內(nèi)科學(xué)尿路感染

1、第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病,第八章,尿路感染,（Urinary Tract Infection）,1、掌握尿路感染的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、定 位診斷、鑒別診斷及治療原則。2、熟悉尿路感染的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查，復(fù)發(fā)與再感染的區(qū)別。3、了解尿路感染的發(fā)病機(jī)制、病理解剖。,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷治療,講授主要內(nèi)容,概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室

2、和其他檢查診斷治療,尿路感染概述,尿路感染（簡(jiǎn)稱尿感）是指各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起的尿路感染性疾病。好發(fā)于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。 尿路感染可根據(jù)感染發(fā)生部位分為上尿路感染（腎盂腎炎）及下尿路感染（主要指膀胱炎）；又可根據(jù)起病緩急分為急性和慢性；還可根據(jù)有無尿路功能或結(jié)構(gòu)異常分為非復(fù)雜性和復(fù)雜性（復(fù)雜性尿感是指伴有尿路引流不暢、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等結(jié)構(gòu)或功能異常，或在慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病

3、基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染）。 本章主要講述由細(xì)菌引起的尿路感染,講授主要內(nèi)容,概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷治療,尿路感染病因（病原微生物）,最常見致病菌為革蘭陰性桿菌，其中大腸埃希菌最多見（約占全部尿路感染的80-90%），其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。革蘭陽(yáng)性細(xì)菌引起約5-10%的尿路感染，其中以糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌)多見。大腸埃希菌最常見于無癥狀細(xì)菌尿、非復(fù)雜性

4、尿路感染及首次發(fā)生的尿路感染。院內(nèi)感染、復(fù)雜性或復(fù)發(fā)性尿感、尿路器械檢查后尿感，則多見于糞鏈球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌所致。（其中變形桿菌常見于伴尿路結(jié)石者，銅綠假單胞菌好發(fā)于尿路器械檢查后，金黃色葡萄球菌常見于血源性尿感）。其他：結(jié)核桿菌、真菌等也可引起尿路感染。,講授主要內(nèi)容,概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷治療,1、上行感染：病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂引起的感染稱上行

5、感染。最常見，約占尿路感染的95%。2、血行感染：病原菌經(jīng)由血運(yùn)到達(dá)腎臟和尿路其他部位引起的感染稱血行感染。很少見，約占尿路感染的3%以下。3、直接感染：泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時(shí)，病原菌偶可直接侵入到泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致感染。4、淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染時(shí)，病原菌可從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)。,尿路感染發(fā)病機(jī)制（1、感染途徑）,1、尿路通暢時(shí)尿液的沖洗2、尿道和膀胱粘膜的抗菌能力3、尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低PH值4

6、、前列腺分泌物中含有抗菌成分5、感染后白細(xì)胞很快進(jìn)入膀胱上皮組織和尿液清除細(xì)菌6、輸尿管與膀胱連接處活瓣有防止尿液及細(xì)菌上行功能,尿路感染發(fā)病機(jī)制（2、機(jī)體防御能力）,1、尿路梗阻2、膀胱輸尿管反流3、機(jī)體免疫力低下4、神經(jīng)源性膀胱5、妊娠：6、性別及性活動(dòng)7、醫(yī)源性因素：導(dǎo)尿或留置尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行尿路造影等可致尿路損傷引起尿感。8、泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常及遺傳因素,尿路感染發(fā)病機(jī)制（3、易感因素）,細(xì)菌進(jìn)入

7、膀胱后，能否引起尿感，與其致病力有很大關(guān)系。如大腸埃希菌并不是所有菌株均能引起癥狀性尿感，而是其中少數(shù)菌株（如O、K和H）具有特殊致病力，通過菌毛與附著于特殊上皮細(xì)胞受體，導(dǎo)致黏膜上皮細(xì)胞分泌IL-6及IL-8，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞調(diào)亡脫落，該細(xì)菌還可產(chǎn)生溶血素和鐵載體等對(duì)人體殺菌作用具抵抗能力。,尿路感染發(fā)病機(jī)制（4、細(xì)菌致病力）,講授主要內(nèi)容,概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷治療,急性腎盂腎炎：可單側(cè)或雙側(cè)受累

8、，表現(xiàn)為局限或廣泛的腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，表面有膿性分泌物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見大小不一、尖端指向腎乳頭、基底伸向腎皮質(zhì)的楔形炎癥病灶，灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物。腎間質(zhì)水腫，白細(xì)胞浸潤(rùn)及小膿腫形成。腎小球一般無明顯改變。慢性腎盂腎炎：雙側(cè)腎臟病變常不一致，腎體積縮小、表面不光滑，有腎盂腎盞粘連變形，腎乳頭瘢痕形成，腎小管萎縮，腎間質(zhì)淋巴-單核細(xì)胞浸潤(rùn)等。膀胱炎：膀胱粘膜

9、充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，重者可有點(diǎn)片狀出血、粘膜潰瘍。,尿路感染病理解剖,急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎腎小管腔內(nèi)的膿腫管型 HEx200,慢性腎小管間質(zhì)腎炎許多擴(kuò)張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣改變） HEx110,講授主要內(nèi)容,概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷治療,一、膀胱炎：占60%尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹疼痛等。部分患者排尿困難、尿液渾濁有異味，約30%出現(xiàn)血尿。一般無明顯全身感染癥

10、狀，少數(shù)患者有腰痛、發(fā)熱（但一般體溫不超過38℃）致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上,尿路感染臨床表現(xiàn)（一）,二、腎盂腎炎急性腎盂腎炎：起病急，臨床表現(xiàn)與感染嚴(yán)重程度有關(guān)。表現(xiàn)為：①全身癥狀：發(fā)熱（體溫多在38℃以上弛張熱、稽留熱或間歇熱）、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐。部分患者出現(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥。②泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹痛、腰痛等。③體檢：腎區(qū)叩痛、肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛。慢性腎盂腎炎：臨床表現(xiàn)較復(fù)雜

11、并不典型，一半以上有急性病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰酸痛、夜尿增多、慢性腎功能衰竭等。急性發(fā)作類似急性腎盂腎炎表現(xiàn)。,尿路感染臨床表現(xiàn)（二）,三、無癥狀細(xì)菌尿隱匿尿感，無明顯臨床表現(xiàn)，但有真性細(xì)菌尿。本病也可在病程中出現(xiàn)急性腎盂腎炎表現(xiàn)。致病菌多為大腸埃希菌,尿路感染臨床表現(xiàn)（三）,4、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染 指留置導(dǎo)尿管或前48小時(shí)內(nèi)留置導(dǎo)尿管發(fā)生的感染 導(dǎo)管生物被膜形成及細(xì)菌定植繁殖常見,尿路

12、感染臨床表現(xiàn)（四）,腎乳頭壞死：腎乳頭及其相鄰腎髓質(zhì)缺血性壞死，常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻患者，腎乳頭壞死是腎盂腎炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛、血尿等，可同時(shí)發(fā)生敗血癥和（或）急腎衰。靜脈腎盂造影檢查可見腎乳頭區(qū)有特征性“環(huán)形征”。腎周圍膿腫：為嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而致，多見于有糖尿病、尿路結(jié)石患者，原有尿路感染癥狀加重，常出現(xiàn)明顯單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇。超聲、X線、CT等檢查有助于診斷。,尿路感染并

13、發(fā)癥,講授主要內(nèi)容,概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷治療,尿常規(guī)：尿液常渾濁，可有異味?？捎邪准?xì)胞尿（尿沉渣鏡檢WBC>5/HP）、血尿（多為鏡下血尿，尿沉渣鏡檢RBC3-10/HP，也可為肉眼血尿）、蛋白尿（一般為微量蛋白），部分腎盂腎炎患者可見WBC管型。尿細(xì)菌學(xué)檢查：①涂片細(xì)菌檢查：清潔中段尿沉渣涂片，革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查，計(jì)算10個(gè)視野細(xì)菌數(shù)，取其平均值，若每個(gè)視野下可見1個(gè)或

14、更多細(xì)菌，提示尿路感染。該法簡(jiǎn)單、方便、快速，檢出率80-90%，并可初步明確是桿菌或球菌，是革蘭陰性或陽(yáng)性細(xì)菌。②細(xì)菌培養(yǎng)：清潔中段尿、導(dǎo)尿或膀胱穿刺尿均可做細(xì)菌培養(yǎng)。清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/ml為真性菌尿，可確診尿路感染，＜104/ml可能為污染，兩者之間為可疑；膀胱穿刺尿一旦培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)即為真性菌尿。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（1、尿液檢查）,尿白細(xì)胞排泄率：正常＜2*105/h；＞3*105/h為陽(yáng)性；兩者之間為可疑。亞硝酸

15、鹽還原試驗(yàn)：原理是大腸埃希菌等革蘭陰性細(xì)菌可使尿內(nèi)硝酸鹽還原為亞硝酸鹽。敏感性70%以上、特異性90%以上，一般無假陽(yáng)性，但球菌感染可為假陰性，本法可做為尿感過篩試驗(yàn)。其他輔助檢查：急性腎盂腎炎可有腎小管上皮細(xì)胞受累，出現(xiàn)尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）增高；慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎小管和（或）腎小球功能異常，出現(xiàn)尿比重和尿滲透壓下降，甚至腎性糖尿、腎小管酸中毒等。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（1、尿液檢查）,血常規(guī)：急性腎盂腎炎時(shí)血W

16、BC常增高，中性粒細(xì)胞增多，細(xì)胞核左移，血沉可增快。腎功能：慢性腎盂腎炎腎功能受損時(shí)，可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降，血肌酐等增高。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（2、血液檢查）,B型超聲：X線腹部平片：靜脈腎盂造影（IVP）：排尿期膀胱-輸尿管返流造影：逆行腎盂造影：目的：了解尿路情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無尿路結(jié)石、梗阻、反流、畸形等導(dǎo)致尿感反復(fù)發(fā)作的因素。注意：尿感急性期不宜做IVP可做B超；對(duì)反復(fù)發(fā)作的尿感或急性尿感治療7-10天無效（女性患者

17、）應(yīng)行IVP檢查，而男性患者則無論首發(fā)還是復(fù)發(fā)均應(yīng)在排除前列腺炎和前列腺肥大之后行尿路x線檢查排除尿路解剖和功能異常。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（3、影像學(xué)檢查）,講授主要內(nèi)容,概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷治療,尿感診斷：典型尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)胞學(xué)檢查，診斷不難。 凡有真性細(xì)菌尿者均可診為尿感。 無癥狀菌尿診斷要求2次培養(yǎng)均為同一菌種的真性細(xì)

18、菌尿。 女性患者有明顯尿路刺激征，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102/ml（常見致病菌），可擬診尿感。,尿路感染診斷（一）,尿感定位診斷：①根據(jù)臨床表現(xiàn)定位：上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管點(diǎn)和（或）肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。②根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位（出現(xiàn)以下提示上尿路感染）：膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性；尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)

19、性腎炎、狼瘡性腎炎等；尿NAG升高、尿β2-MG升高；尿滲透壓降低。,尿路感染診斷（二）,慢性腎盂腎炎診斷：反復(fù)發(fā)作尿感病史；影像學(xué)檢查腎外形凹凸不平，雙腎大小不等，腎盂腎盞變形、縮窄；腎功能檢查提示腎小管功能損害。 具備以上第1、2條的任何一項(xiàng)，再加第3條即可診斷,尿路感染診斷（三）,尿感鑒別診斷：尿道綜合征：好發(fā)女性，有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿?？赡苡捎诒颇蚣∨c膀胱括約肌功能不

20、協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等引起，也可是衣原體等非細(xì)菌感染造成。腎結(jié)核：膀胱刺激征更明顯，一般抗生素治療無效，尿沉渣可以找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性，IVP檢查可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣缺損等表現(xiàn)，部分伴有腎外結(jié)核，抗結(jié)核治療有效。要注意尿感合并結(jié)核可能。慢性腎小球腎炎：慢性腎盂腎炎當(dāng)出現(xiàn)腎功能減退、高血壓時(shí)應(yīng)與慢性腎小球腎炎鑒別。后者多為雙側(cè)腎臟受累，腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，常有較明顯蛋白尿、血尿和水腫病史。,尿路

21、感染診斷（四）,講授主要內(nèi)容,概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷治療,急性期注意休息、多飲水、勤排尿。飲食：易消化、高熱量、富含維生素。膀胱刺激征和血尿明顯者予口服碳酸氫鈉1.0 Tid，以堿化尿液、緩解癥狀、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，避免形成血凝塊，對(duì)使用磺胺類抗生素者還可增強(qiáng)藥物抗菌活性及避免尿路結(jié)晶形成。,尿路感染治療（1、一般治療）,用藥原則：選用致病菌敏感的抗生素。無病原學(xué)結(jié)果前，一般首選對(duì)革蘭陰性桿菌有

22、效的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療3天癥狀無改善，則應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥?？股卦谀蚝湍I內(nèi)濃度要高。選用腎毒性小、副作用少的抗生素。單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)聯(lián)合用藥。對(duì)于不同類型尿路感染給予不同治療時(shí)間。,尿路感染治療（2、抗感染治療）,尿路感染治療（2、抗感染治療）,急性膀胱炎治療單劑療法：磺胺甲基異噁唑2.0、甲氧芐啶0.4、碳酸氫鈉1.0，1次頓服（簡(jiǎn)稱STS單劑）；氧氟沙星0.4 1次頓服；阿

23、莫西林3.0 1次頓服。短療程（3日）療法：可選磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類等抗生素任選一種，連用3天，治愈率90%。 停服抗生素7天后做尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，結(jié)果陰性表示急性膀胱炎治愈，若仍為真性細(xì)菌尿則繼續(xù)用抗生素治療14天。 對(duì)于妊娠婦女、老年患者、糖尿病人、機(jī)體免疫力低下及男性患者不宜使用單劑及短療程療法，應(yīng)采用較長(zhǎng)療程治療。,腎盂腎炎治療首次感染80%致病菌為大腸埃希菌，在留取尿培養(yǎng)標(biāo)本后立即開始治

24、療，首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效藥物，72小時(shí)無效者按藥敏調(diào)整抗生素。輕癥患者：門診口服抗生素10-14天，常用藥物有:喹諾酮類（如氧氟沙星0.2 Bid；環(huán)丙沙星0.25 Bid）、半合成青霉素類 (如阿莫西林0.5Tid)、頭孢霉素類（如頭孢呋辛0.25Bid）等。治療14天90%治愈，若尿菌仍陽(yáng)性則按藥敏選用有效抗生素繼續(xù)治療4-6周。重癥感染：住院治療靜脈使用抗生素，常用藥有氨芐西林1.0-2.0 q4h；頭孢噻肟鈉2.0 q8h

25、；頭孢曲松鈉1.0-2.0q12h；左氧氟沙星0.2 q12h。必要時(shí)聯(lián)合用藥。療效好患者，退熱3天后可改口服抗生素治療，完成14天療程；若治療72h無效者，應(yīng)按藥敏結(jié)果更換抗生素治療。,尿路感染治療（2、抗感染治療）,再發(fā)性尿路感染治療重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次不同，稱重新感染。多數(shù)病例有尿路感染癥狀，治療方法與首次發(fā)作相同。對(duì)半年內(nèi)發(fā)生2次以上者，可用長(zhǎng)程低劑量抑菌治療（每晚臨

26、睡前排尿后服用小劑量抗生素1次，如磺胺甲基異噁唑1-2片或呋喃妥因50-100mg或氧氟沙星200mg，每7-10天更換藥物1次，連用半年。復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周內(nèi)再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次相同（菌種相同且為同一血清型），稱復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)尤其是復(fù)雜性腎盂腎炎患者，在祛除誘因（如結(jié)石、梗阻、尿路異常等）基礎(chǔ)上，應(yīng)按藥敏選擇強(qiáng)有力殺菌性抗生素，療程不少于6周，對(duì)反復(fù)發(fā)作者給予長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。,尿路感染治療（2、抗

27、感染治療）,無癥狀性細(xì)菌尿治療 是否治療存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為有以下情況應(yīng)治療：①妊娠期；②學(xué)齡前兒童；③曾出現(xiàn)有癥狀感染者；④腎移植、尿路梗阻及其他尿路復(fù)雜情況。根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素短療程治療，若治療后復(fù)發(fā)可使用長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。 妊娠期尿路感染治療 宜選擇毒性小的抗菌藥物，如阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素類等。療程：急性膀胱炎一般3-7天；急性腎盂腎炎一般靜脈用抗生素2周（可用半合成廣譜青霉素或第三代頭孢菌素）；反復(fù)尿

28、感則可使用呋喃妥因長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。,尿路感染治療（2、抗感染治療）,1、治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2周、6周復(fù)查尿菌仍陰性。2. 治療失?。褐委熀竽蚓躁?yáng)性，或治療后尿菌陰性，但治療結(jié)束后2周或6周復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，且為同一種細(xì)菌。,尿路感染療效評(píng)定,多飲水、勤排尿注意會(huì)陰部清潔盡量避免使用尿路器械，必需使用時(shí)注意嚴(yán)格無菌操作盡量避免留置導(dǎo)尿管，必需使用時(shí)前3天給予抗生素可以延遲尿感發(fā)生與性生活有關(guān)的尿感，應(yīng)于

29、性交后立即排尿，并口服1次常用量抗生素膀胱-輸尿管反流者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習(xí)慣，即每次排尿后數(shù)分鐘，再排尿1次。,尿路感染預(yù)防,病例討論（一）,患者女，39歲，因“尿頻、兩側(cè)腰痛3天，發(fā)熱1天”入院體溫38.9度，雙腎區(qū)壓痛及叩擊痛陽(yáng)性，以左側(cè)明顯。輔助檢查血常規(guī)WBC↑；尿常規(guī)鏡檢WBC++，紅細(xì)胞少許，隱血+，亞硝酸鹽+；腎功能檢查無異常；B超雙腎，輸尿管，膀胱無異常。 診