循環(huán)系統(tǒng)-學(xué)生用

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院馬偉光,教學(xué)目標(biāo)：,敘述胎兒血液循環(huán)特點(diǎn)和出生后的改變；敘述正常各年齡小兒心臟、心率、血壓的特點(diǎn)；列出先天性心臟病的分類；敘述室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈狹窄的病理生理、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)；敘述先天性心臟病患兒的護(hù)理措施；敘述病毒性心肌炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、護(hù)理措施；,概述,心臟正常解剖結(jié)構(gòu)及循環(huán)特點(diǎn)胎兒時(shí)期心臟的血液循環(huán)特點(diǎn)先天性心臟

2、病的定義、分類、臨床表現(xiàn),心臟的正常解剖循環(huán),,二尖瓣,左心房,左心室,主動(dòng)脈,主動(dòng)脈瓣,全身,體循環(huán),肺循環(huán),上下,右心房,三尖瓣,右心室,肺動(dòng)脈瓣,肺動(dòng)脈,,,,腔靜脈,,,,,肺靜脈,,,,胎兒血液循環(huán)特點(diǎn),不存在有效的呼吸,通過臍血管和胎盤與母體進(jìn)行氣體交換;左右心房間有卵圓孔;肺動(dòng)脈干與主動(dòng)脈間有動(dòng)脈導(dǎo)管;肺循環(huán)血少,左右心的血都流到主動(dòng)脈.,,臍靜脈 （A） 下腔 靜脈 右心

3、房 … 上腔靜脈（v） 卵圓孔 左心房 右心室 動(dòng)脈導(dǎo)管 左心室 主動(dòng)脈弓（心、腦、上肢） （腹腔、下肢）,,,,…→,…→,出生后血液循環(huán)改變,臍血管剪斷,胎盤血液循環(huán)終止;呼吸建立,肺臟進(jìn)行氣體交換;肺泡擴(kuò)張,肺循環(huán)壓力降低,進(jìn)入右室的血液增多,左房壓因而增高;當(dāng)左房壓高于右房壓時(shí),卵圓孔功能性關(guān)閉,生后5-7

4、個(gè)月，卵圓孔大多解剖性閉合;肺循環(huán)降低，體循環(huán)壓力增高,動(dòng)脈導(dǎo)管閉鎖功能性關(guān)閉,1歲時(shí)大多形成解剖閉合.,小兒心臟、心率、血壓的特點(diǎn),心臟大小與位置　體積較大，后與體重比值逐漸下降；≤２歲的嬰幼兒，心尖波動(dòng)在胸骨左緣第４肋間鎖骨中線外；３－７歲，心尖波動(dòng)在胸骨左緣第５肋間鎖骨中線處；＞７歲，心尖搏動(dòng)在胸骨左緣第５肋間鎖骨中線內(nèi)０.５－１.０cm.,心率　新生兒１２０－１４０次／分，后隨年齡增長逐漸減慢，８－１４歲７０－９０次／分；受進(jìn)

5、食、哭鬧、活動(dòng)等影響；血壓　偏低，新生兒６０－７０mmHg，后隨年齡增長逐漸升高，２歲以后收縮壓（mmHg） ＝年齡＊２＋８０，收縮壓的２／３為舒張壓。,先天性心臟病,定義：指胚胎時(shí)期心臟血管發(fā)育異常導(dǎo)致的血管畸形，是小兒最常見的心臟病；由胎兒在母體內(nèi)發(fā)育有缺陷或部分停頓造成；患兒出生后即有心臟血管病變，但其典型表現(xiàn)在數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年后才充分顯露。,發(fā)病率居出生缺陷首位，每年新增病例20萬。嚴(yán)重者2歲前夭折，成活者成晚末期重癥病例

6、,不失時(shí)機(jī)及早行外科治療，經(jīng)過手術(shù)治療可以從事日常的工作學(xué)習(xí)生活,流行病學(xué),病 因,多因素共同作用所致 遺傳因素 多因子遺傳 環(huán)境因素 孕早期宮內(nèi)感染（２－８Ｗ）　　　　　　 已知危險(xiǎn)因素 風(fēng)疹病毒 腮腺炎,大動(dòng)脈水平左向右分流性 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 (PDA)房水平左向右分流性 房間隔缺損 (ASD)室水平左向右分流性 室間隔缺損

7、(VSD),左向右分流型（潛伏青紫型）,分 類,右向左分流型（紫紺型）為先心病中最嚴(yán)重的一組；病理特點(diǎn)：肺動(dòng)脈發(fā)育不良或右心系統(tǒng)阻塞，造 　成血氧含量低的血液自右向左分流或左右心腔血液混合，引起全身持續(xù)青紫。臨床表現(xiàn)：發(fā)紺、乏力、蹲踞、杵狀指（趾） 常見病種： 法洛四聯(lián)癥、大動(dòng)脈錯(cuò)位,無分流型（無青紫型）,沒有異常分流或交通存在，只在心衰時(shí)發(fā)生青紫，如主動(dòng)脈狹窄，肺動(dòng)脈狹窄。,室間隔缺損 V

8、SD,室間隔缺損是胚胎心室間隔發(fā)育不全而形成的左右心室間的異常交通，在心室水平產(chǎn)生左向右分流的先心病。 約占先心病的25%,分類,根據(jù)部位（1）膜部缺損：約占78%，最常見（2）漏斗部缺損：又稱流出道型；（3）三尖瓣后方：又稱流入道型；（４）肌部缺損：較少根據(jù)缺損大?。盒⌒腿睋p（〈０.５cm）中型缺損（０.５－１.５cm）大型缺損（〉１.５cm）,病理生理,肺循環(huán)血量,肺動(dòng)脈壓力,,,,肺血管組織改變,肺血管梗阻

9、性改變,右心壓>左心壓,右向左分流,艾森曼格綜合征,,,,,,,艾森曼格綜合征,由于肺血管病變的進(jìn)展，右室壓終接近，以致超過左室壓，此時(shí)左向右分流量更小，并出現(xiàn)雙向分流，以至最終出現(xiàn)右向左分流表現(xiàn)為紫紺、咯血、杵狀指（趾）等出現(xiàn)典型病癥的病程長；手術(shù)方法為心肺移植,臨床表現(xiàn)—癥狀,小型缺損者可無明顯癥狀部分病人可以表現(xiàn)為咳嗽，呼吸困難，容易患感冒較大室缺者易合并肺炎，且可誘發(fā)心力衰竭大的室缺也可影響發(fā)育，并可導(dǎo)致胸廓畸形

10、,臨床表現(xiàn)—體征,胸骨左緣第3、4肋間有響亮而粗糙的全收縮期雜音，伴有震顫分流量較大者在肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及第二心音增強(qiáng)或亢進(jìn)隨著病情的發(fā)展，肺血管阻力增高，左向右分流減少，收縮期雜音也隨之減弱或消失而肺動(dòng)脈區(qū)第二心間明顯亢進(jìn),輔助檢查,心電圖胸部Ｘ線　較小缺損的心電圖大多正常；中等缺損的心電圖示左心室肥厚，大缺損者表現(xiàn)為左、右心室肥厚；超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管檢查,治療,先心病室缺的自然閉合率在21%--63%之間，小的閉合率高，

11、大的閉合率低；5歲以內(nèi)閉合率高，5歲以上閉合機(jī)會較少內(nèi)科介入治療外科手術(shù)治療,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 PDA,胎兒時(shí)期的生理性血流通道，生后4周內(nèi)形成組織學(xué)閉塞—?jiǎng)用}韌帶各種原因造成嬰兒時(shí)期的動(dòng)脈導(dǎo)管未能正常閉塞，稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,臨床表現(xiàn),動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑較小者，臨床上可無主觀癥狀，導(dǎo)管粗大者影響生長發(fā)育，易合并感染；　突出的體征為胸骨左緣第二肋間及左鎖骨下方可聞及連續(xù)性機(jī)械樣雜音，可伴有震顫， 脈壓可輕度增大。,房間隔缺損 ASD

12、,在胚胎期由于房間隔的發(fā)育異常，左右心房間殘留未閉的房間孔，造成心房之間左向右分流,病理生理 左房壓高于右房壓 心房水平有左向右分流 肺血流增加　肺動(dòng)脈壓升高　右向左分流（晚期）,,,,,紫紺型先心病,右向左分流性法洛四聯(lián)癥 (TOF)大動(dòng)脈錯(cuò)位,,存活嬰兒中最常見的復(fù)雜紫紺型先心病25%-50%患兒1歲以內(nèi)死亡嚴(yán)重者可先行姑息手術(shù)，后再行根治術(shù),法洛四聯(lián)癥 TOF,癥狀及體征,發(fā)紺：多生后

13、6個(gè)月出現(xiàn) 蹲踞： F4特征性姿勢 乏力：不善活動(dòng) 好安靜 呼吸困難：缺氧發(fā)作 昏厥 死亡 杵狀指（趾） X-ray：靴型心,由四種不同病變組成 肺動(dòng)脈狹窄 室間隔缺損 主動(dòng)脈騎跨 右心室肥厚,病理生理,病理生理改變主要取決于肺動(dòng)脈狹窄的程度。右室流出道愈窄，肺動(dòng)脈發(fā)育越差，發(fā)紺越重 主動(dòng)脈騎跨室缺上，同時(shí)接受兩心室排血，室間隔缺損越大，右移騎跨越多，接受右室排血越多，發(fā)紺越

14、重,手術(shù)方法,法四根治術(shù)姑息手術(shù)缺氧發(fā)作時(shí)的處理：膝胸位；吸氧并保持患兒安靜；皮下注射嗎啡，消除呼吸急促；糾酸；靜脈注射Ｂ受體激動(dòng)劑以減慢心率，緩解發(fā)作。,先心病患兒的護(hù)理,護(hù)理評估　　健康史；　　身體狀況；　　輔助檢查；　　心理社會評估,常見護(hù)理問題,活動(dòng)無耐力　與體循環(huán)血量減少有關(guān)；生長發(fā)育遲緩　與體循環(huán)血量減少有關(guān)；有感染的危險(xiǎn)　與肺血增多有關(guān)；潛在并發(fā)癥　心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎,護(hù)理措施,建立合理的生活制度

15、給予充足營養(yǎng)預(yù)防感染病情觀察，防止并發(fā)癥心理護(hù)理健康教育,如何防治先心病？,流行病學(xué)調(diào)查，減少患病危險(xiǎn)因素高危產(chǎn)婦篩查，發(fā)現(xiàn)畸形，及時(shí)終止妊娠提高外科手術(shù)療效建立嬰幼兒定期體檢的良好習(xí)慣,第三節(jié) 病毒性心肌炎,病因發(fā)病機(jī)制病理變化臨床表現(xiàn),輔助檢查治療要點(diǎn)常見護(hù)理診斷護(hù)理措施,病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟所致的炎性過程，，除心肌炎外，部分病例可伴有心包炎和心內(nèi)膜炎。,病 因,任何病毒感染均可能累及心臟柯薩

16、奇病毒、埃可病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感和副流感病毒、單純皰疹病毒等均可引起心肌炎，以柯薩奇病毒乙組最常見,發(fā)病機(jī)制,本病發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為與病毒及其毒素早期經(jīng)血液循環(huán)直接侵犯心肌細(xì)胞有關(guān)，另外病毒感染后的變態(tài)反應(yīng)和自身免疫也與發(fā)病有關(guān),病理變化,病變分布可為局灶性、散在性或彌漫性，多以心肌間質(zhì)組織和附近血管周圍單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤為主，少數(shù)為心肌變性，包括腫脹、斷裂溶解和壞死等變化,臨床表現(xiàn),輕癥患兒癥狀較少，

17、重者可爆發(fā)心源性休克，心力衰竭致死；典型病例在起病前數(shù)日或1~3周常有發(fā)熱、周身不適、咽痛、肌痛、腹瀉和皮疹等前驅(qū)癥狀，心肌受累時(shí)患兒常訴疲乏、氣促、心悸、心前區(qū)不適或腹痛,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：病毒學(xué)診斷、血清心肌酶譜測定、血象血沉；X線檢查　透視見心搏動(dòng)減弱，心包積液時(shí)心影增大；心電圖檢查　持續(xù)性心動(dòng)過速,治療要點(diǎn),無特效治療休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，改善心肌功能，減輕心肌炎性反應(yīng)，抗休克控制心力衰竭給予大