異體手移植的進展

1、異體手移植的研究進展,1998年9月23日。法國 里昂 Edouard Herriot 醫(yī)院。世界首例異體手移植手術(shù)成功。開創(chuàng)了國際創(chuàng)傷外科肢體缺失修復(fù)與重建的新紀(jì)元。,美國路易斯維爾中國廣州德國、奧地利、意大利，等第四屆異體手移植大會（２００２，９　意大利），國內(nèi)外已成功完成１９例異體手移植。,盡管首例異體移植手由于功能差,患者不能接受,兩年后在倫敦被截除。多數(shù)異體移植手的長期存活，標(biāo)志著異體手

2、移植已從動物實驗成功地走到了臨床應(yīng)用。,異體手移植有可能成為修復(fù)重建外科中的一個可靠、成熟的方法。目前，仍有大量的問題需要解決。,異體手移植的歷史背景異體手移植后的免疫排斥異體手移植的精神病學(xué)評價異體手移植的倫理學(xué)評價異體手移植適應(yīng)證的選擇異體手移植的功能評價,歷 史 背 景,歷史背景,1、早期探索階段： a、1270年，Cosmas and Damian (理念的啟示) b、

3、1932年，Padget（雙胞胎的皮膚移植） C、1936年，Schwind (異體的鼠后肢移植） d、二戰(zhàn)期間，Gibson(二次爆發(fā)現(xiàn)象） Medawar(免疫排斥反應(yīng)的專一特性） e、50年代， Murry（犬腎移植的成功） ***促進了實體器官移植，為異體復(fù)合組織移植奠定了基礎(chǔ)。,歷史背景,2、免疫抑制劑的更新、斷肢

4、再植技術(shù)的發(fā)展： a、第一代免疫抑制劑的發(fā)現(xiàn)和使用。 （硫唑嘌呤、6-巰嘌呤、可的松） b、1976年，環(huán)孢霉素A的發(fā)明。 （實體器官移植良好的效果，異體肢體移植效果差） C、 90年代，新一代免疫抑制劑(FK506和MMF)與環(huán)孢霉 素A的聯(lián)合應(yīng)用，為異體復(fù)合組織移植

5、 提供了可能。 d、1962年（Malt);1963年（陳中偉）斷肢再植技術(shù)。 ***為異體復(fù)合組織移植的成功奠定了堅實的基礎(chǔ)。,歷史背景,3、異體手移植的嘗試和學(xué)術(shù)準(zhǔn)備： a、1964年，Gilbert 嘗試異體手移植失敗。 b、1987年，Stark嘗試狒狒異體手移植，5例失敗， 3

6、例存活。 C、1991年，開始異體手移植臨床前期實驗。 d、1996年，建立以豬為實驗動物的異體復(fù)合組織移 植模型。 f、1997年，異體手移植臨床應(yīng)用時機成熟。 g、1998年，Hoffmann(帶血管的異體膝關(guān)節(jié)移植）； Birchall (帶血管的

7、異體復(fù)合組織移植再造人喉） ***加速了異體手移植從動物實驗走向臨床應(yīng)用的進程。,歷史背景,4、異體手移植的臨床應(yīng)用,異體手移植后的免疫排斥,異體手移植后的免疫排斥,1、異體手移植后免疫排斥的監(jiān)測：Zdichavsky： 視覺分級標(biāo)準(zhǔn): 皮色、出血情況、水皰。 組織學(xué)的分級標(biāo)準(zhǔn)：血管炎、毛囊炎、皮炎、皮膚退行性變。鄭小飛： CD3+ T細胞：亞群數(shù)量的變化來反映

8、移植手存活的情況。 同時，免疫排斥反應(yīng)發(fā)生的早期征兆。 IL-2、IL-10、IFN-?、TNF-?等細胞因子。,異體手移植后的免疫排斥,2、異體手移植后免疫耐受的誘導(dǎo)：異體手移植的主要障礙： a 、抗體沉積、細胞介導(dǎo)的慢性排斥。 b 、長期免疫抑制劑所致的并發(fā)癥：藥物

9、副作用、 機會感染、腫瘤形成。長期免疫耐受的產(chǎn)生是解決問題的關(guān)鍵： a 、HLA配型完全匹配+早期短程應(yīng)用免疫抑制劑。 b、通過混合微嵌合體形成誘導(dǎo)耐受。 c、共刺激因子阻滯劑（抗CD40配體、CTLA-Ig） 來誘導(dǎo)免疫耐受的發(fā)生。,異體手移植的精神病學(xué)評價,異體手移植的精神

10、病學(xué)評價,1、異體手移植的精神病學(xué)評價的必要性：肢體缺失的打擊：手是自我成熟的象征，是身體的映像， 是本體的感官，手的缺失對患者的身心 健康是一個極大的損害。異體手移植的創(chuàng)傷：是一種可見的移植，供體是尸體，患 者在思想和心理上是

11、一種特殊的創(chuàng)傷。 異體手移植患者，存在精神和心理方面的潛在危險因素！,異體手移植的精神病學(xué)評價,2、異體手移植的精神病學(xué)評價內(nèi)容：身體映像的適應(yīng)能力。對異體手移植功能恢復(fù)的期望值。是否認(rèn)識到異體手移植的科研特性。預(yù)測患者與移植手的心理融合程度。預(yù)測患者與移植手的自我可朔能力。預(yù)測患者與移植手的心理恢復(fù)創(chuàng)傷潛力。,異體手移植的倫理學(xué)評價,異體手移植的倫理學(xué)評價,1、臨床外科研究必須滿足倫

12、理學(xué)的三個要求：有足夠的基礎(chǔ)研究結(jié)果證實該方法對患者有利。無可替代的、有同樣效果的其他方法存在。與患者達成自由的、沒有逼迫的承諾,異體手移植的倫理學(xué)評價,2、異體手移植的可行性：長期存活的技術(shù)已經(jīng)成熟。毒、副作用明顯。患者術(shù)后的感受不同。（第1例：Clint Hallam; 第2例：Matthew Scott)異體手移植的危險性和患者的期望同樣重要。,異體手移植的倫理學(xué)評價,3、異體手移植的知情同意書：

13、客觀、認(rèn)真，確保其優(yōu)點沒有被夸大。詳細闡明受試者所面臨的危險因素。,異體手移植的倫理學(xué)評價,4、異體手移植后患者的生活質(zhì)量：生與死的問題------不值得。生不如死------值得。Simmons(2000)、Lanzetta(2001)：　有頭腦的成年人有權(quán)決定自己的治療，應(yīng)該自由選擇自己生活的質(zhì)量。,異體手移植適應(yīng)證的選擇,異體手移植適應(yīng)證的選擇,1、年齡：18---50歲。2、創(chuàng)傷平面：腕部；涉及雙側(cè)或優(yōu)勢手

14、。3、無幻肢痛出現(xiàn)。4、試用假手失敗。5、心理健康。,異體手移植適應(yīng)證的選擇,6、無其它器質(zhì)性病變。7、對自己面臨的危險因素完全清楚。8、可以得到長期隨訪。9、截肢至移植時間：大于2年，小于6年。（Lanzetta、裴國獻、Piza-katzer),異體手移植的功能評價,手功能評價的內(nèi)容包括:指功能喪失的評定感覺功能的評定運動功能的評定,異體手移植統(tǒng)一采用Carroll法進行功能評價：

15、 （第2屆國際會議，美國路易斯維爾，2000）采用３３個動作進行測評，每個動作據(jù)完成情況分３、2、1、0分，總分99分。Carroll法著重于手的抓、握、捏、書寫及前臂旋轉(zhuǎn)、上舉等功能的評價。實踐證明， Carroll評分法是評價上肢總體功能的簡單而有效的方法。,現(xiàn)狀和展望,熱情、警鐘。大量的問題需要解決（長期隨訪、而不是盲目擴大）。異體手移植有可能成為修復(fù)重建外科中的一個可靠、