出現(xiàn)明顯高血糖，1例患者出現(xiàn)AN,,,,,關(guān)聯(lián),,,B型胰島素抵抗,,AN,,,結(jié)締組織病,自身免疫,胰島素受體抗體,自身抗體,梳理,臨床表現(xiàn) 病理活檢,,黑棘皮病 （綜合征型）,自身抗體陽(yáng)性,免疫球蛋白升高、補(bǔ)體下降,多漿膜腔積液,,未分化結(jié)締 組織病,,激素治療有效,B型胰島素抵抗？,胰島素受體抗體檢測(cè),放射受體分析（RR

17、A）：將待測(cè)血清與細(xì)胞或胎盤(pán)膜組分于22℃共育，充分洗凈后加入125Ⅰ標(biāo)記的胰島素，測(cè)定血清抑制胰島素與細(xì)胞的結(jié)合能力，結(jié)果以抑制50%結(jié)合的血清最高稀釋度為其效價(jià)免疫沉淀試驗(yàn)：此法是將可溶性受體抗原與125Ⅰ標(biāo)記的胰島素反應(yīng)生成復(fù)合物，加入待測(cè)血清，若有IRA存在，則與此復(fù)合物結(jié)合，再加入羊抗人IgG，使受體與125Ⅰ-胰島素-IRA復(fù)合物沉淀，測(cè)定沉淀中的放射性，即可判定IRA的存在。此法較RRA法敏感10倍,治療,病因治療

18、 肥胖者進(jìn)行減肥 糖尿病患者服用降糖藥 合并腫瘤者祛除腫瘤 合并自身免疫病患者服用激素或免疫抑制劑局部治療 維甲酸、賽庚啶,患者治療情況,甲強(qiáng)龍 40mg bid ivgtt *14d 抗炎優(yōu)他能 2g q12h ivgttt * 12d抗感染思密達(dá)止瀉、媽咪愛(ài)調(diào)節(jié)腸道菌群補(bǔ)鈣、護(hù)胃,出院情況,雙足背皮膚色素沉著較前有所變淡血紅蛋白、白蛋白、補(bǔ)體均較前明顯上升心包積液量較前減少出