床旁超聲--急診醫(yī)

1、床旁超聲----急診醫(yī)師的聽診器,鄭×，男性，35歲，病歷號1321156主訴：右側肩部刀刺傷BP:105/60mmHg HR:114次/分 SaO2:98% R：18次/分,,如何進行快速診斷 胸片？ CT？ B超？,王××，男性，75歲，病歷號735455主訴：發(fā)熱伴咳嗽咳痰，少尿4日BP:90/60mmHg T:38.7℃ HR

2、:145次/分 HR:28次/分 SaO2:92% 神情恍惚，雙肺可及明顯濕羅音；WBC 18.67×109/L，NEUT 16.67×109/L，N% 86.9%乳酸：5.7mmol/L SvO2: 47%胸片：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影,困惑 補液還是限液 經(jīng)驗 監(jiān)測指標 有創(chuàng): CVP, PICCO等

3、 無創(chuàng): 無創(chuàng)心排, 超聲,?,主要內(nèi)容,床旁超聲在急診的應用國內(nèi)外急診超聲現(xiàn)狀我們的工作總結,目前急診床旁超聲的應用,創(chuàng)傷檢查（FAST方案）容量評估肺部超聲血管超聲 腹主動脈瘤 血管通路建立心臟超聲其他,,,創(chuàng)傷評估---FAST方案,FAST：Focused Abdominal Sonography of TraumaFAST方案始于上世紀80年代，國外已廣泛推廣

4、研究表明，F(xiàn)AST方案可縮短術前準備時間，減少CT檢查，降低費用急診醫(yī)生完成FAST平均需3-5min，時間明顯短于請超聲科醫(yī)生會診有研究顯示，急診醫(yī)生的診斷效率與超聲科醫(yī)生無顯著差異,,,,正常 胸腔積液,正常 盆腔積液,正常 心包積液,,,,,正常

5、 氣胸,氣胸,胸膜滑動征消失,,Critical Care，2006，10（4）,容量評估,直接征象----下腔靜脈 下腔靜脈呼吸變異指數(shù)（IVCrvi）=（IVCmax — IVCmin）/ IVCmax 床旁超聲探測下腔靜脈，并計算呼吸變異指數(shù)有助于快速判斷血容量 有研究顯示，IVCrvi >0.5提示患者對液體治療的反應好 日本學者建議超聲發(fā)現(xiàn)下腔靜脈最大徑小

6、于22mm均應考慮液體治療,休克時 液體治療后,,容量評估,間接征象----肺水腫超聲圖像為A線消失，出現(xiàn)B線B線為肺間質水腫后形成的偽像有研究顯示，B線對心源性肺水腫有較高的診斷價值，并可預測肺動脈嵌頓壓（PAOP）的高低,肺水腫,A線消失B線 起于胸膜 與胸膜垂直 呈激光狀 高回聲 延伸至遠場,,Chest，2009，136（

7、4）：1014-1020,血管超聲,成年男性，腹主動脈直徑約2.3cm成年女性，腹主動脈直徑約1.9cm老年人，腹主動脈直徑約2.8cm腹主動脈直徑 >3cm：腹主動脈瘤,橫切面 縱切面,,,腹主動脈瘤,,,實時引導,肺部超聲,肺曾被認為是超聲檢查的“禁地”近年來，越來越多的研究證實，超聲對多種肺部疾病有診斷價值例如：肺水腫、氣胸、肺炎、肺栓塞,正常肺部

8、,蝙蝠征A線 與胸膜平行 等間距 逐漸減弱沙灘征（M型）,肺栓塞,目前診斷肺栓塞的直接證據(jù)為發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)的栓子（CTPA、肺動脈造影等）由于血管阻塞，外周肺組織血供受影響，超聲可以發(fā)現(xiàn)外周病變外周病變可以表現(xiàn)為三角形、圓形、線形或多邊形,肺栓塞,外周病變（低回聲結節(jié)）,,Chest，2005，128（3）,肺炎,肺實變但并非所有肺炎均表現(xiàn)為肺組織實變,,Emerg Med J，2012，29:19

9、-23,急診床旁超聲的優(yōu)點,快速 急診醫(yī)生完成FAST平均需3-5min，時間明顯短于請超聲科醫(yī)生會診無創(chuàng)適時動態(tài)方便,急診醫(yī)生開展床旁超聲可行嗎?,急診超聲是超聲醫(yī)學非常局限的一個方面的應用急診超聲非常簡單，適合于每一個急診醫(yī)生運用急診醫(yī)生通過１－２天的培訓便可學會 例如： 創(chuàng)傷檢查（ＦＡＳＴ） 腹主動脈瘤（ＡＡＡ） 血管通路,急診醫(yī)生如何開展床旁超聲?,分層

10、分級 液體-----氣體------組織 血管-----心臟-------肺----? 創(chuàng)傷-----容量------器官功能以需求為導向 從易到難,國外急診超聲現(xiàn)狀,美國急診醫(yī)師協(xié)會要求:急診醫(yī)師必須掌握急診超聲技術歐洲、日本急診醫(yī)師已普遍應用超聲協(xié)助診治患者美國一級創(chuàng)傷中心(190家)95%進行急診超聲檢查,國內(nèi)急診超聲現(xiàn)狀,,？,我們的工作,容量評估肺部

11、超聲,我們的工作-1（容量評估）,28例老年膿毒癥休克患者，液體復蘇前后超聲測量下腔靜脈管徑，并計算呼吸變異指數(shù)，同時測量CVP。分析下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)與CVP的關系。,劉笑雷，顧承東，王海峰，陸海濤，齊志偉，閆圣濤，江薇，張國強.老年膿毒癥休克患者下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)與中心靜脈壓的關系.中華老年醫(yī)學雜志，2012年2月，31卷2期.,我們的工作-1（容量評估）,休克組與對照組下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)比較

12、 休克組下腔靜脈最大徑為（1.23±0.28）cm、最小徑為（0.48±0.18）cm，均小于對照組（P<0.01）；膿毒癥休克組下腔靜脈呼吸變異指數(shù)為（55.88±11.18）%，大于對照組下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)與CVP相關性分析 下腔靜脈最大徑、最小徑與CVP呈正相關（分別r=0.668、r=0.863，分別P<0.001、P<0.001）；

13、下腔靜脈呼吸變異指數(shù)與CVP呈負相關（r=–0.848，P<0.001）,我們的工作-1（容量評估）,下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)預測CVP的價值 使用ROC 分析評估下腔靜脈最大徑、最小徑預測中心靜脈壓8mm Hg 的效能（圖2A、B）。下腔靜脈最大徑、最小徑及呼吸變異指數(shù)預測8mm Hg的界值分別為1.56cm（敏感性85.2%、特異性86.3%）、1.13cm（敏感性96.3%、特

14、異性94.1%）和30%（敏感性88.2%、特異性96.3%）,我們的工作-2（容量評估）,8頭幼豬制作膿毒癥休克模型，并進行液體復蘇，同時記錄下腔靜脈管徑及PiCCO血流動力學參數(shù)。分析下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)與PiCCO血流動力學參數(shù)的關系。,王海峰，劉笑雷，陸海濤，齊志偉，閆圣濤，顧承東，張國強.膿毒癥休克豬下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)與PiCCO血流動力學的關系.中華急診醫(yī)學雜志，2012年2月，21卷2期.,,我們的研

15、究-2（容量評估）,IVCmax與SVV有相關性； IVCmax與CI、GEDV及ITBV均無相關性IVCmin與CI、GEDV、ITBV及SVV 均有相關性IVCrvi與CI、GEDV、ITBV及SVV均有相關性,我們的工作-3 （肺部超聲）,150例急性呼吸衰竭患者，入院后立即行床旁肺部超聲檢查記錄超聲影像：肺實變、胸膜改變、胸膜下結節(jié)、胸腔積液與胸部X線對照,肺部超聲影像,,,,,病例 1,男性42歲發(fā)熱4天來