慢性咳嗽治療

1、慢性咳嗽的病因診斷與治療,,慢性咳嗽診治現(xiàn)狀調查 賴克方,等.廣州呼研所2019,平均年齡是 43.3（14—85）歲平均患病時間 3年（2個月-40年）平均就診醫(yī)療機構 2.67，最高15平均就診達次數(shù) 18，最高100胸片檢查 100%曾診為“

2、慢支”、“支氣管炎” 76% 曾用抗生素治療 92%,慢性咳嗽對生活質量的影響 賴克方,等.廣州呼研所2019,感到明顯疲乏 27% 明顯感到尷尬難 43%長時間焦慮 53%延誤學習、工作或其他計劃 42% 嚴重影響睡眠 4

3、0%患者有明顯厭煩情緒 53% 女性患者因咳嗽誘發(fā)尿失禁 48%,慢性咳嗽研究的歷史,美國 （Irwin RS) 1981年 日本 (Fujimura) 1990年 中國 2019年,,Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom《作為保護機制與臨床癥狀的咳嗽的處理》

4、 ACCP Chest 2019 《關于慢性咳嗽的診斷與治療的指南》 日本咳嗽學會2019 《慢性咳嗽的診斷與治療》 Eur Respir J 2019 The Diagnosis and Management of Chronic Cough 《咳嗽的診斷與治療》 ACCP Chest 2019

5、 Diagnosis and Management of Cough,參與指南制定的專家,中國《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》,2019.11.,咳嗽的分類,,中國《咳嗽的診斷與治療指南》（草案），2019,急性咳嗽的主要病因,普通感冒急性支氣管炎,亞急性咳嗽的主要病因,普通感冒后咳嗽,慢性咳嗽,X線檢查伴隨癥狀,,,,,,明顯病變,無明顯病變,無明顯癥狀,明顯癥狀,明顯病變,明顯癥狀,慢性咳嗽定義,咳嗽時間?8周,呼吸系

6、統(tǒng)惟一 或主要癥狀胸部X線無明顯異常,慢性咳嗽常見病因,慢性支氣管炎?支氣管炎?慢性咽喉炎?,慢性咳嗽病因分布(1)Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990,,,86%,N=102T=53?97M,慢性咳嗽病因分布(2),Palombini,et al. Chest 2019,,,93.6%,N=78,慢性咳嗽常見病因,（一）鼻后滴流綜合征（PNDs）（二）支氣管哮喘 （三

7、）胃食管反流性疾病,美國指南2019,慢性咳嗽常見病因,（一）哮喘型咳嗽和嗜酸細胞性支氣管炎 CVA ，EB（二）胃食管反流和咳嗽（三） 鼻炎和鼻竇炎,歐洲指南2019,慢性咳嗽病因分布(3) 日本Fujimura 2019,Brightling，et al. Am J Respir Care Med 2019,N=91,,賴克方,等.中華結核和呼吸

8、雜志2019,,EB與慢性咳嗽,慢性咳嗽常見病因,嗜酸細胞性支氣管炎 鼻后滴流(漏)綜合癥咳嗽變異型哮喘胃食管反流性咳嗽,中國《咳嗽的診斷與治療指南》2019,,慢性咳嗽常見病因,（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS）（二）支氣管哮喘 ….CVA（三）非哮喘型嗜酸細胞性支氣管炎（四）胃食管反流性疾?。℅ERD）,美國指南2019,五、其它慢性咳嗽病因的診治,慢性支氣管炎支氣管擴張變應性咳嗽感染后咳

9、嗽支氣管內膜結核ACEI 性咳嗽心理性咳嗽,中國《咳嗽的診斷與治療指南》2019,慢性支氣管炎與慢性咳嗽,慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。ChB是慢性咳嗽最常見的病因，然而在門診診治的慢性咳嗽患者中，ChB只占少數(shù)。,=,,,支氣管內膜結核與慢性咳嗽,中國咳嗽診斷與治療指南首次列入美國咳嗽指南201

10、9、日本咳嗽指南、歐洲咳嗽指南均未涉及,美國咳嗽指南2019已將支氣管結核列入,支氣管內膜結核,首先進行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結核桿菌培養(yǎng)可陽性。X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、狹窄或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變。纖支鏡檢查是確診支氣管內膜結核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。,,,,,少見咳嗽病因,,,常見慢性咳嗽病因診

11、治,嗜酸細胞性支氣管炎 鼻炎/鼻竇炎(鼻后滴流綜合癥) 咳嗽變異型哮喘胃食管反流性咳嗽,EB臨床特征,例數(shù) 12年齡 52(28-76)性別(男/女) 2/10咳嗽病程(月)

12、 26.3(2-120) FEV1.0%pred 107(95-133)FEV1.0/FVC% 80(72-94)特應癥 5外周血Eos(?109) 0.18(0.09-1.1)誘

13、導痰Eos% 10.5(4.7-38),,,Brightling，et al. Am J Respir Care Med 2019,EB臨床特征,,廣州呼研所,EB CVA例數(shù) 51 31年齡(Y) 40.4±12.3 48.8±10.0性別(F/

14、M) 20/31 17/14病程（月） 26(2-288) 87(2-456)咳嗽性質 干咳為主 干咳為主 夜間咳嗽 14（27%） 27（87%）異味敏感 33（66%） 28（90%）,,,,,EB的變應性特征,EB CVA血Eos>5% 21%

15、 31%SPT（+） 38% 35%TIgE 88% 67%(kU/L) 272.6(46.5-1654.0 ) 97.5(2.0-382.0)ECP(?g/L) 6.0(<2-23.4) 15.2(<2-89.6)

16、Phad(+) 31% 31%痰Eos% 5.5 (3-64)% 7.2 (0.5-66)%,,,,廣州呼研所,,典型哮喘,對照,CVA,EB,EB治療,① 短期口服強的松10-20mg/d， 持續(xù)3-7d。② 吸入糖皮質激素(倍氯米松500-1000?g/d或氟地卡松250-500?g/d），持續(xù)應用4-8周以上。

17、,咳 嗽 變 異 型 哮 喘 Cough Variant Asthma (CVA),Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma N Engl J Med. 1979 ;300(12):633-7 6例以慢性咳嗽為惟一表現(xiàn)的患者,基礎肺功能正常,乙酰甲膽堿氣道激發(fā)試

18、驗（+），支氣管擴張劑治療后咳嗽消失。 稱之為“a variant form of asthma ”,CVA的變應性特征,EB(n=51) CVA(31)血Eos>5% 21% 31%SPT（+） 38% 35%TIgE 88%

19、 67%(kU/L) 272.6(46.5-1654.0 ) 97.5(2.0-382.0)ECP(?g/L) 6.0(<2-23.4) 15.2(<2-89.6) Phad(+) 31% 31%痰Eos% 5.5 (3-64)%

20、 7.2 (0.5-66)%,,,,廣州呼研所,1)…2)…3)…4) 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(5) 臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征) 應至少具備以下一項試驗陽性: ①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性; ②支氣管舒張試驗陽性[FEV1增加15%以上,且FEV1增加絕對值>200ml] ; ③PEF日內變異率或晝夜波動率≥20%。,哮喘診斷標準,支氣管哮喘防治指南20

21、19,CVA的重要特征：夜間咳嗽,不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率,廣州呼研所2019,1)…2)…3)…4) 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(5) 臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征) 應至少具備以下一項試驗陽性: ①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性; ②支氣管舒張試驗陽性[FEV1增加15%以上,且FEV1增加絕對值>200ml] ; ③PEF日內變異率或晝夜波動率≥20%。,哮喘診斷標準,支氣

22、管哮喘防治指南2019,1)…2)…3)…4) 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(5) 臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征) 應至少具備以下一項試驗陽性: ①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性; ②支氣管舒張試驗陽性[FEV1增加15%以上,且FEV1增加絕對值>200ml] ; ③PEF日內變異率或晝夜波動率≥20%。,哮喘診斷標準,支氣管哮喘防治指南2019,美國指南2019 CVA診斷,

23、無具體標準不能確定存在氣道高反應性時，咳嗽變異型哮喘作為慢性咳嗽的病因是不可信的。糖皮質激素診斷性治療有時是診斷咳嗽變異型哮喘的唯一方法。 糖皮質激素治療有效作為哮喘患者的特征是不正確的。,美國指南2019 CVA診斷,無具體標準氣道高應性陽性不一定就是CVA只有經過特異性治療后咳嗽緩解才能診斷CVA 氣道高反應性陰性基本上可以排除哮喘（？）,歐洲指南 CVA診斷,無具體標準氣道高應性陽性不一定就是CVA只有經過

24、抗哮喘治療后咳嗽緩解才能診斷CVA,中國指南 CVA診斷,慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF變異率≥20％支氣管擴張劑、糖皮質激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽,CVA治療,CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質激素加?2激動劑即可，很少需要口服糖皮質激素治療。,,典型哮喘,,咳嗽變異型哮喘,咳嗽病程較長氣道反應性高痰嗜酸細胞高,CVA的預后,Group 1

25、 Group 2例數(shù) 24 27細胞總數(shù) (106) 1.24 1.16巨噬細胞 % 50.4 53.8中性細胞% 17.2 20.0淋巴細胞 % 2.8

26、 3.5 嗜酸細胞 % 7.3* 3.0ECP (mg/L) 34.9 25.8,誘導痰細胞分類及ECP檢測結果,,,Kim CK, et al. Clin Exp Allergy 2019,痰嗜酸細胞對CVA發(fā)展為典型哮喘的預測作用,Group 1

27、Group 2例數(shù) 24 27年齡 11.4±2.3 11.0±2.5性別(男/女) 14/10 15/12特應征 15 (62.5%) 15 (55.6%)PC20

28、 5.79 (2.70±2.42) 5.64 (2.66±1.94)PEFR 11.2±1.8 11.0±1.8,,,Kim CK, et al. Clin Exp Allergy 2019,,典型哮喘,,長期ICS治療?,,咳嗽變異型哮喘,咳嗽病程較長氣道反應性高痰嗜酸細胞高,,CVA 典型哮喘,55例CVA

29、患者分成2組：1）長期吸入ICS: 35 例2）短期吸入ICS: 20 例隨訪平均時間4（1-12.4）年 Fujimura, et al. Thorax. 2019,,結 果,長期治療組2/35(5.7%) 典型哮喘短期治療組6/20(30%） 典型哮喘 Fujimura, et al. Thorax.

30、 2019,,,CVA治療,吸入糖皮質激素，必要時短期口服吸入或口服?2激動劑茶堿類支氣管擴張劑可有效緩解咳嗽,白三烯受體拮抗劑,常見慢性咳嗽病因診治,嗜酸細胞性支氣管炎 咳嗽變異型哮喘鼻炎/鼻竇炎 (鼻后滴流綜合癥)胃食管反流,鼻后滴流綜合癥（Postnasal drip sysdrom, PNDs),由于鼻、鼻咽及鼻竇的病變，其分泌物后流到咽后壁、會厭甚至氣管內， 從而導致咳嗽,PNDs診斷問題

31、,50%患者無鼻后滴流感70%患者無鵝卵石樣外觀與慢性咽炎等交叉診斷標準較復雜,,PNDs 鼻炎/鼻竇炎(R/S)上氣道咳嗽綜合征（2019）,常見慢性咳嗽病因診治,嗜酸細胞性支氣管炎 鼻炎/鼻竇炎 咳嗽變異型哮喘胃食管反流性咳嗽,以咳嗽為呼吸系統(tǒng)的惟一癥狀或主要癥狀，少數(shù)伴有胸悶，無喘息，肺功能正常，無氣道高反應性?？狗戳髦委熌苡行Ь徑饪人园Y狀。非支氣

32、管哮喘非反流性食管炎,胃食道反流性咳嗽,胃食道反流性咳嗽,GER,迷走神經反射,胃內容物誤吸,刺激咳嗽感受器,近端返流,遠端返流,,,,,,,氣道粘膜損傷,氣道炎癥,分泌物,,咳嗽,,,,,,,,？,？,神經性炎癥,GERC患者的臨床特征,GERC 對照 例數(shù) 20 23 年齡（歲） 37.7±13.9 40.0±13.0

33、 性別（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽為主 15（75%） 15（65%） 夜間咳嗽為主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 進食相關咳嗽 13（65%） 2（9%） 異味誘發(fā)咳嗽

34、 16 18 反流相關癥狀 11（55%） 8（34%）,,,,廣州呼研所,Irwins等觀察75%GERC缺乏反流癥狀 Am J Gastroenterol 2019 廣州呼研所觀察表明：55%GERC患者伴隨有反流相關癥狀進食相關的咳嗽對GERC的診斷具有重要的價值,GERC患者的臨床特征,GERC診斷標準,慢性咳嗽時間8周以上食管24pH

35、值監(jiān)測Demeester積分≧14.72，和或SAP≧75% 通過病史和相關檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治療有效,,,,單電極法 雙電極法,,,,24h食道pH值監(jiān)測,24h食道pH值監(jiān)測,正常狀態(tài)：食管腔內pH>4胃酸反流：食管腔內pH<4,食道pH值監(jiān)測正常值,正常人Demeester積分＜14.72 國內＜12.70咳嗽與反流的相關系數(shù)(SAP)＜75%,24h食

36、道pH值監(jiān)測,診斷GERD最敏感、最特異的方法 敏感性89%，特異性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 證實胃酸反流事件，同時能夠明確反流與咳嗽的關系,食道pH值監(jiān)測的問題,依從性檢查費用較高不能診斷非酸性

37、反流,食道鋇餐檢： GERC 60%陰性診斷食道解剖學異常的疾病，如食道噴門裂孔疝和食管狹窄食道pH值監(jiān)測陰性患者胃鏡檢查：GERC 75%陰性不能確定反流與咳嗽的關系,其它檢查,其它檢查,非酸性反流的監(jiān)測： 膽汁反流的監(jiān)測 腔內阻抗的測定,GERC診斷線索,患者有明顯的進食相關的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。患者伴有胃食管反流癥狀，如返酸、喛氣、胸骨后燒灼感等。排除CVA、EB、過敏性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治

38、療效果不佳。,,GERC治療,①飲食和生活習慣的調整。②制酸劑（質子泵抑制劑或H2-受體阻斷劑。③胃動力藥(嗎丁啉)。 療程3個月以上。,產生療效的時間,典型病例,患者范×，女，28歲，文員，慢性咳嗽14年，刺激性干咳，呈間歇性，白天咳嗽為主，對灰塵、油煙、冷空氣敏感，無反酸、噯氣和胸骨后灼感，無慢性胃病史。既往診為慢性支氣管炎、過敏性咳嗽、慢性咽炎,輔助檢查,血Rt: 正常，Eos 3.9%, 220/mm3過敏

39、原皮試（—）血總IgE、ECP正常誘導痰細胞分類：WBC4.9 ?106/g,N67%,1%肺通氣功能正常，BHR（—）,,,GERC食道pH值監(jiān)測結果,,,,,,進攴,進攴,,,,睡眠,GERC監(jiān)測結果,Demeester積分（上）16.6,(下)23.7 酸反流21次，反流時間>5min 4次，酸反流 時間4.9%。臥位無酸反流事件。SAP 99% ?,治療反應,Losec 20mg

40、，BidMotilum 10mg, Tid 一周后咳嗽癥狀緩解,慢性咳嗽的診斷程序,病因考慮的范圍診斷檢查的應用經驗治療的價值,全面檢查或選擇檢查,一線檢查與二線檢查,Receptors Cough CenterGN Glossopharyngeal NervePN Phrenic NerveTN Trigeminal NerveVN Vagus Nerve? Cortical Inp

41、ut,,,,,,,,,,,,,TN,,,,,VN,,,GN,,,PN,? N,,咳嗽感受器的分布部位,,呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)耳鼻咽喉心血管系統(tǒng),病史、體檢（包括耳鼻喉）胸片、鼻竇片肺功能+氣道高反應性胸部CT等支纖鏡檢查24小時食道PH值測定,Irwin慢性咳嗽解剖學診斷程序1981年首先提出并于1990年修正,Irwin, 廣州 2019,,,,Irwin, 廣州 2019,Irwin 方案的不足,無誘導痰檢查，不能診斷

42、EB僅用文字敘述，可操作性不強,病因診斷程序的原則,重視病史，包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)檢查檢查由簡單到復雜，先常見病，后少見病根據治療反應確定咳嗽病因治療無效時再選擇有關檢查,慢性咳嗽病因診斷程序,詢問病史,體格檢查,X線胸片,誘導痰,無效,特異性治療,選擇性檢查,有 效,明確診斷,鼻咽鏡,食道pH值,支纖鏡,R/Ss,GER,其 它,無 效,特異性治療,有 效,通氣功能+BHR,R/S,CVA,可疑診斷,,,,,,,,,,,,,

43、,,,,EB,CT,其 它,AC,廣州呼研所2019,,,,,其 它,,,,,,,,,,,,,,,,,,,慢性咳嗽的治療,病因治療,對癥治療,,,鎮(zhèn)咳治療:咳嗽劇烈的干咳祛痰治療:痰液較多難咳出,咳嗽的病因治療,抗感染治療抗過敏治療糖皮質激素抗反流治療手術性治療,鎮(zhèn)咳藥物,分類周圍性鎮(zhèn)咳藥 抑制周圍(氣管、支氣管 和肺組織等）咳嗽感受器中樞性鎮(zhèn)咳藥 抑制中樞（延腦）咳嗽

44、 感受器,中樞性鎮(zhèn)咳藥分類,根據其是否具有成癮性和麻醉作用分為依賴性鎮(zhèn)咳藥 嗎啡類生物堿及其衍生物，如可 待因等，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作 用，由于具有成癮性，僅在其他 治療無效時短暫使用。非依賴性鎮(zhèn)咳藥 多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥，如右 美沙芬等，臨床應用十分廣泛。,20種含

45、有可待因等成分的藥品,聯(lián)邦止咳露、聯(lián)邦小兒止咳露、佩夫人止咳露、奧亭止咳露、鹽酸曲馬多片、可非、可非止咳露、新泰洛其、聯(lián)邦泰洛其、小兒聯(lián)邦泰洛其、歐博士止咳露、萬輝咳必靈化痰止咳露、澳特斯小兒止咳露、蘇菲咳糖漿、舒肺咳糖漿、菲迪克、克咳膠囊、枇杷止咳膠囊、強力枇杷露等。,,,美國FDA發(fā)布公眾健康警告: 哺乳期母親服用可待因可能導致嬰兒致命不良反應 2019-8-17,新華網北京8月18日專電近日，美國一名出生僅13天的嬰兒因體

46、內嗎啡過量猝死，調查發(fā)現(xiàn)罪魁禍首竟是含有可待因藥物的母乳。美國食品和藥物管理局（FDA）17日警告說，哺乳母親要慎用可待因藥物，以免危及嬰兒健康。,外周性鎮(zhèn)咳藥,噴托維林（咳必清）25 mg tid苯丙哌林（咳快好）20 mg tid那可丁 異哇琳類生物堿,祛痰治療的適應癥,急性支氣管炎支氣管擴張鼻后滴流綜合征慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎急性發(fā)作部分支氣管哮喘急性發(fā)作術后肺部并發(fā)癥的預防性治療,粘液過度分泌,粘液清除障礙

47、,刺激咳嗽氣道阻塞感染遷延,,,祛痰治療的方法,祛痰藥物霧化療法纖支鏡法體位療法振動排痰,祛痰治療藥物的分類,惡心類祛痰藥：氯化銨等黏液溶解劑：鹽酸氨溴索等黏液促動劑：強力粘化粘素等,惡心類祛痰藥,氯化胺，碘化鉀，愈創(chuàng)木酚甘油醚，復方甘草合劑。 口服后產生輕度惡心，刺激迷走神經末梢，反射性引起氣管、支氣管腺體分泌增加，使痰液稀釋，有利于痰液的清除。,黏液溶解劑,鹽酸溴己新(必嗽平, bromhexine hydro