二級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)藥事

1、江西省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)班（藥事組）,余曉耕江西省醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)2015.5.8,一、藥事組追蹤檢查,藥事管理組織,藥品管理,質(zhì)量與安全管理,合理用藥,藥物安全性監(jiān)測(cè),臨床藥學(xué)服務(wù),抗菌藥物管理、基本藥物政策、抗腫瘤藥管理、激素管理、血液及生物制劑,1.藥事管理系統(tǒng)追蹤圖（檢查路徑）,2.藥事管理與藥物治療學(xué)管理組織,藥學(xué)部門,藥品管理含急救藥品，特殊管理藥品，抗菌藥物，高危藥品,醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑,藥品品種選擇,藥品采購,藥品

2、儲(chǔ)存,藥品召回,藥師審核處方,藥師調(diào)配藥品,靜脈藥物集中配制,醫(yī)院制劑配制,藥師核發(fā)藥品,門診發(fā)藥,處方點(diǎn)評(píng)用藥咨詢,執(zhí)行住院醫(yī)囑,臨床藥學(xué)服務(wù),患者教育、臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)藥物安全,▲江西省醫(yī)院評(píng)審（二級(jí)）—藥事管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查路徑,二、評(píng)審評(píng)價(jià)內(nèi)容（43款）1.（1.2.5.1）：按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。2

3、.（3.2.1.1）：按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。3.（3.5.1.1）：嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特管理藥品的使用與管理規(guī)章制度（與4.14.2.4條款從不同的角度來評(píng)價(jià)） 。4.（3.5.1.2）：有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求5.（3.5.2.1）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)（與4.14.3.4條款從不

4、同的角度來評(píng)價(jià)） 。,6.（4.5.2.3）：規(guī)范使用與管理抗菌藥物。7.（4.5.2.4）：規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。8.（4.5.2.5）：遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。9.（4.5.8.1）：執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。10.（4.6.5.1）：按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的

5、制度。11.（4.10.3.1）：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。12.（4.14.1.1）：醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)管理組織,▲江西省醫(yī)院評(píng)審—藥事管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查路徑,1,▲江西省醫(yī)院評(píng)審（二級(jí)）—藥事管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查路徑,13.（ 4.14.1.2）：醫(yī)院藥劑科設(shè)置符合衛(wèi)生部《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求。14.( 4.14.1.3):根據(jù)醫(yī)

6、院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。15. (4.14.2.1):經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。16.（4.14.2.2）：建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。17.（4.14.2.3）： 有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。18.（4.14.2.4）：執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。19.（4.14.2.5）：對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。,▲江西

7、省醫(yī)院評(píng)審—藥事管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查路徑,1,▲江西省醫(yī)院評(píng)審（二級(jí)）—藥事管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查路徑,▲江西省醫(yī)院評(píng)審—藥事管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查路徑,20.（4.14.2.6）：落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。21.（4.14.2.7）：制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定(可選)。22. （4.14.2.8）：根據(jù)臨床需要開展的腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調(diào)配應(yīng)符合規(guī)定（可選。與4.5.2.4條款從不同的角度來評(píng)

8、價(jià)）。23.（4.14.2.9）：有藥品召回管理制度。24. （4.14.2.10）：應(yīng)建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行（可選，縣醫(yī)院必選）。25. （4.14.3.1）：開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。,▲江西省醫(yī)院評(píng)審（二級(jí)）—藥事管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查路徑,▲江西省醫(yī)院評(píng)審—藥事管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查路徑,26. （4.14.3.2）：臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范27.（4.14.3.3）

9、：醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。28. （4.14.3.4）：護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤。29.（4.14.3.5）：已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷中。30. （4.14.3.6）：藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。31.（4.14.4.1）：醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基

10、本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制（與1.2.5.1條款從不同的角度來評(píng)價(jià)） 。,▲江西省醫(yī)院評(píng)審（二級(jí)）—藥事管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查路徑,▲江西省醫(yī)院評(píng)審—藥事管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查路徑,32.（4.14.5.1）：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（★核心指標(biāo)）33.（4.14.5.2）：建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。34.（4.14.5.3）：嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。35.

11、（4.14.5.4）：建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。36.（4.14.5.5）：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度（與4.5.2.3和4.6.5.1條款從不同的角度來評(píng)價(jià)） 。37. （4.14.5.6）：加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。38.（4.14.5.7）：嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理（★核心指標(biāo)）。,▲江西省醫(yī)院評(píng)審（二級(jí)）—藥事管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查路徑,▲江西省醫(yī)院評(píng)

12、審—藥事管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查路徑,39.（4.14.6.1）：實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。40.（4.14.6.2）：有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。41. （4.14.7.1）：開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作（可選，縣醫(yī)院必選）。42. （4.14.8.1）：由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。43. （4

13、.14.8.2）：對(duì)藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。,▲江西省醫(yī)院評(píng)審（二級(jí)）—藥事管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查路徑,三、評(píng)審評(píng)價(jià)依據(jù)1.評(píng)審依據(jù)：《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012 年版）》。2.評(píng)價(jià)依據(jù)：《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及《實(shí)施條例》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部2009年38號(hào)文

14、》、《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部關(guān)于開展臨床藥師培養(yǎng)工作指導(dǎo)意見》及《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師工作管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《實(shí)施國(guó)家基本藥物相關(guān)制度》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》、《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作》及《江西省抗菌藥物分線分級(jí)管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

15、、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥房管理規(guī)范》等,▲江西省醫(yī)院評(píng)審—藥事管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查路徑,▲江西省醫(yī)院評(píng)審（二級(jí)）—藥事管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查路徑,3.評(píng)審評(píng)價(jià)結(jié)果判定（達(dá)成如下共識(shí)）（1）無藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)（GCP），不檢查評(píng)價(jià)，結(jié)果為“E”。 （2）無制劑室，不檢查評(píng)價(jià)，結(jié)果為“E”。（3）無靜脈用藥集中配制中心，不檢查評(píng)價(jià)，為“E”（注：腸外營(yíng)養(yǎng)藥與細(xì)胞毒性藥物必須實(shí)行集中配制，并重點(diǎn)檢查與評(píng)價(jià)配制場(chǎng)所、人員資質(zhì)、操作流程和用藥醫(yī)囑單）。

16、（4）確定判定“C”:每一條都符合（有一條不符合，則判定為“D” ）。（5）確定判定“B”:符合“C”并達(dá)到“B”條款中的每一條（有一條不符合，僅判定為“C” ）。（6）確定判定“A”：持續(xù)改進(jìn)有成效【 質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的科學(xué)性；質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)過程的有效性；改進(jìn)效果的穩(wěn)定性（問題得到解決，且有確切數(shù)據(jù)和事實(shí)證明有效且持續(xù)6個(gè)月以上的穩(wěn)定效果）；三個(gè)組評(píng)價(jià)，反饋無矛盾 】，符合“B”并達(dá)到“A”條款中每一條（有一條不符合，僅判定為“

17、B” ）,四、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查方法,1.評(píng)價(jià)重點(diǎn)：藥事管理組織、抗菌藥物、國(guó)家基藥、高危藥品、特殊管理的藥品、急救及備用藥品、自備藥品、易混淆藥品、冷藏藥品、臨床用藥及安全、突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、召回藥品和醫(yī)院自查報(bào)告的“B” 與“A”條款及核心條款。2.檢查方法：資料查閱（必備制度職責(zé)與操作規(guī)程、管理規(guī)定或辦法、人員資質(zhì)、會(huì)議記錄；驗(yàn)證相關(guān)數(shù)據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)等）→調(diào)查訪談（藥事管理與藥物臨床使用的部門及人員）→實(shí)地訪視（重點(diǎn)，2∕3科室）→

18、個(gè)案追蹤（應(yīng)急預(yù)案、藥品安全、有關(guān)數(shù)據(jù)）→抽查考核（涉藥的管理人員與醫(yī)務(wù)人員，考核藥事與藥物臨床應(yīng)用相關(guān)內(nèi)容）。,（1）查閱資料（原始記錄文檔）：各種相關(guān)記錄（本、筆記、參加人、簽名）、冰箱溫度（記錄、目錄、預(yù)調(diào)配、報(bào)警）、庫房溫濕度記錄、效期藥品記錄、藥品召回及銷毀管理。（2）追蹤+現(xiàn)場(chǎng)：臨床用藥、退回藥品、ADR/AE、麻醉藥品與精神藥品、藥品短缺、高危藥品、急救藥品備用基數(shù)藥品等；藥師/護(hù)士發(fā)藥交代、公示形式及干預(yù)與監(jiān)管

19、結(jié)果（體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)）。（3）員工訪談：是否了解藥事管理有關(guān)制度和職責(zé)并簡(jiǎn)述制度及職責(zé)概要；是否參加過藥事管理相關(guān)培訓(xùn)并簡(jiǎn)述培訓(xùn)內(nèi)容（根據(jù)制度內(nèi)容考察執(zhí)行的一致性和符合性；員工參與度要高）；這個(gè)工作由誰來負(fù)責(zé)并如何做的（可現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行演示；演示人員均為現(xiàn)場(chǎng)指定，看到誰問誰）？（4）現(xiàn)場(chǎng)演示：藥庫安全（消防演練）、藥品召回、藥師審方發(fā)藥、病區(qū)（患者服藥、醫(yī)生開藥、護(hù)士給藥）、突發(fā)事件藥品應(yīng)急供應(yīng)或停電冷藏藥品或藥物不良反應(yīng)∕藥害事件

20、處置。（5）追蹤檢查：追蹤“四、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查方法1.評(píng)價(jià)重點(diǎn)”項(xiàng)目。,3.檢查評(píng)價(jià)要素（1）人：醫(yī)師及藥師資質(zhì)和處方權(quán)及調(diào)劑權(quán)授予、藥管會(huì)成員、主管部門負(fù)責(zé)人、藥劑科各類人員職責(zé)及專業(yè)培訓(xùn)、患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)與安全。（2）機(jī)：藥品貯存設(shè)施設(shè)備（運(yùn)行狀態(tài)、維修保養(yǎng)、安全、校準(zhǔn)、專人負(fù)責(zé)管理、存放位置、使用記錄和冰箱、用藥軟件、生物安全柜、制劑及藥檢設(shè)備）（3）料：各類藥品（效期管理、采購、儲(chǔ)存保管、領(lǐng)發(fā)使用、賬務(wù)管理、記

21、錄）。（4）法：各種技術(shù)、制度、能力（順向：是否制定相關(guān)制度→制度制定后是否按要求執(zhí)行→執(zhí)行后是否有記錄；逆向：查看記錄→誰記錄的→依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)這樣做→查看制度是否這樣制定）。（5）環(huán)：藥品儲(chǔ)存環(huán)境（溫濕度監(jiān)控、安全監(jiān)控、PIVS壓差、“五防”設(shè)施）、調(diào)配環(huán)境（照明度、噪音）、生活區(qū)與工作區(qū)分開。（6）監(jiān)：職能部門監(jiān)管（由誰監(jiān)管？有哪些監(jiān)管措施？用實(shí)例證明持續(xù)改進(jìn)有效果且效果穩(wěn)定在6個(gè)月以上） 。,1,五、檢查人員、時(shí)間及

22、范圍,▲江西省醫(yī)院評(píng)審—藥事管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查路徑,（一）檢查人員及時(shí)間：1人檢查，共需3天半（其中檢查時(shí)間為三天，評(píng)估總結(jié)反饋時(shí)間為半天）。（二）檢查范圍：藥學(xué)部門（辦公室、中西藥庫、門診藥房、急診藥房、住院藥房、制劑室、臨床藥學(xué)室、質(zhì)量監(jiān)控室、PIVS室、藥學(xué)信息維護(hù)室等）、臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、麻醉科、院感科、檢驗(yàn)科、信息科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、保衛(wèi)科及部分醫(yī)技科室等。,1,▲江西省醫(yī)院評(píng)審—藥事管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢

23、查路徑,（三）具體時(shí)間安排1.第一天上午：先集中聽取醫(yī)院匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后：●檢查：（一）醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)相關(guān)資料檔案情況。2.第一天下午：現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查?！駲z查：（二）藥品采購供應(yīng)與儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況；（三）藥品調(diào)劑管理情況；（四）腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理；（五）醫(yī)院制劑管理情況。3.第二天全天：現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查?！駲z查：（六）臨床藥學(xué)工作開展情況；（七）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理；（八）臨床科室（病區(qū)

24、）用藥管理；（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理；（十）藥學(xué)信息管理；（十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理。4.第三天全天：現(xiàn)場(chǎng)系統(tǒng)追蹤檢查（查漏補(bǔ)缺，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)完成所有項(xiàng)目檢查）。5.第四天上午：進(jìn)行評(píng)審檢查結(jié)果判定，撰寫評(píng)審檢查總結(jié)，集中反饋評(píng)審檢查情況。,1,,檢查內(nèi)容（1）查看藥事管理與藥物治療學(xué)組織管理（下稱藥事會(huì)）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫(yī)務(wù)部門如何進(jìn)行藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作（包括與藥學(xué)部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制，各自

25、工作職責(zé)等）。（2）查看藥事會(huì)下設(shè)的抗菌藥物管理等相關(guān)藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應(yīng)的工作制度、職責(zé)等。,（一）醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)組織管理相關(guān)資料檔案,檢查主要涉及醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部門、護(hù)理部、院感科、護(hù)理部,（一）醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)組織管理相關(guān)資料檔案,檢查醫(yī)院藥事管理及藥劑科相關(guān)制度（必備）：（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應(yīng)急預(yù)案。（2）藥品類易制毒化學(xué)品的使用

26、管理制度。（3）高危藥品管理制度。（4）易混淆藥品管理制度。（5）藥品安全性監(jiān)測(cè)管理制度（包括ADR、假劣藥、用藥錯(cuò)誤等導(dǎo)致人身損害的藥害事件的監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度與程序等）。（6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度。,（7）處方管理制度（包括處方管理實(shí)施細(xì)則、處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范）。（8）退藥管理制度。（9）藥品召回管理制度。（10）超說明書用藥管理制度。（11）患者使用自備藥品管理制度。（12）抗菌藥物臨

27、床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理相關(guān)制度（包括抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則，抗菌藥物分級(jí)管理制度，抗菌藥物臨時(shí)采購管理制度等）。,（一）醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)組織管理相關(guān)資料檔案,（13）藥品遴選管理制度（包括優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物管理的條款）。（14）突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急管理辦法及其預(yù)案。（15）藥品采購供應(yīng)管理制度。（16）藥品驗(yàn)收管理制度。（17）藥品貯存養(yǎng)護(hù)管理制度。（18）藥品效期管理制度。（19）臨床科室（病區(qū)

28、）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度。,（一）醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)組織管理相關(guān)資料檔案,（20）藥品拆零管理制度。（21）藥品分裝管理制度。（22）調(diào)劑差錯(cuò)管理制度。（23）臨床藥師工作相關(guān)管理制度。（24）藥劑科質(zhì)量與安全管理制度。（25）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理制度等。,（一）醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)組織管理相關(guān)資料檔案,檢查文字材料及記錄：（1）藥事會(huì)會(huì)議記錄；查看藥事會(huì)近1年的年度工作總結(jié)、年度

29、工作計(jì)劃。（2）宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄：醫(yī)務(wù)人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄（或由教育部門提供）；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；調(diào)劑差錯(cuò)防范培訓(xùn)資料和記錄；對(duì)藥師進(jìn)行針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)資料和記錄；突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)資料和記錄；質(zhì)量和安全管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育資料和記錄。,（一）醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)組織管理相關(guān)資料檔案,（3）“藥品

30、處方集”、“基本用藥供應(yīng)目錄”。（4）藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)檔案（包括學(xué)歷、職稱及其比例構(gòu)成、相關(guān)證書等）。（5）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況。（6）醫(yī)院藥品遴選的相關(guān)資料與記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看與考核：查看藥學(xué)部門功能設(shè)置與分區(qū)布局是否符合《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕99號(hào)）。是否符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào)）等規(guī)定。,（一）醫(yī)院藥事管理與藥物

31、治療學(xué)組織管理相關(guān)資料檔案,追蹤檢查：藥事會(huì)工作開展情況抽查去年藥事會(huì)工作總結(jié)中的1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→追溯前年有無相應(yīng)工作計(jì)劃→查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。抽查今年藥事會(huì)工作計(jì)劃中的1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→查看今年工作落實(shí)情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。,（一）醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)組織管理相關(guān)資料檔案,（二）藥品采購供應(yīng)與儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理（檢查主要涉及中西藥庫）,查看文字材料與記錄：（1）藥品

32、供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案。（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲(chǔ)備情況，查看增減調(diào)整藥品率的材料。（3）藥品（包括中藥）采購供應(yīng)制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等。（4）特殊管理藥品的驗(yàn)收入庫、出庫和日常管理等記錄。（5）藥品周轉(zhuǎn)率情況，藥品儲(chǔ)備情況的定期評(píng)估分析報(bào)告。（6）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫藥品的合格率。（7）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。（8）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行的記錄（溫濕度

33、記錄等）。,（9）藥品效期管理和不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。（10）高危藥品目錄。（11）假劣藥召回、上報(bào)、原因分析和責(zé)任追究記錄。（12）“國(guó)家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄 的情況。（13）《國(guó)家基本藥物目錄》品種和金額比例。（14）促進(jìn)《國(guó)家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。（15）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。,（二）藥品采購供應(yīng)與儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中

34、西藥庫）,現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設(shè)置情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況。（2）藥品貯存（包括病區(qū)）的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況。（3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專管理情況。（4）藥庫驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)置情況。,（二）藥品采購供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)

35、等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）,（5）藥品采購、貯存、供應(yīng)等計(jì)算機(jī)管理情況，賬物相符情況。（6）藥庫管理人員的資質(zhì)。（7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲(chǔ)備情況。（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。（9）抽查基本用藥供應(yīng)目錄中藥品 “一品兩規(guī)”執(zhí)行情況。,（二）藥品采購供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）,現(xiàn)場(chǎng)考核（演練）： 抽查藥庫工作人員對(duì)相關(guān)制度知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：（1）特殊管理藥品、藥品類易

36、制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。（2）突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)。演練：特殊管理的藥品失竊、被盜處置或失火后處置或突發(fā)應(yīng)急事件藥品調(diào)集時(shí)限。,（二）藥品采購供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）,★追蹤檢查（藥品采購供應(yīng)管理）：隨機(jī)抽查近半年購入的中西藥各1個(gè)品種→查看采購計(jì)劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標(biāo)資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫驗(yàn)收記錄→藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場(chǎng)情況→藥品出庫記錄→部門

37、領(lǐng)用情況。,（二）藥品采購供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）,（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房、病區(qū)等）,查看文字材料與記錄：（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫登記、消耗登記、交接班登記等）。（2）本機(jī)構(gòu)高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。（3）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。（4）藥品效期管理記錄。（5）不合格藥品的管理記錄。（6）臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的

38、目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補(bǔ)充等工作記錄。,（7）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄。（8）藥品拆零、分裝記錄。（9）藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)。（10）1年內(nèi)用藥咨詢服務(wù)記錄。（11）藥品調(diào)劑差錯(cuò)登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯(cuò)誤藥品追回記錄，統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率。（12）假劣藥召回、上報(bào)和原因分析、責(zé)任追究記錄。（13）定期盤點(diǎn)、賬物相符的相關(guān)記錄。,（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥

39、房等）,現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）各調(diào)劑部門面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況。（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行情況（溫濕度記錄等）。（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況。（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專管理情況。（5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過程。（6）藥品進(jìn)、銷、存、使用等計(jì)算機(jī)管

40、理情況。（7）用藥咨詢窗口設(shè)置情況。（8）急診24小時(shí)調(diào)劑服務(wù)情況。,（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）,（9）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對(duì)”，是否對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，是否在藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù)，發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)，是否進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)

41、等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實(shí)行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。（10）隨機(jī)抽查5名醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致。,（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）,現(xiàn)場(chǎng)考核：（1）考核藥師對(duì)特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。（2）考核藥師對(duì)處方（醫(yī)囑）進(jìn)行審核、調(diào)劑、核對(duì)相關(guān)規(guī)定的掌握情

42、況。,（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）,追蹤檢查：藥品調(diào)劑管理：抽查1名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對(duì)情況→查看處方調(diào)劑有無差錯(cuò)→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進(jìn)行用藥交代情況→追溯藥學(xué)部門對(duì)不合理處方（尤其是嚴(yán)重的不合理用藥或用藥錯(cuò)誤）進(jìn)行處理情況→追溯藥學(xué)

43、部對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。,（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）,追蹤檢查藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理：抽查1項(xiàng)調(diào)劑差錯(cuò)記錄→追溯該調(diào)劑差錯(cuò)上報(bào)情況→查看差錯(cuò)分析→追溯責(zé)任人的處理過程→查看改進(jìn)措施記錄→必要時(shí)追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯(cuò)誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否

44、有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況。,（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）,追蹤檢查特殊管理藥品管理：抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對(duì)該品種的管理情況（三級(jí)管理、五專管理、批號(hào)管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實(shí)性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑

45、權(quán)文件→追溯藥庫和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部門對(duì)特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進(jìn)的管理措施→追溯醫(yī)院對(duì)處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況。,（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房、病區(qū)等）,★追蹤檢查（藥品召回管理）：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學(xué)部上報(bào)至相關(guān)部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對(duì)該藥品召回的了解程度和參與召回的過程

46、→調(diào)閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結(jié)果和記錄。,（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房、病區(qū)等）,★追蹤檢查（高危藥品貯存管理）：查看醫(yī)院高濃度電解質(zhì)，聽似、看似等易混淆的高危藥品的管理制度與國(guó)家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求符合程度以及高危藥品目錄→現(xiàn)場(chǎng)查看藥房及病區(qū)高危藥品的貯存情況，設(shè)置的警示標(biāo)識(shí)與醫(yī)院要求的符合程度及高濃度電解質(zhì)，聽似、看似等易混淆的高危藥品擺放警示標(biāo)識(shí)是否全院統(tǒng)一

47、→門診藥房、住院藥房發(fā)藥信息系統(tǒng)是否提供藥師處方/醫(yī)囑（高濃度電解質(zhì)）審核功能→醫(yī)院對(duì)存在的問題的整改情況→醫(yī)生、護(hù)士工作站是否對(duì)高濃度電解質(zhì)的使用有提示作用或錯(cuò)誤醫(yī)囑攔截功能→現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)師、藥師及護(hù)理人員數(shù)名，通過問答的方式現(xiàn)場(chǎng)考察醫(yī)務(wù)人員的高危藥品目錄及高危藥品管理要求的知曉情況→醫(yī)院對(duì)存在的問題的整改情況記錄。,（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房、病區(qū)等）,(四）臨床藥學(xué)工作開展情況（

48、檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室等部門）,查看文字材料和記錄：（1）藥師為醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和咨詢服務(wù)的資料與記錄。（2）以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時(shí)的藥物信息和咨詢服務(wù)，將藥品的信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考的資料和記錄。（3）臨床藥師專職?？茀⑴c臨床藥物治療的相關(guān)工作記錄。（4）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作記錄及為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤患者”建立藥歷情況。,（5）臨床

49、用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系建立情況。（6）臨床用藥評(píng)價(jià)方法，工作記錄、改進(jìn)與干預(yù)措施。（7）每月對(duì)門急診和出院處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的相關(guān)資料與記錄。（8）特定藥物或特定疾病的藥物使用情況的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)資料與記錄。（9）感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I 類切口手術(shù)和介入診療病例抗菌藥物使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)資料與記錄。（10）對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的處理、對(duì)不合理用藥的干預(yù)管理與持續(xù)改進(jìn)的資料與記錄（現(xiàn)場(chǎng)跟蹤點(diǎn)評(píng)）。

50、,(四）臨床藥學(xué)工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室等部門）,現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）臨床藥師按規(guī)定配備與設(shè)崗情況是否相符。（2）臨床藥師參與臨床藥物治療工作情況，考查其相關(guān)工作時(shí)間。,(四）臨床藥學(xué)工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室等部門）,追蹤檢查： 藥物安全性監(jiān)測(cè)管理：從嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/不良事件ADR/ADE）報(bào)告中抽取1例住院患者的ADR/ADE報(bào)告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記

51、錄→核實(shí)ADR/ADE逐級(jí)上報(bào)情況以及醫(yī)療救治情況→詢問1名醫(yī)師和護(hù)士對(duì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度與程序的知曉，有無鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施→追溯護(hù)理部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告情況→查看藥學(xué)部門對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報(bào)告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況。,(四）臨床藥學(xué)工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相

52、關(guān)臨床科室等部門）,追蹤檢查：臨床用藥監(jiān)控管理：抽取1例超常用藥的品種→追溯醫(yī)院是否曾對(duì)該品種的臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)控→查看對(duì)該品種用藥處方或醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的記錄→查看處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進(jìn)措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，是否采取干預(yù)措施→追溯該品種在下次的點(diǎn)評(píng)中是否取得改進(jìn)成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果。,(四）臨床藥學(xué)工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨

53、床科室等部門）,★追蹤檢查（臨床藥師制建設(shè)管理）：選取實(shí)施臨床藥師工作的臨床科室→查看該?？婆R床藥師資質(zhì)→抽查1名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調(diào)閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫(yī)囑審核和干預(yù)用藥情況；同時(shí)詢問醫(yī)生和護(hù)士，了解臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)以及為其提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)情況，并調(diào)閱相關(guān)記錄→查看該臨床藥師的藥學(xué)查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會(huì)診和危重患者的救

54、治的資料與記錄,(四）臨床藥學(xué)工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室等部門）,（五）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理（重點(diǎn)）（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥劑科、臨床科室等部門）,查看文字資料和記錄：（1）抗菌藥物管理工作組會(huì)議記錄。（2）每月至少要抽查使用抗菌藥物的100份門急診處方和30份住院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，相關(guān)資料與記錄完整。（3）對(duì)醫(yī)務(wù)人員按年度進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用與管理相關(guān)

55、知識(shí)培訓(xùn)記錄。（4）按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)情況。（5）抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)的控制情況。,（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持業(yè)績(jī)情況。（7）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用監(jiān)控與干預(yù)管理情況。（8）醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料。（9）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時(shí)采購”資料。（10）對(duì)抗菌藥物購用進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督

56、與干預(yù)管理的資料。,（五）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理（重點(diǎn)）（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥劑科、臨床科室等部門）,現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）隨機(jī)抽查當(dāng)年某月門急診處方各100張、出院病歷50份，考查其門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況。（2）抽查當(dāng)年某月接受限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的病例各50份，考查其微生物檢驗(yàn)樣本送檢率。 （3）抽查近半年Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)病歷50份，考查其預(yù)防性抗菌藥物使

57、用率及藥物選擇、療程是否合理。,（五）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理（重點(diǎn)）（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥劑科、臨床科室等部門）,追蹤檢查：抗菌藥物分級(jí)管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄，選取一種特殊使用級(jí)抗菌藥物→抽查門診處方有無使用，同時(shí)抽查一例該特殊使用級(jí)抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時(shí)考查其對(duì)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度的知曉情況→追查會(huì)診記錄

58、中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存。,（五）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)科、教育科、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥劑科、臨床科室等部門）,★追蹤檢查（抗菌藥物應(yīng)用管理）：查看管理組織、管理監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)制度、規(guī)定、培訓(xùn)考核記錄、使用規(guī)范→分級(jí)管理及

59、處方權(quán)備案→處方點(diǎn)評(píng)記錄及統(tǒng)計(jì)表→管理小組會(huì)議記錄→抗菌藥物監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)分析報(bào)告→微生物送檢率報(bào)告及分析，手術(shù)終末病歷和運(yùn)行病歷→訪談院感管理人員、醫(yī)生、護(hù)士及藥學(xué)人員對(duì)管理組織、制度、規(guī)范的知曉情況→現(xiàn)場(chǎng)檢查抗菌藥物采購情況等。,（五）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理（重點(diǎn)）（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥劑科、臨床科室等部門）,（六）臨床科室（病區(qū)）用藥管理,檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等

60、。任意抽查若干個(gè)病房（區(qū)）以及麻醉科或手術(shù)室。查看文字資料和記錄：（1）輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（2）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對(duì)制度。（3）給藥差錯(cuò)防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄。（4）執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護(hù)理人員資質(zhì)。（5）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補(bǔ)充記錄。（6）特殊管理藥品使用與交接班記錄。（7）患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄。（8）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門對(duì)臨床科室（病區(qū)）用藥管理進(jìn)行督

61、查干預(yù)管理的資料與記錄。,現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）抽查至少5個(gè)臨床科室（病區(qū)），考察其急救等備用藥品的儲(chǔ)存位置、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負(fù)責(zé)臨床科室（病區(qū)）備用藥品的管理。（2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標(biāo)識(shí)。（3）抽查5名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。（4）抽查臨床醫(yī)師和護(hù)理人員各5名，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行核對(duì)制度的情況

62、。（5）隨機(jī)抽查若干名護(hù)理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行。,（六）臨床科室（病區(qū)）用藥管理,現(xiàn)場(chǎng)詢問：（1）抽查醫(yī)師、護(hù)理人員各5名，考查其對(duì)特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對(duì)患者自備藥品管理制度、超說明書用藥管理的知曉情況。（2）詢問5名患者，了解其用藥前對(duì)所使用的藥物是否知情；護(hù)士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常及時(shí)與醫(yī)師溝通；護(hù)士是否按照給藥時(shí)

63、間分次為其發(fā)放口服藥，并說明用法。,（六）臨床科室（病區(qū)）用藥管理,★追蹤檢查（急救備用藥品管理）：藥學(xué)部門和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單→查看存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或更換→訪談醫(yī)生、護(hù)士及藥學(xué)人員對(duì)管理制度和應(yīng)急預(yù)案的知曉情況→藥學(xué)部門對(duì)急救等備用藥品管理

64、情況定期檢查，對(duì)存在問題及時(shí)整改記錄→各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。,（六）臨床科室（病區(qū)）用藥管理,★追蹤檢查（超藥品說明書用藥管理）：從醫(yī)院超說明書用藥目錄中選取臨床常用且容易超說明書使用情況的一個(gè)抗腫瘤藥物→查看醫(yī)院超說明書用藥管理制度、臨床使用管理流程→在腫瘤治療相關(guān)科室病房運(yùn)行病歷中查閱“該藥說明書”用藥的病歷→關(guān)注患者用藥是否符合“該藥說明書要求”、“醫(yī)囑醫(yī)

65、生的資質(zhì)”、“該藥應(yīng)用的合理性”，是否執(zhí)行“超說明書用藥管理制度”，病歷是否記錄“選用給藥的依據(jù)” →查看是否有“科室治療組醫(yī)師及臨床藥師討論意見”，訪談相關(guān)醫(yī)師和藥師對(duì)超說明書用藥管理制度知曉情況→訪談相關(guān)患者或家屬是否知曉并簽署過與超說明書用藥相關(guān)的“患者或其家屬知情同意書”→醫(yī)院監(jiān)管情況：醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)中對(duì)超說明書用藥的點(diǎn)評(píng)內(nèi)容和實(shí)例。,（六）臨床科室（病區(qū)）用藥管理,（七）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理,檢查主要涉及藥劑科及其相關(guān)部

66、門、臨床科室等查看文字資料與記錄：（1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨(dú)立性。 （2）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定期對(duì)藥庫、調(diào)劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）。（3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對(duì)藥庫、調(diào)劑部門藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢的記錄及抽檢合格率。,（4）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對(duì)藥庫、調(diào)劑部門藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢的記錄及抽檢合格率。（5）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織對(duì)藥品質(zhì)量檢查結(jié)果品召回記錄或藥品質(zhì)量問題

67、上報(bào)記錄，原因分析、處理和整改記錄。（6）醫(yī)務(wù)部門對(duì)麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預(yù)管理情況?，F(xiàn)場(chǎng)演練：藥品召回。,（七）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理,（八）藥學(xué)信息管理,檢查主要涉及藥學(xué)部相關(guān)部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）HIS藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行情況，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整，醫(yī)保、新農(nóng)合基本藥物屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理

68、情況。（2）處方用藥技術(shù)支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統(tǒng)情況，是否有處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)功能。（3）藥庫和調(diào)劑室藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)情況，是否實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理。,（4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。（5）對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理情況。（6）信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計(jì)價(jià)前進(jìn)行適宜性審核。（7）藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況。（8）藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)