妊娠劇吐的補(bǔ)液治療

1、妊娠劇吐的補(bǔ)液治療,首先是快速補(bǔ)足糖分，以此解決因能量不足引起的白蛋白分解、脂肪動(dòng)員產(chǎn)生的酮癥酸中毒及緩解肝臟負(fù)擔(dān)。一直補(bǔ)足到尿酮體陰性（此時(shí)尿糖可達(dá)++～+++）。 這是最最基礎(chǔ)的。 其次是補(bǔ)足總液體和補(bǔ)足鉀。,一、原則,通過(guò)病程、體重下降情況和皮膚等外在表現(xiàn)判斷患者失水和脫水情況，補(bǔ)足總液體量每日＞3000ml，注意糖鹽的配搭。,二、方法,長(zhǎng)時(shí)間劇吐的患者，因?yàn)橛袡C(jī)體的代償，其全身實(shí)際丟

2、失的水和電解質(zhì)以及由此而來(lái)的需要量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)我們從血清指標(biāo)估算的缺乏量。 再次是其他電解質(zhì)、酸堿平衡和維生素。,三、補(bǔ)液計(jì)量依據(jù),評(píng)估已經(jīng)丟失量+預(yù)計(jì)繼續(xù)流失量，劇者一天4～5g都不為多，以動(dòng)態(tài)血鉀為指標(biāo)，只要液體足量，維持尿量，確保無(wú)腎衰，并有血鉀監(jiān)測(cè)，完全可以無(wú)視“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”這一傳統(tǒng)說(shuō)法。,四、補(bǔ)鉀的方法,注意生理鹽水雖然是等張溶液但并非等滲溶液（高氯）。 建議多使用平衡鹽溶液。,五、注意事項(xiàng)

3、,酸中毒的起源是脂肪動(dòng)員酮體生成，只要糖補(bǔ)足了，自然就會(huì)糾正，碳酸氫鈉很少需要用，否則會(huì)反反復(fù)復(fù)酸中毒。 “寧酸而勿堿”，關(guān)鍵在于要去除基礎(chǔ)病因。,六、關(guān)于酸中毒的處理,VB6是妊娠劇吐最基礎(chǔ)的止吐藥物。 VC、VB1等水溶維生素必須補(bǔ)充。 其他的各種伎倆和輔助用藥，成分，品種，類(lèi)型，劑量，用的多和少，根據(jù)每個(gè)人的習(xí)慣愛(ài)怎么用就怎么用，只要膽子夠大敢保證安全。不用也可以。

4、 我建議不要用，首先益處并非顯著，其次相當(dāng)于增加了變異因素，不利于對(duì)病情的判斷，第三安全性不明確，,七、其他輔助藥物,在糖分、水和電解質(zhì)沒(méi)有補(bǔ)足的情況 下，首先使用脂肪乳和氨基酸，只會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，加重酸中毒，使病情越發(fā)嚴(yán)重，是必須嚴(yán)格禁止的。,八、輔助藥物注意事項(xiàng),妊娠劇吐的實(shí)驗(yàn)室檢查也很簡(jiǎn)單。 評(píng)估多次需qd的：尿常規(guī)（重點(diǎn)是酮體），電解質(zhì)包括K+、Na + 、Ca + + 。

5、 評(píng)估不止一次但無(wú)需qd的：肝腎功能。 評(píng)估1次的：甲狀腺功能。 血?dú)夥治鲆话悴恍枰?九、實(shí)驗(yàn)室檢查,補(bǔ)充量=已經(jīng)丟失量+繼續(xù)丟失量； 能量代謝（葡萄糖）； 水分代謝（脫水缺水）； 電解質(zhì)代謝（K+首當(dāng)其中）； 循環(huán)灌注（肝損害，腎損害）； 酸堿平衡（酮癥）； HCG的類(lèi)TSH作用并發(fā)甲亢狀態(tài)； 持續(xù)劇吐的應(yīng)激狀態(tài)。,十、評(píng)估和治療的要點(diǎn),病例一：

6、 女，35歲，第二胎，孕70天，劇吐20天加重7天，體重下降10kg，外院住院補(bǔ)液使用氨基酸脂肪乳治療7天，病情加重，并發(fā)肝功能損害（ALT/AST：300/200U/L）、甲狀腺功能紊亂（甲亢狀態(tài)）及賁門(mén)粘膜撕裂，夜間急診轉(zhuǎn)來(lái)。,十一、病例分析,外院的治療情況： （1）禁食， （2）補(bǔ)液情況qd，GS500ml+1g/Cl，平衡鹽500ml+1gKCl，脂肪乳+氨基酸 （3）

7、易善復(fù)口服護(hù)肝。,病例一,入院時(shí)檢查： 血 K+2.8mmol/L， 尿酮體++++,病例一,急診處理： GNS 500ml+1gKCl，快速滴完。 GS 500ml+VB6+Vc快速滴完， 復(fù)方氯化鈉500ml+1gKCl，維持。,病例一,“后續(xù)”治療如下： 每日給GS 1000ml， 平衡鹽5

8、00ml， NS 500ml， KCl 2g， 維生素， 一周后無(wú)好轉(zhuǎn)，加用氨基酸。,病例一,一周的結(jié)局： 仍無(wú)好轉(zhuǎn)。 還出現(xiàn)了低氯低鉀性堿中毒,病例一,最后（更改）方案： （1）禁止禁食，少量多餐，根據(jù)個(gè)人喜好 （2）補(bǔ)足糖分和總液體量， （3）補(bǔ)足K+，每日>3g。

9、 調(diào)整用藥： 每日液體補(bǔ)足3000ml，KCl 4g。 結(jié)局： 三天后好了，痊愈出院。,病例一,病例二： 23歲，初孕65天，劇吐2周加重3天。 幾無(wú)進(jìn)食，體重下降6kg， 7天前外院曾用氨基酸及少量補(bǔ)液1次， 因依從性問(wèn)題未繼續(xù)。,病例二,急診檢查： 尿酮體++++， K+3.2mmol/L， 肝功

10、能正常。,病例二,治療如下： （1）少量多餐，包括電解質(zhì)和維生素， （2）補(bǔ)液qd： GS 1000ml， GNS 1000ml， 平衡鹽 1000ml， KCl 4g， VC/VB6/VB1。,病例二,第二天：可進(jìn)食，尿酮體-，尿糖2+， K+正常。 第三天：進(jìn)食增加，K+

11、減為3g， 第四天：液體減為2000ml，K +減為2g， 第五天：1000ml液體后出院。 （沒(méi)有用過(guò)氨基酸和脂肪乳）,病例二,另一種情況： 因入院前丟失量過(guò)多，入院后持續(xù)劇吐，每日補(bǔ)K + 3g 7天后復(fù)查血K +2.8-3mmol/L。這是補(bǔ)充量＜已經(jīng)丟失量+繼續(xù)丟失量的表現(xiàn)。,小結(jié)： 這兩個(gè)例子的對(duì)比為的是說(shuō)明掌握補(bǔ)液原則的重要

12、性。 至于妊娠劇吐的確切機(jī)制現(xiàn)在還沒(méi)有弄清楚補(bǔ)好液體很多人的劇吐也會(huì)好轉(zhuǎn)，為什么會(huì)這樣原理也不是很清楚，以上涉及危險(xiǎn)分層、病生和器官、代謝、分子觀念。,患者，女性，28歲，個(gè)體戶，停經(jīng)12周，反復(fù)惡心、嘔吐月余來(lái)診。LMP：2011年12月1日，患者停經(jīng)45天時(shí)自測(cè)妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，孕50天時(shí)出現(xiàn)早孕反應(yīng)，惡心、嘔吐、厭食，飲食習(xí)慣改變，喜食酸辣，因?yàn)轶w重不增反而下降到衛(wèi)生院就診，行B超檢查提示宮內(nèi)早孕，約7周，可見(jiàn)心管

13、搏動(dòng)，給予靜脈點(diǎn)滴氨基酸，能量合劑，肌注愛(ài)茂爾針，癥狀有所緩解，1周前因在醫(yī)院照顧住院手術(shù)的母親6天，沒(méi)有休息好，飲食不規(guī)律，上述癥狀加重，出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐，食入即吐，每次進(jìn)食不到半小時(shí)就全盤(pán)托出，伴頭暈、乏力，前來(lái)就診。,病例三,發(fā)病來(lái)飲食，睡眠欠佳，無(wú)法勝任日常的工作，以至于連童裝店都關(guān)閉了；大、小便正常，陰道無(wú)血性分泌物、無(wú)陰道排液，無(wú)腹痛、腹瀉。既往史：體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。藥物過(guò)敏史：無(wú)經(jīng)、帶、胎產(chǎn)史：G2P1 第一胎

14、系足月剖腹產(chǎn)，男孩，發(fā)育正常，現(xiàn)已4歲。經(jīng)型：15歲 27～30天/7天，平時(shí)白帶量不多，顏色正常。無(wú)痛經(jīng)史。體格檢查： T36.8℃ R 20次/分 HR 82次/分 BP 95/70mmHg 體型肥胖，精神差，倦怠，臉色蒼白，全身皮膚、粘膜、鞏膜無(wú)黃染，雙眼瞼無(wú)水腫，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，甲床尚紅潤(rùn)，心肺（-）子宮增大與停經(jīng)月份相符，腹壁靜脈無(wú)曲張，雙下肢無(wú)水腫。外生殖器未查。B超提示：?jiǎn)位钐?，?/p>

15、12周，胎兒及其附屬物正常。診斷：妊娠劇吐,病例三,處理如下：5%GNS 500ml vitc 3.0 vitB6 0.2 sig ivgtt Qd5%GNS 500ml 10%kcl 10ml sig ivgtt Qd,病例三,結(jié)果： 靜脈點(diǎn)滴3天，癥狀未見(jiàn)明顯緩解， 輸液時(shí)患者訴要喝水，飲水即吐。

16、 嘔吐物為清水和膽汁樣物。 思考：這樣的處理妥當(dāng)嗎？,病例三,病例四： 患者，女，24歲，因“停經(jīng)28＋3周，反復(fù)嘔吐伴上腹痛5個(gè)月余”入院。 自停經(jīng)60天始開(kāi)始出現(xiàn)惡心、嘔吐，至今反復(fù)發(fā)作多次，先后8次于當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院治療，經(jīng)治后緩解，平均每周發(fā)作1-2次，嘔吐時(shí)為胃內(nèi)容物，非噴射性，有時(shí)伴上腹部疼痛，呈痙攣性加重。近期時(shí)有嘔吐物呈咖啡色，時(shí)伴鮮血，在當(dāng)

17、地醫(yī)院給予“止血敏、止血芳酸”治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。,病例四,病史續(xù)2008年1月曾因“妊娠劇吐”行人工流產(chǎn)終止妊娠一次。既往史：13歲時(shí)曾有“胃痙攣嘔吐”病史。,病例四,入院后檢查示血象增高，尿中酮體++，電解質(zhì)紊亂，給予抗炎、補(bǔ)液，禁食、胃腸減壓，復(fù)合維生素B，VB6、VB1等對(duì)癥治療。,病例四,病例四,經(jīng)治療后嘔吐好轉(zhuǎn)至消失，入院后第八天復(fù)又出現(xiàn)頻繁嘔吐，考慮與病人精神因素有關(guān)，先后請(qǐng)本院心理科和腦科醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，抑郁自評(píng)

18、量表26分，焦慮自評(píng)量表42分，患者孕期心理壓力大，過(guò)度關(guān)注自身及胎兒健康狀況，易受暗示作用，建議心理疏導(dǎo)。這是一例精神過(guò)度緊張導(dǎo)致的妊娠劇吐。,胰島素在妊娠劇吐時(shí)的應(yīng)用,十二、新觀念,某上級(jí)醫(yī)院有一個(gè)患者治療3天后尿酮體仍然是3+，用了小量的胰島素后第二天轉(zhuǎn)陰了。用藥依據(jù)也是根據(jù)胰島素促進(jìn)葡萄糖和脂肪代謝的藥理機(jī)制。 胰島素可以用來(lái)調(diào)節(jié)脂肪代謝，抑制脂肪分解，可以使酮體轉(zhuǎn)陰，但不是治療妊娠劇吐的目的所在。,這個(gè)用法值得

19、懷疑，因?yàn)闀?shū)上沒(méi)有提到妊娠劇吐的患者可以用胰島素治療酮癥，所以才對(duì)這個(gè)用法產(chǎn)生質(zhì)疑，但是用藥后尿酮體轉(zhuǎn)陰的很快，不知道是不是胰島素的作用呢？,根據(jù)胰島素可以促進(jìn)葡萄糖和脂肪代謝的藥理作用，理論上應(yīng)該可以用，但是妊娠劇吐的患者體內(nèi)胰島素的水平是正常的，這樣的話還有必要應(yīng)用外源性的胰島素治療嗎？,糖尿病的患者是應(yīng)為體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖代謝障礙從而產(chǎn)生過(guò)多酮體，所以可以用外源性的胰島素治療酮癥，但是妊娠劇吐的患者體內(nèi)胰島素水平是正常的，而