慢性咳嗽nt演示文稿

1、兒童慢性咳嗽定義,咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，病程>4周，胸部X線片未見明顯異常者。,病因：一、年齡特征,二、兒童慢性咳嗽常見病因,1.咳嗽變異性哮喘（CVA）,CVA是引起我國兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見病因。臨床特征和診斷線索：（1）持續(xù)咳嗽>4周，通常為干咳，常見夜間和/或清晨發(fā)作，運(yùn)動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)較長時間抗感染治療無效；（2）支氣管舒張劑診斷性治療有效；（3）肺通氣功能正

2、常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性；（4）有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史；過敏原檢測陽性；（5）除外其他慢性咳嗽。,2.上氣道咳嗽綜合征（UACS）,UACS是引起我國兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的第位主要病因。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體炎和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006年前該診斷名稱是鼻后滴漏綜合征。,UACS臨床特征和診斷線索,：（1）持續(xù)咳嗽>4周，伴有白色泡沫

3、痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰（鼻竇炎），咳嗽以晨起或體位變化時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽等癥狀；（2）咽后壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物附著；（3）抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2-4周；（4）鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇X線或CT檢查有助于診斷。,3.（呼吸道）感染后咳嗽（PIC）,PIC是引起幼

4、兒和學(xué)齡前慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者。,PIC臨床特征和診斷線索,（1）近期有明確呼吸道感染病史；（2）持續(xù)咳嗽>4周，呈刺激性干咳，或伴有少許白色粘痰；（3）胸部X線片檢查無異?；騼H顯示雙肺紋理增多；（4）肺通氣功能正常，或呈一過性氣道高反應(yīng)；（5）咳嗽通常有自限性，如果咳嗽超過8周，應(yīng)考慮其他診斷；（6）除外其他原因引起的慢性咳嗽。,4.胃食管返流性咳嗽（GERC）,國內(nèi)有報道稱GERC占兒童慢

5、性咳嗽的4.7%。臨床特征和診斷線索：（1）陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時相在夜間；（2）咳嗽也可在進(jìn)食后加??；（3）24小時食道下端PH監(jiān)測呈陽性；（4）除外其他原因引起的慢性咳嗽。,5.心因性咳嗽,ACPP（美國胸科醫(yī)師協(xié)會）建議：兒童心因性咳嗽應(yīng)除外多發(fā)性抽動癥，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽能得到改善時才能診斷，常見于學(xué)齡期和青春期的兒童。,臨床特征和診斷線索,（1）年長兒多見；（2）日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時消失。可呈

6、雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；（3）常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質(zhì)性疾??；（4）除外其他原因引起的慢性咳嗽。,6.其他原因引起的慢性咳嗽： （1）非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（NAEB）,NAEB臨床特征和診斷線索：①刺激性咳嗽>4周；②胸部X線正常；③肺通氣功能正常，且無氣道高反應(yīng)性；④痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)>3%；⑤支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效；⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。,（2）過敏性（變應(yīng)性）咳嗽（

7、AC）,具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效，但又非支氣管哮喘、CVA或NAEB等,AC臨床特征和診斷線索,①持續(xù)咳嗽>4周，呈刺激性干咳；②肺通氣功能正常，且無氣道高反應(yīng)性；③咳嗽感受器敏感性增高；④有其他過敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽性，血清總IgE和或特異性IgE 升高；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。,（3）藥物誘發(fā)性咳嗽,兒童少見。常見藥物有ACEI類如卡托普利、B腎上腺受體阻滯劑如心得安等。表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間

8、或臥位時加重，停藥3-7天咳嗽明顯減輕或消失,（4）耳源性咳嗽,人群中有2%-4%具有迷走神經(jīng)耳支，當(dāng)耳病發(fā)生時，迷走神經(jīng)收到刺激會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的少見原因。,7.多病因的慢性咳嗽,要注意兒童慢性咳嗽病因的復(fù)雜性和可變性，有些病因之間彼此重疊。如：UACS合并CVA，PIC合并UACS等。,三、需要鑒別診斷的特異性咳嗽,1.先天性呼吸道疾?。褐饕娪趮胗變?，尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓

9、迫氣道、喉-氣管-支氣管軟化或狹窄、支氣管-肺囊腫、原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙、胚胎源性縱膈腫瘤等。,2.異物吸入,咳嗽是氣道異物吸入最常見的癥狀，明確診斷則應(yīng)歸屬特異性咳嗽。異物吸入是1-3歲小兒慢性咳嗽的重要病因。通常表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張。異物一旦進(jìn)入小支氣管以下，可以無咳嗽，即進(jìn)入所謂的“沉默區(qū)”。,3.特定病原體引起的呼吸道感染,如百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體等。在我國，百日咳是一種被嚴(yán)重低估

10、的小兒急性呼吸道傳染病。尤其是尚未接種的3月以下小兒和DPT疫苗產(chǎn)生的抗體水平已不足以有效保護(hù)者（學(xué)齡期兒童）。,4.遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）,過去曾稱為化膿性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張前期等。引起PBB的病菌主要是流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，極少有革蘭氏陰性菌引起。其發(fā)生與細(xì)菌在氣道中形成生物被膜以及氣道黏液纖毛清除功能障礙、全身免疫功能缺陷和氣道畸形等密切相關(guān)。,PBB臨床特征和診斷線索,①濕性咳嗽持續(xù)>4周；②肺部高分辨CT可

11、見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴(kuò)張，但很少有肺過度充氣，這有別于哮喘和細(xì)支氣管炎；③抗菌藥物治療2周以上咳嗽明顯好轉(zhuǎn)；④支氣管肺灌洗液檢查中性粒細(xì)胞升高和或細(xì)菌培養(yǎng)陽性；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。,慢性咳嗽的診斷及鑒別診斷流程,診斷方法：1.病史詢問,詳細(xì)詢問病史包括患兒年齡、咳嗽持續(xù)時間、咳嗽性質(zhì)（如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性、干咳或有痰咳嗽、夜間咳嗽或運(yùn)動后加重等）、有無打鼾、有無異物或可疑異物吸入式、服用藥物史尤其是較長時間服

12、用ACE-I類、有無過敏性疾病或過敏性疾病陽性家族史等。,2.體格檢查,注意評估患兒生長發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形、腭扁桃體和或增殖體有無肥大，咽后壁有無濾泡增生、有無分泌物附著、有無發(fā)紺、杵狀指等。尤其要注意檢查肺部及心臟。,3.輔助檢查,（1）影像學(xué)檢查：常規(guī)胸部X線檢查。病情復(fù)雜著可胸部CT檢查?？紤]增殖體肥大者查頸部側(cè)位片。鼻竇部CT若顯示鼻竇粘膜增厚4mm以上，或竇腔內(nèi)有氣液平面、或模糊不透明，則是鼻竇炎的特征性改變。注

13、：兒童鼻竇發(fā)育尚不完善（上頜竇、篩竇出生時存在但很小，額竇和蝶竇5-6歲才出現(xiàn)）、骨結(jié)構(gòu)不清楚，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”的過多診斷。,輔助檢查：,2.肺功能：5歲以上患兒應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，并可根據(jù)第1秒用力呼氣量進(jìn)一步做支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗，以助CAV、NAEB、和AC的診斷及鑒別診斷。3.鼻咽喉鏡檢查：對懷疑有鼻竇炎、鼻炎、鼻息肉增殖體肥大患兒可做此項檢查。,輔助檢查：,4.支氣管鏡檢查：懷疑有氣道發(fā)育畸形、氣道

14、異物等的患兒可選擇。5.痰誘導(dǎo)或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)6.血清總IgE、特異性IgE和皮膚點刺實驗7.24小時食道下端PH值監(jiān)測8.呼出氣NO測定：升高與嗜酸粒細(xì)胞相關(guān)性氣道炎癥有關(guān)。9.咳嗽感受器敏感性檢測,兒童慢性咳嗽診斷治療流程圖,,,兒童慢性咳嗽治療原則,一、CAV治療,可予口服β2受體激動劑（如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等）作診斷性治療1-2周，也有使用透皮吸收型β2受體激動劑（妥洛特羅），

15、咳嗽癥狀緩解者有助診斷。一旦明確診斷CVA，則按哮喘長期規(guī)范治療，選擇吸入糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療，療程至少8周。,二、UACS治療,根據(jù)引起患兒慢性咳嗽的上氣道不同疾病，采取不同的治療方案：1.過敏性鼻炎：予以抗組胺藥物、鼻噴糖皮質(zhì)激素治療，或聯(lián)合鼻粘膜減充血劑。白三烯受體拮抗劑治療。2.鼻竇炎：予以抗菌素藥物治療，可選擇阿莫西林或阿莫西林克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服，療程至少2周，輔以鼻腔灌洗，選用鼻腔局部減

16、充血劑或祛痰藥物治療。,UACS治療,3.增殖體肥大：根據(jù)增殖體肥大程度，輕-中度者可鼻噴糖皮質(zhì)激素連用白三烯受體拮抗劑，治療1-3個月并觀察等待，無效可采取手術(shù)治療。,三、PIC治療,通常具有自限性，癥狀嚴(yán)重時可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質(zhì)激素等治療。,四、GERC治療,主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和促胃動力藥多潘立酮，年長兒也可以使用質(zhì)子泵抑制劑。改變體位取半臥位或俯臥前傾30度，改變事物性狀，少量多餐等對GERC有效