多重耐用菌感染控制

1、,轉(zhuǎn)變觀念、改變行為科學(xué)預(yù)防和控制多重耐藥菌感染 北京大學(xué)人民醫(yī)院 李銀雪,醫(yī)院面臨新的挑戰(zhàn),耐藥菌感染多重耐藥菌：主要是對(duì)臨床使用的三類或三類 以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌泛耐藥菌：對(duì)除了1---2類抗菌藥物之外的所

2、有 其他抗菌藥物種類獲得性不敏感全耐藥菌：對(duì)所有抗菌藥物種類均獲得不敏感耐藥菌感染是全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的臨床難題,多重耐藥菌的特點(diǎn),特點(diǎn)：細(xì)菌的多重耐藥不是天然固有耐藥，而是后天獲得性耐藥多重耐藥菌的出現(xiàn)主要是過度使用抗菌藥物的結(jié)果多重耐藥菌感染患者往往病情復(fù)雜、治愈困難、需要用較高級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療，易形成定值菌,讓我們頭痛的耐藥菌,多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR--AB）產(chǎn)

3、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌（ESBLs）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌（ESBLs）多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐碳青霉烯類的腸桿菌科菌（CRE）多重耐藥菌已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的 重要病原菌,產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌,主要對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、磺胺類、喹諾酮類等耐藥，呈多重耐藥主要菌：耐藥的大腸埃希、

4、肺炎克雷伯、志賀菌屬等流行特點(diǎn)：革蘭氏陰性桿菌其特點(diǎn)有鞭毛、有動(dòng)力，需氧厭氧均能生長(zhǎng)在自然環(huán)境中廣泛分布，大多數(shù)寄生在人和動(dòng)物腸道中傳播性強(qiáng)，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌可以發(fā)生克隆傳播，極易引起院內(nèi)感染的爆發(fā)流行以腸道感染為主、傷口感染、血流感染等,多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR--AB）,指對(duì)5類、至少3類抗菌藥物耐藥（抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類及含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的符合制劑）流行特點(diǎn)：是我國(guó)院內(nèi)感

5、染的主要致病菌之一不僅是院內(nèi)也是社區(qū)活動(dòng)性肺炎的重要致病菌主要引起肺部、血流、腹腔、泌尿系等感染鮑曼不動(dòng)桿菌有在體外長(zhǎng)期存活的能力，易造成克隆傳播特性屬革蘭陰性球桿菌，有莢膜、有菌毛，具有極強(qiáng)的粘附力,多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）,指對(duì)5類藥中、至少3類抗菌藥物耐藥（頭孢菌素 類、碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類及含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的符合制劑）流行特點(diǎn)：廣泛存在于周圍環(huán)境及正常人皮膚、呼吸道、消化道等，是

6、醫(yī)院感染常見的條件致病菌之一適宜在潮濕的環(huán)境中生長(zhǎng)，氧氣濕化瓶、水龍頭牙科治療臺(tái)水系統(tǒng)等，是院內(nèi)感染爆發(fā)的主要原因耐藥銅綠假單胞菌的檢出率僅次于大腸埃希以肺部感染、傷口感染為主,耐藥菌的抵抗力,耐藥菌抵抗力強(qiáng)產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌對(duì)熱的抵抗力很強(qiáng)， 60℃加熱15分鐘仍有部分細(xì)菌存活。在自然界的水中可存活數(shù)周至數(shù)月鮑曼不動(dòng)桿菌在干燥環(huán)境中可生存9天，但高濃度不動(dòng)桿菌至少在干燥環(huán)境中可存活16周，有較強(qiáng)抵抗力銅綠假單胞菌在干

7、燥環(huán)境中僅存活1天，但在潮濕環(huán)境中可以長(zhǎng)期生存耐藥菌菌對(duì)濕熱、紫外線、化學(xué)消毒劑常規(guī)消毒劑只能抑制其生長(zhǎng),很難將其殺滅因此必須用有效消毒劑分時(shí)段進(jìn)行消毒,CRE耐碳青霉烯類的腸桿菌科菌,指對(duì)多利培南、美羅培南或亞胺培南等碳青霉烯類藥物不敏感，且對(duì)頭孢曲松、頭孢噻腭等第三代頭孢菌類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌流行特點(diǎn)：近幾年呈上升趨勢(shì)從單一菌株擴(kuò)散至其他不同種屬?gòu)膯我涣餍袇^(qū)域擴(kuò)散至多區(qū)域最常見的是產(chǎn)KPC酶，已有全耐藥產(chǎn)KPC酶菌株

8、的報(bào)道，并有全球播散的趨勢(shì)主要感染部位，泌尿系、傷口、肺部等病死率高,CRE耐碳青霉烯類的腸桿菌科菌,CRE引起的感染近年在世界范圍內(nèi)快速上升全球范圍內(nèi)報(bào)道導(dǎo)致高死亡率的感染原因之一CRE的臨床分布特點(diǎn)某醫(yī)院對(duì)85株CRE來源標(biāo)本分布痰液 31株 36.41%尿液 22株 25.88%血液 20株 23.58%分泌物

9、 10株 11.76%其他 2株 2.36%,CRE耐碳青霉烯類的腸桿菌科菌,CRE菌種分布肺炎克雷伯菌 44株 51.76%大腸埃希菌 28株 32.93%陰溝腸桿菌 7株 8.24%產(chǎn)氣腸桿菌 2株 2035%其他

10、 4株,CRE耐碳青霉烯類的腸桿菌科菌,CRE耐藥狀況亞胺培南 85株 100.00%阿莫西林 85株 100.00%頭孢曲松 85株 100.00%頭孢噻腭 85株 100.00% 頭孢唑林 84株 98.82% 頭孢呋辛

11、 84株 98.82% 氨曲南 83株 97.65% 左氧氟沙星 59株 69.61% 其他,CRE耐碳青霉烯類的腸桿菌科菌,高危因素分析高風(fēng)險(xiǎn)科室有神經(jīng)外科、血液科、重癥監(jiān)護(hù)、骨創(chuàng)傷科、燒傷整形科等病情重、住院時(shí)間長(zhǎng)使用呼吸機(jī)、安置尿管、深靜脈置管等抗菌素是否合理應(yīng)用高齡、男性多于女性夏季檢出數(shù)多于其他季

12、節(jié)等,CRE耐碳青霉烯類的腸桿菌科菌,有效的（CRE）防控策略加強(qiáng)監(jiān)測(cè)減少侵入的器械的使用建立預(yù)警機(jī)制加強(qiáng)抗菌素合理使用的管理主動(dòng)篩查手衛(wèi)生環(huán)境的清潔消毒等,定植菌,特點(diǎn)：培養(yǎng)陽性，但沒有臨床癥狀和體癥、白細(xì)胞和中性分類也正常屬于------定植定植多于感染，應(yīng)值得關(guān)注有研究表明：在健康人群中其定植率>30%，而在住院患者中其定植率可達(dá)65% 多重耐藥的定殖菌，可以不必進(jìn)行抗菌治療（因會(huì)出現(xiàn)嗜麥芽假單孢菌，

13、治療更困難）但必須隔離病人，做好消毒清潔工作，以避免多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播,耐藥菌是條件致病菌,免疫機(jī)能低下年老體弱身體創(chuàng)傷多大量、廣泛應(yīng)用抗菌素應(yīng)用免疫抑制劑上呼吸機(jī)、置管監(jiān)護(hù)室環(huán)境等,耐藥菌的耐藥機(jī)制,1.產(chǎn)酶（1）產(chǎn)生水解酶：造成抗菌藥物失去活性（2）產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶 造成：藥物主動(dòng)外排 外膜蛋白通透性下降2.酶與藥物牢固結(jié)合如出現(xiàn)2種以上共同

14、起作用，耐藥性更強(qiáng),全球關(guān)注耐藥菌,美國(guó)指南：預(yù)防與控制耐藥菌行政支持教育與培訓(xùn)抗菌藥物合理應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、及早發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染隔離，如特別對(duì)（MRSA，VRE）已知或疑似感染者或定植者進(jìn)行隔離手衛(wèi)生環(huán)境清潔、消毒管理消除定植菌,我國(guó)衛(wèi)生部指南---宏觀管理,加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 重視多重耐藥菌醫(yī)院感染防控 加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理 加大人員培訓(xùn)力度強(qiáng)化預(yù)防與控制措施 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)

15、人員手衛(wèi)生 遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 嚴(yán)格實(shí)施隔離措施 加強(qiáng)清潔和消毒工作合理使用抗菌藥物建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè),我國(guó)衛(wèi)生部指南---微觀控制,2011年提出感染控制工作重點(diǎn)-遏制多重耐藥菌：手衛(wèi)生無菌操作環(huán)境微生物檢測(cè)、消毒、通風(fēng)加強(qiáng)病原學(xué)檢測(cè)和抗生素管理對(duì)ICU定植菌病人觀察隔離、保護(hù)性隔離控制薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)督、檢查、反饋對(duì)相關(guān)工作人員的培訓(xùn)等,我院建立了對(duì)耐藥菌監(jiān)測(cè)系統(tǒng),耐藥