肺癌 —醫(yī)學(xué)演示文稿

1、肺 癌LUNG CANCER,,一、發(fā)病率,原發(fā)性支氣管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)簡稱肺癌肺癌是男性中最為常見的腫瘤之一，并且在女性中的發(fā)病率也逐年上升發(fā)病率和死亡人數(shù)均為全球首位肺癌是男性和女性中最常見的致死性的惡性腫瘤.大約95%的肺癌患者位于40歲以上，在 60-69歲（老年人）發(fā)病率最高,,,,,,,,,,,,,,,2006 Estimated US Cancer Dea

2、ths*,ONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2006.,Men291,270,Women273,560,,,26%Lung & bronchus15%Breast10%Colon & rectum 6%Pancreas 6%Ovary 4%Leukemia 3%Non-Hodgkin

3、 lymphoma 3%Uterine corpus 2%Multiple myeloma 2%Brain/ONS23% All other sites,Lung & bronchus 31%Colon & rectum 10%Prostate 9%Pancreas 6%Leuk

4、emia 4%Liver & intrahepatic 4%bile ductEsophagus 4%Non-Hodgkin 3% lymphoma Urinary bladder 3%Kidney 3%All other

5、 sites 23%,,,,,二、病因?qū)W,吸煙（主動(dòng)與被動(dòng)吸煙）：作為引起肺癌和導(dǎo)致肺癌發(fā)病率顯著性上升的首要因素已經(jīng)被大多數(shù)人所認(rèn)識(shí)。肺癌病人中85％以上有吸煙史，吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10～13倍紙煙中含苯并芘、煙堿、亞硝胺、微量砷等我國是生產(chǎn)煙草大國，也是煙民最多（約3億）,職業(yè)致癌因子：一些其他的協(xié)同致癌因素已經(jīng)被證實(shí)。在那些工作在被鉻、鎳、石棉、不良?xì)怏w、砷、放射性物質(zhì)以及多環(huán)碳?xì)浠衔镂廴经h(huán)境中

6、的吸煙者有潛在的患病危險(xiǎn)。電離輻射：職業(yè)或非職業(yè)的電離輻射；人群中電離輻射有49.6％來自自然界，44.6％為醫(yī)療照射。飲食與營養(yǎng)：VitA、β胡蘿卜素缺乏；遺傳因素：染色體缺失為13q14，17q13，失活的腫瘤抑制基因?yàn)镻53等。慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease ，COPD)：是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。病毒感染、真菌毒素等

7、,,三、病理學(xué),分類按解剖學(xué)部位分類中央型肺癌：段支氣管以上，占3/4周圍型肺癌：段支氣管以下，占1/4按組織學(xué)分類: 小細(xì)胞肺癌(SCLC) 非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)鱗狀細(xì)胞癌（Squamous cell carcinoma）腺癌（Adenocarcinoma）大細(xì)胞癌（Large cell carcinoma）,鱗狀細(xì)胞癌,鱗狀細(xì)胞癌是最常見的細(xì)胞類型, 現(xiàn)在約占肺癌的 40%~50%。與吸煙密切相關(guān)，最好發(fā)于男

8、性。大約2/3的鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生于段和亞段。它中心性的發(fā)生（中央型），向氣管主干生長，侵犯氣管軟骨、肺實(shí)質(zhì)和淋巴結(jié)。易發(fā)生壞死和形成空洞。 一般生長緩慢，首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。這種腫瘤表現(xiàn)為氣管被大塊腫物阻塞或者形成有空洞的外周型病變。鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長發(fā)展速度比較緩慢病程較長，手術(shù)切除的機(jī)會(huì)相對多，5年生存率較高，但放射治療、化學(xué)藥物治療不如小細(xì)胞未分化癌敏感。,腺癌,腺癌是最常見的組織類型 , 在肺癌

9、患者中占大約 30% 至 50%。腺癌和吸煙的相關(guān)性不大并且多發(fā)于女性。生長于外周肺組織的段以下的氣道部位（周圍型）。 腺癌富血管，故局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。治愈率較鱗狀細(xì)胞癌高。當(dāng)病變可被局域性切除，治愈率可達(dá)50%。一般生長較慢，但有時(shí)早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。,大細(xì)胞癌,肺的大細(xì)胞癌高度惡性，為一群癌的通稱。此群癌的特征是具有外表不正常且大的細(xì)胞。可發(fā)生在

10、肺門附近或肺邊緣的支氣管，細(xì)胞較大，但大小不一。易侵入附近肺組織并有早期轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。通過電子顯微鏡（EM），很多的大細(xì)胞癌表現(xiàn)為腺癌、鱗狀細(xì)胞癌或小細(xì)胞癌的分化特征。大細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大。,小細(xì)胞癌（SCLC）,SCLC 具高度惡性，大約占肺惡性腫瘤的1/4。40～50歲左右，多有吸煙史。小細(xì)胞肺癌主要發(fā)生于主支氣管或葉支氣管（中央型），痰中不易找到脫落細(xì)胞。此類型的肺癌長得很快，擴(kuò)散到其它器官。早期通

11、過淋巴和血行轉(zhuǎn)移。 初次診斷時(shí)60～88％的病人已有腦、肝、骨、腎上腺等全身轉(zhuǎn)移。胸外轉(zhuǎn)移：肝22～28％、骨髓17～30％、中樞神經(jīng)系統(tǒng)8～15％、骨40％、后腹膜11％。本型對放療和化療比較敏感，但預(yù)后最差。,四、分期,非小細(xì)胞肺癌的分期分期基于術(shù)前評(píng)價(jià)、手術(shù)所見和病理結(jié)果。 TNM 分期 T 代表原發(fā)腫瘤，數(shù)字后綴表示腫瘤體積和侵犯的部位； N 代表區(qū)域淋巴結(jié)，數(shù)字后綴表示侵犯淋巴結(jié)的水平； M 表示有無腫瘤的遠(yuǎn)處

12、轉(zhuǎn)移。,,腫瘤(T)Tx：潛在性腫瘤 *在痰中和氣管沖洗液中發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，但在影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查中未發(fā)現(xiàn)腫瘤。T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤Tis：原位癌T1：腫瘤直徑3 cm. T3：腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)T4：腫瘤侵犯縱隔和其他器官,,淋巴結(jié)(N)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁或同側(cè)肺門淋巴結(jié)N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔或隆凸下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門或同側(cè)對側(cè)的斜角肌或鎖

13、骨上淋巴結(jié),,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,五、臨床表現(xiàn),肺部癥狀包括咳嗽、喘鳴、胸悶、胸痛、咯血（咳血絲痰）等胸部侵犯癥狀包括胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、心包壓塞、惡性胸膜滲出和上腔靜脈綜合征肺外癥狀一般癥狀：發(fā)熱、體重減輕、乏力等由轉(zhuǎn)移所致：腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高肝轉(zhuǎn)移：骨轉(zhuǎn)移：常見部位有肋骨、脊椎骨、骨盆、四肢長骨,上腔靜脈綜合征,五、臨床表現(xiàn),副腫瘤綜合征*伴

14、隨肺癌的原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所引起的各種激素介導(dǎo)的臨床癥狀和表現(xiàn)。例如 骨關(guān)節(jié)病綜合征，重癥肌無力， Cushing‘s 綜合征等。,五、臨床表現(xiàn),Pancoast腫瘤 *肺尖腫瘤的局限性壓迫第八頸神經(jīng)和第一胸神經(jīng)可以產(chǎn)生上葉頂 (Pancoast) 腫瘤綜合征, 以同側(cè)肩臂疼痛為特征。 椎體旁侵犯和交感神經(jīng)壓迫可以導(dǎo)致Horner’s 綜合征。Horner’s 綜合征眼球內(nèi)陷眼瞼下垂瞳孔縮小同側(cè)面部無汗,大多數(shù)的患者被診為肺癌

15、時(shí)存在臨床癥狀，而有 6%的患者在診斷時(shí)是無癥狀的。,六、輔助檢查,胸片當(dāng)前的胸片要和以前的相對比。一個(gè)獨(dú)立的肺部結(jié)節(jié)是肺癌的典型胸片表現(xiàn)。胸片通常表現(xiàn)為在肺門或肺野存在腫塊, 同時(shí)也可能存在肺部浸潤、胸膜滲出、肺不張或膈肌升高，大的結(jié)節(jié)也是診斷的依據(jù)。,,計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）胸部CT對于評(píng)價(jià)原發(fā)腫瘤、局域性淋巴結(jié)侵犯和發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)以及縱隔轉(zhuǎn)移方面有診斷價(jià)值正電子斷層掃描（PET）和PET-CT敏感性和特異性高于CT，對分期

16、有重要意義磁共振成像（MRI）,,纖維支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查可以獲取組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，可以評(píng)估支氣管侵犯程度和腫瘤切除的可能。對于大多數(shù)的中央型局限性的腫瘤患者，支氣管活檢，刷片，沖洗，經(jīng)支氣管穿刺和經(jīng)支氣管肺活檢可以明確診斷。,,淋巴結(jié)活檢當(dāng)鎖骨上淋巴結(jié)可以觸及時(shí)可以行淋巴結(jié)活檢術(shù)，穿刺活檢或者切開活檢可以明確診斷。經(jīng)皮肺穿刺活檢可以在超聲或CT引導(dǎo)下實(shí)施，適用于肺周邊腫塊無法用內(nèi)鏡檢查者 指征包括那些不適宜開胸手術(shù)然

17、而又需要明確診斷的患者；原有惡性病史又出現(xiàn)肺部新病變的患者；肺部腫塊有小細(xì)胞肺癌征象的患者實(shí)驗(yàn)室檢查小細(xì)胞肺癌：神經(jīng)元標(biāo)志物和神經(jīng)內(nèi)分泌多肽類標(biāo)志物常升高非小細(xì)胞肺癌：CET、CA19-9可以升高,七、診斷與分期,診斷要點(diǎn)定位診斷：影像學(xué)檢查方法定性診斷：病理組織學(xué)檢查定位診斷是基礎(chǔ)，定性診斷是關(guān)鍵臨床分期,肺癌TNM分期,,鑒別診斷肺感染肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核和其他真菌感染肺鄰近器官腫瘤縱膈腫瘤等其他部位的原發(fā)腫

18、瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移,八、治療,治療原則小細(xì)胞肺癌局限期：化療和放療，效果良好者手術(shù)，然后繼續(xù)化療廣泛期：化療，反應(yīng)良好者加以放療非小細(xì)胞肺癌較早期（Ⅰ ～ Ⅲa期）：手術(shù)為主的綜合治療Ⅲb期：放療為主的綜合治療Ⅳ期：化療為主,,非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的外科治療原則完整切除整個(gè)腫瘤及其周邊組織保留足量有功能的肺組織每一個(gè)肺內(nèi)的單獨(dú)結(jié)節(jié)均應(yīng)行手術(shù)切除，除非其已被證實(shí)為良性或者患者有禁忌癥不適宜手術(shù)。一半的患者在被診為肺癌

19、時(shí)已不具手術(shù)機(jī)會(huì)。禁忌癥: (1)惡性胸膜滲出； (2)喉神經(jīng)受累； (3)對側(cè)縱隔淋巴結(jié)侵犯； (4)肺功能差(此為相對禁忌癥)； (5)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； (6)膈神經(jīng)麻痹 (7)上腔靜脈綜合征 (8)高位氣管旁淋巴結(jié)受累。,,非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC ）的外科治療對于I期和II期患者，手術(shù)切除是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。此外，一部分III期患者經(jīng)過手術(shù)治療可以改善預(yù)后。外科切除肺癌的標(biāo)準(zhǔn)模式包括：全肺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)和肺楔型切

20、除術(shù)。肺癌最通常的手術(shù)為肺葉切除術(shù)。擴(kuò)大的切除術(shù)包括切除胸壁部分、膈肌或心包。 擴(kuò)大的肺切除術(shù)的致病率和致死率比標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)要高。,,非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC）的輔助治療雖然手術(shù)切除對治療肺癌有重要意義，但是有效的輔助治療對那些腫瘤完整切除有困難的患者有很大效果。對于那些晚期腫瘤患者，可以應(yīng)用放療、化療或放療+化療治療。大約60%的NSCLC患者在診斷時(shí)已經(jīng)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有效的化療可以顯著的提高 NSCLC患者的生存率。,,非小細(xì)

21、胞肺癌（NSCLC）的放療 確定性放療可以應(yīng)用于 IIIb期患者， IIIa期經(jīng)選擇的患者和那些開胸手術(shù)有禁忌癥的患者。 確定性放療的生存率隨患者臨床分期而變化。應(yīng)用于與完整切除的 II期和 III期 NSCLC患者的輔助性放療可以減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)，特別是那些肺門和縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者。姑息性放療可以用于那些無法切除腫瘤而又有臨床癥狀的患者。大多數(shù)患者的咳嗽、胸痛、胸悶和上腔靜脈綜合征可以經(jīng)治療后緩解。 它的治愈率為 5%

22、～ 10%。,,小細(xì)胞肺癌（SCLC）的治療 與其他實(shí)體腫瘤不同，SCLC表現(xiàn)為全身性疾病。治療 SCLC患者的首要目標(biāo)是延長生存期，提高無病生存率，減輕癥狀，減少治療相關(guān)性不良反應(yīng)和改善預(yù)后。對于大多數(shù)局限期的患者，可以先給予6個(gè)周期的聯(lián)合化療。胸部放療可以在化療進(jìn)行3周期后進(jìn)行并且要持續(xù)4周。 對于局限性的SCLC的I期患者可以進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后，患者要接受6個(gè)周期的輔助化療和放療。對于擴(kuò)展期的SCLC患者，可以進(jìn)行6個(gè)周期

23、的化療。擴(kuò)展期的患者要接受預(yù)防性顱腦照射療法。,,分子靶向治療（Molecular targeted therapy） “生物導(dǎo)彈”：在細(xì)胞分子水平上，針對致癌位點(diǎn)（腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個(gè)蛋白分子或者是一個(gè)基因片段）來設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞以腫瘤細(xì)胞的特性改變?yōu)樽饔冒悬c(diǎn)，在發(fā)揮更強(qiáng)的抗腫瘤活性的同時(shí)，減少對正常細(xì)胞的毒副作用,,分子靶向

24、治療的藥物分類： 小分子表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑，如吉非替尼(Gefitinib，Iressa, 易瑞沙)；埃羅替尼（Erlotinib, Tarceva） 抗EGFR的單抗，如西妥昔單抗（Cetuximab, Erbitux） 抗HER-2的單抗，如赫賽?。═rastuzumab, Herceptin） Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制劑，如伊馬替尼（Imatinib） 血管內(nèi)皮生長因子受體抑制劑，如Beva