多重耐藥菌感染預(yù)防與控制

1、泰安市第一人民醫(yī)院急診科 張楠楠 2017.11,多重耐藥菌感染預(yù)防與控制,主要內(nèi)容,基本概念耐藥機(jī)制及狀況預(yù)防與控制,,2,基本概念,多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO）主要是指對(duì)臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物（每類中至少有1種）的獲得性（而非天然的）不敏感（中介或耐藥）的細(xì)菌。,3,基本概念,泛耐藥菌（extremely-dru

2、g resistance OrganismXDRO）對(duì)除了1~2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物（每類中至少有1種）不敏感。也就是只對(duì)1~2類抗菌藥物敏感；目前所做的所有的體外藥敏試驗(yàn)均耐藥；如：抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類以及氨基糖苷類對(duì)以上抗生素均耐藥 但不包括多黏菌素B、多黏菌素E、替加環(huán)素對(duì)5類及5類以上抗生素耐藥

3、；對(duì)除了多黏菌素外的所有抗生素均耐藥的。,4,基本概念,Superbugs（超級(jí)細(xì)菌）：是指對(duì)其有效治療藥物幾乎全部耐藥的細(xì)菌?！俺?jí)細(xì)菌”不是現(xiàn)在才有！“超級(jí)細(xì)菌”并不是一種新的細(xì)菌！“超級(jí)細(xì)菌”也不是一種特別的細(xì)菌！ 是多重耐藥菌的一種?。?！,,5,主要內(nèi)容,基本概念耐藥機(jī)制及狀況預(yù)防與控制,6,耐藥：,天然耐藥:由細(xì)菌染色體基因決定、代代相傳，較為穩(wěn)定，如鏈球菌對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物、腸道革蘭陰性菌對(duì)青

4、霉素天然耐藥；獲得耐藥:由于細(xì)菌與抗菌藥物接觸后，主要由質(zhì)粒介導(dǎo)，通過改變自身的代謝途徑，使其不被抗菌藥物殺滅，如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥性。細(xì)菌的獲得性耐藥性可因不再接觸抗菌藥物而消失也可由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移給染色體而成天然耐藥,,7,我國(guó)多重耐藥菌形勢(shì),多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；醫(yī)療費(fèi)用急劇上

5、升，耐藥菌感染住院病人的治療費(fèi)用較敏感者高3倍以上，住院總費(fèi)用則高3.75倍；每年由于耐藥菌感染損失？？？？元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬。,,8,出現(xiàn)如此現(xiàn)狀原因何在？,抗菌藥物的濫用：醫(yī)院里抗菌藥物的使用占總量的30-50％，基層醫(yī)院可能高達(dá)50％。市場(chǎng)銷售就可能存在惡性競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致抗菌藥物不合理使用的情況出現(xiàn)；醫(yī)生在醫(yī)療過程中存在著誤用或者濫用的情況；患者和患者家屬習(xí)慣性服用抗生素治??；我們國(guó)家藥品規(guī)定方面的問題；抗菌藥物在畜

6、牧業(yè)的大量使用。,9,10,11,12,病原學(xué)診斷---學(xué)科發(fā)展的“瓶頸”,認(rèn)識(shí)不足:滿足于經(jīng)驗(yàn)治療病因模糊診斷“慢性肺炎”臨床與微生物脫節(jié)：臨床醫(yī)師不相信實(shí)驗(yàn)室報(bào)告微生物室不關(guān)心病人病情，只滿足細(xì)菌報(bào)告,13,病原學(xué)送檢問題,抗感染治療后或無效后送檢：目前我國(guó)大約有＞70%患者在最初培養(yǎng)時(shí)已開始（美國(guó)大約30～40%）標(biāo)本采集：最佳時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)化的流程、量等血：抗菌藥物使用前、寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時(shí)痰：自然咳痰、吸痰、灌洗液

7、尿：晨尿、中段、留取前會(huì)陰部的清潔及時(shí)送檢：立即送檢（1h～2h）不應(yīng)放入冰箱或冷凍,14,多重耐藥菌的感染擴(kuò)散的環(huán)節(jié),感染源：病人與攜帶者 (健康醫(yī)務(wù)人員、病人、來訪者) 污染的環(huán)境中的MDR可成為第二傳染源感染途徑：內(nèi)源性外源性：損傷的皮膚和粘膜 攝入或吸入染菌塵埃 通過醫(yī)務(wù)人員的手、衣物、敷料等物品易感人群：侵入性操作:靜脈穿刺、各種插管、導(dǎo)管留置、手術(shù)等有創(chuàng)口的外科病人(包括燒傷

8、)新生兒/老年人抗菌藥物治療者免疫缺陷者放療、化療及激素…..,15,30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）,多重耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的原因？,16,多重耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的原因？,耐藥菌在病人中傳播:ICU 、RICU耐藥因子在細(xì)菌內(nèi)轉(zhuǎn)移醫(yī)護(hù)人員的手、工作衣MRSA檢出率為71.8%和6.7%，定植率約16.5%，在接觸病人時(shí)

9、傳播，占醫(yī)源性感染的30%空氣及氣溶膠傳播,17,微生物環(huán)境 在感染傳播過程中起到重要作用,調(diào)查顯示： 與感染VRE的病人接觸，或接觸病人的環(huán)境，70%的醫(yī)療工作者手或手套都帶有VRE病菌。,在美國(guó)，接近3/4的病人房間都帶有MRSA和VRE，這些細(xì)菌分布在柜子、柜臺(tái)面、床欄、桌子及其它的物體表面,18,感染多重耐藥細(xì)菌的危害,治療極為困難明顯增加死亡率：MRSA感染后死亡率增加約33%；VRE引起的菌

10、血癥死亡率約20%-100%延長(zhǎng)住院時(shí)間明顯增加醫(yī)療費(fèi)用： 美國(guó)統(tǒng)計(jì)：假如一位患者醫(yī)療費(fèi)用約1000美圓，感染MRSA后花費(fèi)約25000美圓。研發(fā)一種抗菌藥物約需10億美元，10年時(shí)間。,19,主要內(nèi)容,基本概念耐藥機(jī)制及狀況預(yù)防與控制,20,預(yù)防和控制多重耐藥菌，我們?cè)撊绾巫觯?21,納入管理的主要耐藥菌,革蘭陽性球菌甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE） 耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VR

11、SA）革蘭陰性桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌？？耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]、 或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌凡在注明“耐藥菌”字樣的均納入管理,22,重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）:重癥、侵襲性操作、大量抗菌素使用、臥床等呼吸

12、內(nèi)科病房：COPD、呼吸機(jī)燒傷病房：“體無完膚”——失去屏障老年病房：高齡、眾多基礎(chǔ)病神經(jīng)科病房：昏迷、臥床、呼吸機(jī)血液病房：免疫力極低、激素創(chuàng)傷外科病房：多發(fā)傷口污染、血循環(huán)差外科病房：長(zhǎng)期侵襲性操作等……,納入管理的重點(diǎn)部門,23,納入管理的人群,長(zhǎng)期收治在ICU或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病,患者,,24,納入管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié),醫(yī)院感染防控技術(shù)意識(shí)各種操作的必要

13、性操作的無菌技術(shù)手衛(wèi)生的依從性環(huán)境的清潔職業(yè)防護(hù)……,25,二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 嚴(yán)格實(shí)施隔離措施 遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程加強(qiáng)清潔和消毒工作 加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者 診療環(huán)境的清潔、消毒工作,《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號(hào),26,嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》,提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施 充足的洗手設(shè)

14、施：流動(dòng)水、合格的皂液、干手設(shè)施充足的速干手消毒劑提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性加強(qiáng)培訓(xùn)加大督查力度掌握手衛(wèi)生指征直接接觸患者前后進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前接觸患者使用的物品后或處理其分泌物、排泄物后 必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手,27,盡量選擇單間隔離同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與以下患者安置在同一房間留置各種管道（氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管）有開放傷

15、口或者免疫功能低下沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識(shí)多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施,隔離期間需要定期檢測(cè)耐藥菌情況,嚴(yán)格實(shí)施隔離措施----患者隔離,28,實(shí)施床旁隔離,應(yīng)先對(duì)其他患者實(shí)施診療護(hù)理操作，確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行,在病歷夾上貼特殊隔離標(biāo)記,29,嚴(yán)格實(shí)施隔離措施----物品隔離,醫(yī)療器械、器具及物品聽診器、血壓計(jì)、

16、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用，在每次使用后擦拭消毒處理,30,對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行戴手套：接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物必要時(shí)戴口罩、防護(hù)鏡、穿隔離衣（包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、工勤人員、家屬）完成診療護(hù)理操作后，要及時(shí)脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生,嚴(yán)格

17、實(shí)施隔離措施----醫(yī)務(wù)人員隔離,31,嚴(yán)格實(shí)施隔離措施----其他,患者解除隔離、轉(zhuǎn)床或出院后對(duì)環(huán)境、設(shè)備儀器等物體表面終末消毒污物直接送污物室，不得暫存治療室或其它場(chǎng)所重視會(huì)診及進(jìn)行床邊檢查項(xiàng)目時(shí)的交叉感染，以防科室間耐藥菌傳播檢出耐藥菌部位連續(xù)三次培養(yǎng)無耐藥菌出現(xiàn)時(shí)，解除耐藥菌隔離措施同一病區(qū)不同病人短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例相同耐藥菌時(shí)，在加強(qiáng)消毒隔離同時(shí)立即上報(bào),必要時(shí)采樣,32,積極推行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,當(dāng)執(zhí)行有飛濺物產(chǎn)生的操

18、作時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用口罩、護(hù)目鏡等如傷口沖洗口腔吸痰插管護(hù)理氣管切開病人和有分泌物噴濺的病人時(shí),33,遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，特別是在進(jìn)行各種侵襲性操作：實(shí)施中心靜脈置管氣管切開氣管插管留置尿管放置引流管等操作時(shí)….,34,有效預(yù)防常見醫(yī)院感染,泌尿道感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)的血流感染手術(shù)部位感染,35,加強(qiáng)環(huán)境的清潔消毒工作,加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清

19、潔、消毒工作對(duì)醫(yī)務(wù)人員和病人手頻繁接觸的物體表面，每天必須仔細(xì)擦拭、消毒；出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔、消毒頻次被患者血液、體液污染之處應(yīng)立即消毒環(huán)境污染的原因通常是未能執(zhí)行器械的清潔消毒,36,加強(qiáng)環(huán)境的清潔消毒工作,對(duì)醫(yī)務(wù)人員和病人頻繁接觸的物體表面生命監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)電話機(jī)、病人床欄桿和床頭桌……..采用適宜的消毒劑，每天必須仔細(xì)擦拭、

20、消毒,37,避免不必要的使用抗菌藥物,在明確指征下選用適宜的抗菌藥物避免不必要使用抗菌藥物避免無依據(jù)的預(yù)防使用抗菌藥物執(zhí)行有效的感染控制措施最大限度發(fā)揮抗菌藥物的治療和預(yù)防作用使用有效的藥物覆蓋耐藥菌株選擇附加損害低的藥物適當(dāng)?shù)慕o藥途經(jīng) 劑量 療程 達(dá)到殺滅病原體 控制感染的目的,38,是耐藥菌控制項(xiàng)目重要組成部分：監(jiān)測(cè)到新的病原菌預(yù)測(cè)變化或流行趨勢(shì)掌握耐藥菌株在特定人群的分布、發(fā)展和傳播給其他人群

21、的信息評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果監(jiān)測(cè)方法：常規(guī)監(jiān)測(cè)：臨床采用的標(biāo)本送檢檢測(cè)主動(dòng)監(jiān)測(cè)：無癥狀細(xì)菌定制者,遏制細(xì)菌耐藥性蔓延??！,39,----對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。,建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取