尿路感染詳解

1、尿路感染,（Urinary Tract Infection）襄陽市中心醫(yī)院湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 徐倩Tel：13035206596,1,,了解：尿路感染的流行病學(xué)、病理解剖 熟悉：腎盂腎炎的致病菌，感染途徑及與感染有關(guān)的因素；熟悉腎盂腎炎的實(shí)驗(yàn)室和其他診斷方法 掌握：尿路感染的典型臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療原則,大 綱 要 求,尿路感染各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖引起的炎癥性疾病僅次于呼吸道感染

2、而居第二常見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下者及尿路畸形者,概 述,3,女性尿道寬短直，沒有彎曲男性尿道全程中有三處狹窄和二個(gè)彎曲,4,分 類,根據(jù)感染的部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）,5,根據(jù)感染病原菌不同可分為 細(xì)菌性尿路感染 真菌性尿路感染等 以細(xì)菌性尿路感染最為常見,分 類,6,根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異常可分為復(fù)雜性尿路感染和非復(fù)雜性尿路

3、感染 復(fù)雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上的異常,分 類,7,根據(jù)有無臨床癥狀又分有癥狀尿感和無癥狀尿感根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)。后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染,分 類,8,病 因,細(xì)菌的致病力和機(jī)體抵抗力的對(duì)抗結(jié)果任何細(xì)菌侵入尿路均可能引起尿路感染最常見的致病菌是腸道桿菌 大腸桿菌約占85%,9,病 因,病原微生物最常見致?。焊锾m陰性桿菌，以大腸桿菌最為常見，其次

4、是變形桿菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等 革蘭陽性細(xì)菌，主要：腸球菌、凝固酶陰性等葡萄球菌銅綠假單胞菌感染多見于尿路器械檢查后 變形桿菌常見于有尿路結(jié)石者金葡菌感染多見于血源性尿感真菌、支原體、衣原體、病毒感染較少見,10,發(fā)病機(jī)制,（1）上行感染病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂，引起的感染成為上行性感染。約占尿路感染的95%正常情況下前尿道和尿道口周圍定居著少量細(xì)菌，如鏈球菌，乳酸菌，葡萄球菌等，但不致病,一、

5、感染途徑,11,指病原菌通過血運(yùn)到達(dá)腎臟和尿路其他部位引起的感染。此種感染少見，不足2%常發(fā)生于患有慢性病、接受免疫抑制治療等機(jī)體免疫能力差者,（2）血行感染,12,發(fā)病機(jī)制,（3）直接感染 泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時(shí)，病原菌可直接侵入發(fā)生感染。很少見（4）淋巴道感染 盆腔和下腹部的器官感染時(shí)，病原菌可以從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)。罕見,13,發(fā)病機(jī)制,正常情況下，進(jìn)入膀胱的細(xì)菌很快被清除是否發(fā)生尿路感染

6、，除了與侵襲細(xì)菌的數(shù)量，毒力相關(guān)外，還取決于機(jī)體的防御功能,二、機(jī)體防御能力,14,發(fā)病機(jī)制,尿路通暢時(shí)尿液的沖洗作用尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌前列腺分泌物中含有抗菌成分尿液中高濃度尿素，高滲透壓和低pH值對(duì)細(xì)菌的抑制作用輸尿管膀胱連接處的活瓣，有防止尿液細(xì)菌逆流，上行的功能。,機(jī)體抗病能力,15,發(fā)病機(jī)制,（1）尿路梗阻： 任何妨礙尿液自由流出的因素，如結(jié)石、前列腺增生、腫瘤等,三、易感因素,16,發(fā)病機(jī)制,（

7、2）膀胱輸尿管返流,輸尿管壁內(nèi)段及膀胱開 口處的粘膜形成阻止尿液從膀胱輸尿管口返流至輸尿管的屏障,17,發(fā)病機(jī)制,(3)機(jī)體抵抗力下降 長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、糖尿病、嚴(yán)重慢 性消耗性疾病、艾滋病等,(4)神經(jīng)源性膀胱 支配膀胱的神經(jīng)功能障礙，如脊髓損傷、 多發(fā)性硬化等，因長(zhǎng)時(shí)間的尿液潴留和 或應(yīng)用導(dǎo)尿管引流尿液導(dǎo)致感染,18,發(fā)病機(jī)制,(5)妊娠 約2%-8%的妊娠婦女可發(fā)生尿路感染 與妊娠時(shí)輸尿管蠕動(dòng)功能減

8、弱、暫時(shí)性膀胱輸尿管活瓣關(guān)閉不全及妊娠后期子宮增 大至尿液引流不暢有關(guān),19,發(fā)病機(jī)制,(6)性別和性生活,女性的尿道較短，直而寬，開口于陰 唇下方，距離肛門較近 性生活時(shí)容易將尿道口周圍細(xì)菌擠入 膀胱引起尿路感染 在中老年男性，前列腺增生導(dǎo)致的 尿路梗阻是引發(fā)男性尿路感染的一 個(gè)重要原因,20,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,（7）醫(yī)源性因素 各種醫(yī)源性操作，導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造

9、影等，均可損傷尿路粘膜，帶入細(xì)菌，易引發(fā)尿路感染,泌尿系結(jié)構(gòu)異常遺傳因素,發(fā)病機(jī)制,細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力（表面抗原K88) 生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素,四 細(xì)菌致病力,,23,發(fā)病機(jī)制,急性膀胱炎粘膜血管擴(kuò)張、充血、上皮細(xì)胞腫脹、白細(xì)胞浸潤(rùn),病 理,24,腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫,肉眼可見腎體積大、充血、表面多數(shù)小膿腫灶;切面可見腎盂粘膜充血、膿性物,急性腎盂腎炎,

10、25,病 理,腎臟體積縮小，表面不光滑；瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤(rùn)，最后形成固縮腎；慢性腎盂腎炎雙側(cè)腎臟病變多不一致,慢性腎盂腎炎,26,病 理,臨床表現(xiàn)(重點(diǎn)),一 急性膀胱炎比例：占60%以上典型癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿不適； 下腹部疼痛等 全身癥狀：一般無全身癥狀尿液變化：尿液混濁，異味。 白細(xì)胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。,27,1 急性腎盂腎炎 全身癥狀

11、：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭 痛等,體溫38℃以上 泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛 尿液變化：渾濁，膿尿、血尿 少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，一般無高血壓、腎功改變,二 腎盂腎炎,28,臨床表現(xiàn)(重點(diǎn)),癥狀：不同程度的低熱，間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛 典型癥狀：夜尿增多、低比重尿 預(yù)后：病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭 誘發(fā)：急性發(fā)作時(shí)癥狀類似急性腎盂腎炎,2 慢性腎盂腎炎,29,臨床

12、表現(xiàn)(重點(diǎn)),隱匿尿感有真性細(xì)菌尿，而無尿路感染的癥狀60歲以上老年婦女可達(dá)10% 孕婦約占7%,三 無癥狀細(xì)菌尿,30,臨床表現(xiàn)(重點(diǎn)),四 導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染,留置導(dǎo)尿管或先前48小時(shí)內(nèi)留置導(dǎo)尿管者發(fā)生的感染,臨床表現(xiàn)(重點(diǎn)),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,尿常規(guī)：尿蛋白常為陰性或微量； 尿沉渣內(nèi)白細(xì)胞多數(shù)顯著增加； 如發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型，有助于腎盂腎炎的診斷； 少部分病者有較明顯的

13、鏡下血尿，極少 數(shù)(<5%)可有肉眼血尿。其他實(shí)驗(yàn)室檢查 急性腎盂腎炎血白細(xì)胞↑，N核左移； ESR↑； 腎濃縮功能輕度障礙,32,尿細(xì)菌學(xué)檢查,清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)； 膀胱穿刺尿做細(xì)菌定性培養(yǎng)，是診斷尿感的金指標(biāo)。 尿細(xì)菌定量培養(yǎng)臨床意義 尿含菌量≥l05/ml，為有意義的菌尿，為尿感 104～105/ml者為可

14、疑陽性，需復(fù)查 ＜104/ml，可能是污染。,33,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,細(xì)菌學(xué)檢查的假陽性和假陰性 假陽性：多可能與中段尿標(biāo)本收集不合標(biāo)準(zhǔn)，糞便、白帶的污染 尿標(biāo)本室溫放置超過1小時(shí)接種 接種和檢驗(yàn)技術(shù)上的錯(cuò)誤有關(guān) 假陰性：近1周有應(yīng)用抗生素的病史 尿液在膀胱停留時(shí)間不足6小時(shí) 或過多飲水造成細(xì)菌稀釋 尿感排菌為間歇性,尿細(xì)菌學(xué)檢

15、查,34,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,影像學(xué)檢查尿感急性期不宜做X線靜脈腎盂造影檢查(IVP)，可做B超檢查以排除梗阻和結(jié)石。女性IVP的適應(yīng)證：①復(fù)發(fā)的尿感；②疑為復(fù)雜性尿感；③擬診為腎盂腎炎；④感染持續(xù)存在， 對(duì)治療反應(yīng)差。,影像學(xué)檢查,35,,診斷標(biāo)準(zhǔn)（重點(diǎn)）,以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)1.清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥l05/ml；如臨床上無癥狀，則要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為有意義的細(xì)菌尿、且為同一菌種2.膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌

16、生長(zhǎng)3.但女性有明顯尿急、尿頻、尿痛，且尿白細(xì)胞增多，便可疑為尿感，如尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥l02/ml且為尿感常見致病菌則可擬診為尿感,36,尿感定位診斷,上、下尿路還沒有令人滿意的定位方法膀胱沖洗后尿培養(yǎng)免疫熒光技術(shù),37,診斷標(biāo)準(zhǔn)（重點(diǎn)）,尿感定位診斷,38,鑒別診斷（重點(diǎn)）,全身感染性疾病 腎結(jié)核 尿道綜合征（感染性，非感染性）,39,1、全身感染性疾?。鸿b別不難2、尿路結(jié)核： ●明顯膿尿普通培養(yǎng)陰性，尿培養(yǎng)結(jié)

17、核分枝桿菌陽性 ●明顯尿路刺激征抗菌治療無效 ●血清結(jié)核菌抗體陽性O(shè)T,IgG ●IVP可見腎蟲蝕樣改變 ●注意腎外結(jié)核，尿結(jié)核菌培養(yǎng)，做膀胱鏡,鑒別診斷（重點(diǎn)）,3 尿道綜合征,,鑒別診斷,41,治 療,一 一般治療 臥床休息 多飲水 勤排尿 靜脈補(bǔ)液 足夠熱量與維生素二 抗菌治療 抗生素的選擇 分型治療,42,治 療,用于治療尿路感染的抗

18、生素 青霉素類 (如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素) 復(fù)方新諾明(SMZCO) 頭孢菌素類 喹諾酮類 氨基糖苷類等膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥,43,(1)選用對(duì)致病菌敏感的藥物?？垢腥荆涸谖从兴幬锩舾性?驗(yàn)(簡(jiǎn)稱藥敏)結(jié)果時(shí)，應(yīng)選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥 物，常用的是喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲嗯唑(SMZ-TMP，復(fù)方新諾),尿路感染用藥的選用原

19、則,(2)根據(jù)病變部位選擇抗菌藥物 下尿路感染為尿路淺層的粘膜病變，要求在尿中有 高濃度的抗菌藥物 上尿路感染是腎實(shí)質(zhì)深部感染，要求抗菌藥在尿中 和血中均有較高的濃度 腎盂腎炎 最好能選用殺菌劑，迅速滅菌，這 樣才能避免腎實(shí)質(zhì)永久性損害,44,治 療,(3)避免使用腎毒性藥物 抗菌藥物多由腎臟排泄，應(yīng)盡可能避免使用腎毒性藥物 慢性

20、腎盂腎炎病人或多或少伴有腎功能不全，應(yīng)避免使用強(qiáng)的或中等度的腎毒性抗菌藥(4)進(jìn)行聯(lián)合用藥 正確的聯(lián)合使用抗菌藥可減少耐藥菌株的出現(xiàn) 指征：① 單一藥物治療失敗; ② 嚴(yán)重的感染; ③ 混合感染; ④ 耐藥菌株同現(xiàn)。,45,治 療,急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導(dǎo)尿管的尿路感染無癥狀性細(xì)菌尿,尿感治療目前采用分型治療,46,治

21、 療,初治： 單劑抗菌治療 磺胺甲惡唑SMZ 0.5g×6片 氧氟沙星 0.2g/次，Bid 注意：① 適用于單純性膀胱炎； ② 男性，復(fù)雜尿感和腎盂腎炎不用； ③ 孕婦不用。,（一）急性膀胱炎

22、的治療,47,治 療,（二）急性腎盂腎炎的治療,1、輕型：以局部癥狀為主，口服抗菌14天，先服3天，如無效換藥，需做藥敏2、較重型：伴全身中毒癥狀，發(fā)燒，白細(xì)胞升高，iv,im抗菌素14天。 （喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等 ）3、重型：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細(xì)菌敗血癥?？梢蓴⊙Y，血壓下降。 聯(lián)合靜脈用抗菌素

23、 哌拉西林3g,6h靜滴一次， 氨芐西林30mg/kg體重靜滴。 或聯(lián)合氨基甙類或頭孢類．,治 療,（三）妊娠期尿路感染 積極治療。選用毒性較小的藥物：呋喃妥因，阿莫西林、頭孢菌素類,49,治 療,（四）再發(fā)性尿路感染 重新感染：治療后癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰，停藥后6周出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次不同 治療方法與首發(fā)相同 半年內(nèi)發(fā)作兩次，長(zhǎng)程低劑量抑菌治療復(fù)發(fā)：菌株與上次相同 根據(jù)

24、藥敏選擇殺菌藥物，療程至少6周 反復(fù)發(fā)作者長(zhǎng)程低劑量抑菌治療,治 療,醫(yī)院獲得性感染最常見原因有癥狀，立即強(qiáng)有力治療，更換導(dǎo)尿管。必要時(shí)考慮改變引流方式無癥狀細(xì)菌尿，暫不治療，拔管后治療,（五）留置導(dǎo)尿管的尿路感染,51,治 療,妊娠婦女需治療學(xué)齡前兒童需治療曾出現(xiàn)有癥狀感染者有復(fù)雜情況的患者,（六）無癥狀性細(xì)菌尿,52,治 療,預(yù) 后,急性非復(fù)雜性尿感90%可治愈 急性復(fù)雜性尿感治愈率低，除非糾正了易感因素，否則很難