太和醫(yī)院創(chuàng)建二級醫(yī)院

1、二級綜合醫(yī)院評審法規(guī)和標準,潁上迪溝太和醫(yī)院,主要章節(jié)和內(nèi)容,第一章：醫(yī)院功能任務(wù) 強調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。第二章：醫(yī)院服務(wù) 圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計。,第三章：患者安全 提出十大患者安全目標，確保患者醫(yī)療安全。第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

2、 以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。,第五章：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進。 理順護理管理體系，明確護理重點工作任務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理。第六章：醫(yī)院管理 多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。第七章：共6節(jié)28條監(jiān)測指標 用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與

3、評審后的追蹤評價。,標準的解讀和體會,總體感覺： 2012新標準是跳起來摘蘋果 項目條款分三個層次C,B,A 核心條款明確 評判方式改變（以前是1000分制） 評審結(jié)論改變,新標準特點之一：門檻設(shè)定：進入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準為二級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。,特點之二：不再進行量化評分設(shè)置356項考評指標；其中3

4、3項必須基本達到的核心指標；考評結(jié)果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級的達標率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；不再扣分，全有全無。,特點之三：評審表述方式評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。,第1--6章

5、節(jié)的條款分布名稱,名稱 節(jié) 條 款 核心條款 ★ 第一章醫(yī)院功能任務(wù) 62729 3第二章醫(yī)院服務(wù) 8 3748 3第三章患者安全 102526 6第四章醫(yī)療質(zhì)量管理

6、 23 141 322 13第五章護理管理 5 31 53 1第六章醫(yī)院管理 1160 105 7合計 63 321 583

7、 33,,,,,,,為保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。,關(guān)于核心條款,三十三條核心條款,1、主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?24 小時急診診療服務(wù)。（★）2、編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★） 3、政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計

8、劃，有實施方案，專人負責(zé)。（★）4、對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）5、患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）,三十三條核心條款,6、貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和

9、醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★）7、在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★） 8、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★） 9、醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）,三十三條核心條款,10、嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★） 11、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）12、有激勵措施鼓勵醫(yī)

10、務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★） 13、對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）14、根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★）,三十三條核心條款,15、有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★ ）16、有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。

11、（★） 17、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（★）18、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）19、嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★） 20、病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（★）,三十三條核心條款,21、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★） 22、對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對

12、。（★）23、有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（★） 24、有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★） 25、采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD-10 與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★） 26、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★） 27、由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為

13、患者提供診療服務(wù)。（★）,三十三條核心條款,28、公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★） 29、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。(★)30、水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★） 31、醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（★） 32、消防安全管理。

14、（★） 33、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）,,表2標準條款的性質(zhì)結(jié)果,表3 第一章至第六章評審結(jié)果,,,特點之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強調(diào)了醫(yī)院的公益性2、強調(diào)了醫(yī)院安全；3、強調(diào)服務(wù)意識；重視病人的就診體驗；4、強調(diào)了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結(jié)合。,特點之四：抓住5個體系：質(zhì)量管理體系、安全管理體系、服務(wù)管理體系、績效考核體系、改革與創(chuàng)新體現(xiàn)5種質(zhì)量

15、管理工具：平衡計分法、評管圈、根本原因分析、追蹤檢查、診斷相關(guān)組,特點之五：突出了持續(xù)改進的理念有計劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn),評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理Ｐ即plan，（計劃） Ｄ即do，（實施 ）Ｃ即check，（檢查 ）Ａ即action，（處理） 通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全

16、的持續(xù)改進。,特點之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)單元臨床路徑處方點評與合理用藥不良事件主動上報抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理危急值報告,特點之七：內(nèi)容多，要求高共設(shè)置7章69節(jié)356條標準與監(jiān)測指標。 C級通常為3-12條要求，B級通常為2-3條要求，A級通常為1-2條要求。合計每個項目約6-16條要求整個標準合計約3000條要求。,條款中C,B,A內(nèi)涵,C 是條款中最基本要求，必須要做到的，也是

17、要求最多的。B 大部分是需要職能部門監(jiān)督檢查或自我完善。A 大部分是改進和或更高要求。,八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生,,四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實醫(yī)院感染控制的基本要求,,六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進,九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件,,特點之八：為了進一步明確二級綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準與二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目的相關(guān)內(nèi)容。臨床科室設(shè)置：共25個2、3級專科，其中可選

18、4個：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設(shè)置：5個。,特點之九：必備技術(shù)指標設(shè)置：臨床科室共202項，其中可選項目14項，可選科室的項目30項，必須達到的158項；醫(yī)技科室21項，分布于5個科室，其中影像4，超聲7項。以客觀資料證實能達到的技術(shù)水平。,可選科室與可選項目的解釋：若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內(nèi)已有三級綜合/?？漆t(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，則為“可選”項目，非必備

19、。如“血液內(nèi)科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”。,特點之十：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理,特點之十一：注重軟件管理；3看2問1考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規(guī)。強調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計指標,第三部分：資料準備,一，真實性，準確性二，完整性，

20、全面性三，系統(tǒng)性和歸類四，PDCA原則五，原始性和手工記錄與文檔結(jié)合六，聯(lián)系性：縱向和橫向性,資料！ 內(nèi)容 行動 記憶,寫你要做的！ 做你所寫的！ 記你所做的！,,,,,評審方法,四個維度綜合評審醫(yī)院自我評價現(xiàn)場評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價社會評價,評審方法,1、首先自評 自我評價 A B C D。 必須有依據(jù) 規(guī)章制度 實施方法 實施效果2、傳

21、統(tǒng)檢查方法：現(xiàn)場評審 聽匯報 看材料 一事一查 專家要就自查材料進行研究 制定檢查路徑,3、訪談：指定訪談領(lǐng)導(dǎo) 隨機抽取病區(qū) 隨機抽取病人 隨機選擇科主任 隨機選擇醫(yī)生 隨機選擇護士4、追蹤方法：院外病人：作假不可能 作假沒有用

22、 是國際醫(yī)院評審過程 廣泛使用的方法 是從患者的角度審視醫(yī)院 而不是從醫(yī)院自身角度審視,追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實情況→有無監(jiān)管記錄。,追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實，手術(shù)風(fēng)險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和

23、術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。,追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。,追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區(qū)危急值登記報告本→

24、追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報告科室有無相應(yīng)的記錄→看職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。,評審資料目錄的編制 主要包括二部分： 各科室的基礎(chǔ)資料目錄 創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄 科室的資料目錄主要分二部分： 各職能科室 臨床、醫(yī)技科室,臨床科室主要包括十大項關(guān)鍵性資料,

25、1、科室人員構(gòu)成花名冊2、工作計劃 3、工作總結(jié) 4、人才培養(yǎng)計劃 5、各種制度6、崗位職責(zé)7、技術(shù)水平 8、實施情況 9、制度落實的記錄（所有的原始記錄） 10、科室有關(guān)的護理和院感,文件盒1：依法執(zhí)業(yè)文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理 文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度文件盒4：醫(yī)療安全管理 文件盒5：醫(yī)院感染管理文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準入管理 文件盒7：各種病例討論記錄文件盒8：科室培訓(xùn){

26、含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料} 文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本 文件盒10：科室計劃、總結(jié)、目標管理 文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護理部的醫(yī)療管理通知 文件盒13：院內(nèi)文件文件盒14：臨床教學(xué) 文件盒15：傳染病管理 文件盒16：統(tǒng)計指標,要求： 材料一式兩份：科室一份，醫(yī)院一份，兩者一樣。 所有的記錄要明確，標明時間、地點、參加人員、主要人員的講話。 二個基本標

27、準：科室目錄要求盡量系統(tǒng) 、完整 醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰,評審資料建立和收集,創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴格要求：1、以求真實、準確地反映醫(yī)院工作的全貌 2、內(nèi)容詳細完整，門類齊全 3、為保證資料的規(guī)范化、標準化、嚴把資料質(zhì)量關(guān),一律要求準備原件的五項內(nèi)容：,1、科研成果（論文） 2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表（三方簽字） 3、病歷（死亡、危重、超過30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷）4、院務(wù)會議記錄

28、5、總值班記錄 （所有值班記錄都要查）,上報材料基本管理方法：,1、對各科室移交的材料，需先經(jīng)科室負責(zé)人簽字確認后，再添寫移交收條，雙方簽字，一式兩份，從而保證資料的準確和完整。 2、進行資料分類登記注冊 3、將匯集的全部評審材料挄檔案管理要求進行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求分別進行整理、分類、標示和組卷。,4、對照不同指標材料分別采用不同顏色的檔案盒來區(qū)別和排列 5、盒脊背打印對應(yīng)指標的標題和醫(yī)院院徽標記

29、6、盒內(nèi)有材料目錄，按目錄與內(nèi)容要求逐項存放 總之 ：所有材料上報要三審：科主任檢查簽字、職能部 門檢查簽字、主管領(lǐng)導(dǎo)簽字。使檢查人員查看資料 一目了然，非常清晰。,評審過程中出現(xiàn)的問題,常見的五個記錄和專家不同態(tài)度 1、不及時記錄（時間過長） 2、無內(nèi)容記錄（空洞）3、回顧性記錄（不要總結(jié)是記錄）4、突擊性記錄（應(yīng)對檢查）5、編寫記錄（類似小說）,要做到五個必須：,1、認真反復(fù)學(xué)習(xí)評審標準和評審文件，領(lǐng)會精神

30、要領(lǐng)，準備資料也要有一個：認識—準備 —再認識—再準備的過程。 2、標準是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標準的理解未必準確。 3、對標準的曲解，會導(dǎo)致資料準備的失誤，影響評審結(jié)果。 4、因此必須正確領(lǐng)會標準的要求，對不理解的地方向上級醫(yī)療行政部門請教。 5、要逐句逐條搞清標準的要求，使材料準備的齊全 ，無遺漏 ， 也不張冠李戴 。,應(yīng)對措施：,健全組織、明確職責(zé) 成立二級組織1、醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 2、各?？菩〗M具體職責(zé)