多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制簡

1、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制,,什么是多重耐藥菌？,多重耐藥菌（MDRO）：主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。,泛耐藥菌（PDR） 是指對除多粘菌素外的所有臨床上可獲得抗菌藥物均耐藥。比如泛耐藥不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、炭青霉烯 、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類均等耐藥。,衛(wèi)生部要求加強監(jiān)測的多重耐藥菌株,1) MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2) VRE（耐萬古腸球菌）3) ESBLs（產(chǎn)超

2、廣譜β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細菌）(如：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等)4)耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌（CR-AB））（碳青霉烯類藥物：亞胺培南、美羅培南等)5)多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和腸桿菌科細菌。,,多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；,我國細菌耐藥形勢異常嚴峻,,我國細菌耐藥形勢異常嚴峻

3、,醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍；每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬。,,耐藥菌增加的原因,耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選,,耐藥菌增加的原因,耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社

4、區(qū)進行傳播,,預防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（2011.1.17）重點要點,一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強重點環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓力度,,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（2011.1.17）重點要點,二、強化預防與控制措施（一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生（二）嚴格

5、實施隔離措施（三）遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強清潔和消毒工作,,,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（2011.1.17）重點要點,三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力,,超級細菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，我們需要改變什么呢？,接觸傳播的隔離手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔

6、離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。。。更明智地合理使用抗菌,,,,,呼吸道定植,,肺部感染,血源性感染,,尿路感染,,傷口的定植和感染,,皮膚的定植,,感染部位,,多耐藥菌感染防控 要點,耐藥菌傳播途徑,手,接觸傳播：最主要的傳播途徑,直接、間接、物體表面空氣傳播 (研究較少)飛沫傳播 (傳播距離1m)蟲媒傳播？通過交通工具包括旅游遠距離傳播綜合途徑,,嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手

7、衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313－2009）：,洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最經(jīng)濟、最有效地方法。醫(yī)務人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。,,控制醫(yī)院感染最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟的方法,洗 手,手消液擦手的優(yōu)點,比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛

8、巾,感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!,科室建筑布局標準,配備足夠的手衛(wèi)生設施。醫(yī)療區(qū)域包括單人房間，必須設置洗手池。醫(yī)院感染重點科室和重點部位必須采用非手接觸式水龍頭開關(guān)，并配備擦手紙。每張病床旁須放置手消毒裝置（洗手液和快速手消毒劑）1套。,手衛(wèi)生設施：重癥監(jiān)護病房等重點部門應配備非手動式洗手設備醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率 100%手衛(wèi)生依從性： 100%手衛(wèi)生方法正確率： 100%,需要執(zhí)行

9、手衛(wèi)生的指征,WHO推薦的手衛(wèi)生5個關(guān)鍵時刻 “二前三后” 接觸患者前 清潔或無菌操作前 接觸患者體液后 接觸患者后 接觸患者物品后,,接觸隔離,,接觸隔離的要求,隔離：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，

10、應保護性隔離未感染者。,接觸隔離的要求,個人防護用品：手套、隔離衣、口罩手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表面……,何時開始隔離？何時解除隔離？,發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植患者后，要盡快反饋相關(guān)臨床科室，指導采取有效治療和感染控制措施。,何時開始隔離？何時解除隔離？,患者隔離期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)2-3次（每次間

11、隔應大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。,何時開始隔離？何時解除隔離？,隔離標志：黃色為空氣傳播的隔離；粉色為飛沫傳播的隔離；藍色為接觸傳播的隔離。,監(jiān)測程序,臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似、定植或感染患者 采集相應感染部位標本并立即送檢 住院醫(yī)師填寫多重耐藥病人登記表， 下接觸隔離醫(yī)囑 通知護士長（護士 ） 病人一覽表及床頭卡上有隔離標識 執(zhí)行標準預防及實施相

12、應消毒隔離措施 責任護士填寫該病人多重耐藥登記表。醫(yī)生根據(jù)藥敏實驗結(jié)果選用抗菌藥物，必要時請相關(guān)科室會診 若需到其他科室診療，工作人員陪同，并告知有關(guān)科室采取相應隔離預防措施。,發(fā)生耐藥后醫(yī)務人員防護措施,醫(yī)務人員 接觸患者前、后嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生或手消毒 感染患者的診療器械保持清潔，使用后及時消毒 穿戴必要的防護用品，使用后棄置于雙層醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)，并貼有警示標識；護目鏡清

13、洗、消毒 移置隔離病室，同種病原體感染可收治一室；,,患者一覽表中有標示 實施分組 診療護理 實施床旁換藥 使用后器械置于雙層包裝袋內(nèi)，并貼有警示標識，放入密閉容器內(nèi) 由消毒供應中心統(tǒng)一回收處理；患者周圍環(huán)境、物品保持清潔、及時消毒 限制患者的活動范圍 臨床癥狀減輕或消失，應及時送檢相應標本連續(xù)二—三次陰性 解除隔離 終末消毒

14、病室及患者使用的器具物品,洗必泰洗浴,,洗必泰全身擦浴,顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低導管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的發(fā)生率減少抗生素的使用,盡量使用鎖骨下靜脈,最大無菌屏障,覆蓋透氣透明無菌貼膜,,填寫更換時間、操作人姓名,保持三通鎖閉的清潔,污染,清潔,,,VAP預防措施的證據(jù),據(jù)統(tǒng)計：仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率：仰臥23％半臥 5％,40,預防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，

15、將頭部的床搖高形成30～45度,抗菌藥物 管理,,加強抗菌藥物的合理應用，以減少多重耐藥菌的誘導產(chǎn)生,嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案；根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物。接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物標本送檢率不低于80％。 嚴格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預防性應用的相關(guān)規(guī)定。

16、,,加強抗菌藥物的合理應用，以減少多重耐藥菌的誘導產(chǎn)生,住院患者手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物； I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。,,降階梯治療是基于以下的原理，即對于危重病患者最好的治療方案是

17、應用廣譜抗生素全面覆蓋所有發(fā)現(xiàn)的致病菌。因此，一旦懷疑存在感染，就應當盡快使用對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌有效的廣譜抗生素。這樣做的目的在于避免不充分抗生素治療所導致的高病死率。,短時間內(nèi)（即24至72小時）一旦獲得最初的培養(yǎng)結(jié)果及細菌敏感性，就可能對治療方案進行降階梯（選用窄譜抗生素），必要時甚至可以停用抗生素。同時，也可以避免不充分的抗生素治療所帶來的經(jīng)濟負擔，抗生素療程不必要的延長，引起抗生素耐藥性的選擇性壓力，以及罹患率及病死率的增

18、加。,耐藥菌株抗生素選擇,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 首選萬古霉素敏感性較高的抗生素：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素等（本院）耐藥率較高的抗生素：青霉素、苯唑青霉素、阿奇霉素、克林霉素等（本院）,治療萬古霉素耐藥性腸球菌的有效藥物,,,,可選用利奈唑胺。,治療產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌,(如：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等)：可選用加酶抑制劑：哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等碳青霉烯類：亞胺培

19、南、美羅培南等（本院）耐藥率較高的抗生素：頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、氨芐西林、頭孢曲松等（本院）,碳青霉烯類藥物在中重度感染治療中的優(yōu)勢,研究表明,在治療高度懷疑為ESBL+G-細菌感染時,用碳青霉烯類作為初始治療最有保證,,亞胺培南、美羅培南：,亞胺培南：對其他藥物耐藥的革蘭氏陰性桿菌效果較好，對革蘭氏陽性菌治療效果優(yōu)于美羅培南美羅培南：對腸桿菌、銅綠假單胞菌治療效果優(yōu)于亞胺培南,其他鬧藥菌的選擇：,氨曲南：對革蘭氏陽性菌天然