慢性腎功能不全護

1、慢性腎功能衰竭護理查房,長豐縣人民醫(yī)院 2016-9-18,概　述,慢性腎功能衰竭chronic renal failure CRF 簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現腎功能減退而至衰竭，導致以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。,為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉歸，終末期稱為尿毒癥。,分 期,腎功能不全代償期（腎儲備功能減退期）Ccr 178umol / L；BUN >

2、; 9mmol / L；出現臨床癥狀。腎功能衰竭期（尿毒癥期）　Ccr 445umol / L；BUN > 20mmol / L；癥狀明顯。,Ccr < 10ml / min　　　尿毒癥終末期。,病 因,原發(fā)性腎臟疾?。骸÷阅I炎和腎盂腎炎、多囊腎等，　繼發(fā)性腎臟疾病：　糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病　梗阻性腎臟疾?。骸∧蚵方Y石、前列腺肥大等。,臨床表現--消化系統,系尿素等代謝產物對胃腸道粘膜刺

3、激引起?！∈装l(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期　口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指　腸炎、消化道出血。,最早出現和最突出的癥狀,腹脹、惡心嘔吐、腹瀉,臨床表現--心血管系統,高血壓：鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功

4、能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。動脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。,,,臨床表現,尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠浵到y異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢?！?酸中毒大呼吸　尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。,神經肌肉系統,尿毒癥肺：胸片見肺門兩側對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水

5、腫、低蛋白血癥、間質性肺炎、心力衰竭等有關。,,呼吸系統,,,,,臨床表現,皮膚：1、頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經末梢炎有關。　 2、尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結晶所致。,腎性骨營養(yǎng)不良癥：纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。,水電解質和酸堿平衡紊亂：脫水與水腫；低Na＋與高Na +血癥；低K＋與高K＋血癥；低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高

6、磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質紊亂,感染：肺部和尿路感染常見。,CRF的主要死亡原因之一。,治 療 要 點,治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素營養(yǎng)治療控制高血壓和腎小球高壓力貧血的治療糾正水、電解質和酸堿平衡失調控制感染其他對癥治療替代治療：透析療法、腎移植中醫(yī)中藥治療,病例介紹,XXX 男 67歲 住院號：1600XXXX “反復納差、乏力、浮腫2月余” 入院

7、現病史：該患者有2型糖尿病病史十多年，2月前多天前出現全身浮腫，乏力。在外院就診，入院后查肌酐850umol/L.并予血液透析,經透析治療后患者浮腫癥狀減輕,目前在我院治療,透析中病情平穩(wěn)，今日來我院辦理住院，經查體及詢問病史初步以:“腎功能衰竭(尿毒癥期)、2型糖尿病、高血壓病、血液透析”收住院.病程中無發(fā)熱，無咳嗽咳痰。無胸痛，無咯血，無嘔血、黑便。既往史：既往有高血壓病史，有糖尿病史，否認有重大手術及外傷史，否認有食物藥物過敏史

8、,病例介紹,體檢：神志清楚，精神尚可，扶入病房，營養(yǎng)一般，查體合作，對答切題，口齒清晰。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，雙瞳孔等大等圓，φ2.5mm,對光反射靈敏，呼吸平穩(wěn)，口唇無青紫，頸軟，甲狀腺未及腫大，頸V無怒張，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率 80次/分，律尚齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫，四肢肌力肌張力正常，病理征未引出。右側股靜脈動靜脈置管一根，敷料干燥無滲出；右前臂

9、動靜脈造瘺，血管雜音響亮。 T 36℃，P 80次/分，R 20次/分，BP：150/90mmHg入院診斷：1、尿毒癥 2、2-DM 3、高血壓病 4、血液透析狀態(tài)治療主要以控制血糖（注射胰島素）、透析（每周三次）為主。,1、營養(yǎng)失調：與食欲減退消化吸收功能紊亂、長期限制有關蛋白質攝入等2、潛在并發(fā)

10、癥：水、電解質、酸堿平衡失調3、有感染的危險：與侵入性操作、 機體的抵抗力降低等有關。4、有皮膚完整性受損的危險：與皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關5、活動無耐力：與并發(fā)貧血、水電解質酸堿平衡失調等有關6、焦慮：與病情重、擔心疾病預后等因素有關7、知識缺乏：缺少疾病相關知識8、潛在并發(fā)癥：透析中低血壓、高血壓腦病、心力衰竭、心律失常、心包炎、DIC、多臟器功能衰竭等。,護理診斷,P1、營養(yǎng)失調 ：低

11、于機體需要量。與病人食欲低下、限制食欲中的蛋白質、透析、原發(fā)疾病等因素有關（2016-8-19 9:30）,1、增加營養(yǎng)，透析病人要正常蛋白飲食，蛋白質攝入量為每日每千克體重1.2g,優(yōu)質蛋白占50%以上。2、提供色、香、味俱全的食物，烹調時可加用醋、番茄汁、檸檬汁等調料以增強病人食欲；少食多餐。3、適當增加活動量4、加強口腔護理，保持口腔清潔5、監(jiān)測營養(yǎng)狀況：監(jiān)測血清蛋白等營養(yǎng)狀況指標是否有改善O:患者住院期間體重維持無

12、變化，血清蛋白等營養(yǎng)指標正常。(2016-9-8),,P2、潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調（2016-8-19 9:30）,1、應臥床休息，以減輕腎臟負擔；下肢水腫時抬高下肢促進血液回流2、堅持“量入為出”的原則，觀察有無體液過多的表現：皮下水腫，體重增加過多，血鈉濃度偏低，X線顯示肺充血征象，無感染時出現心率快。呼吸促、血壓增高等應考慮體液過多。3、監(jiān)測血清鈉、鉀、鈣等電解質的變化4、限制鈉鹽5、密切觀察有無低鈣血癥的

13、征象O:患者住院期間，血磷偏高，血鈉、鉀、鈣等電解質均無異常。(2016-9-8),,P3、有感染危險：與侵入性操作、機體抵抗力降低有關（2016-8-19 9:30）,1、監(jiān)測感染征象：監(jiān)測體溫，注意有無寒戰(zhàn)、疲乏無力、食欲下降、咳嗽咳痰、尿路刺激征、白細胞計數增高等；準確留取各種標本送檢。2、預防感染：病室定期通風；各項檢查治療嚴格無菌操作，避免不必要的侵入性操作；加強口腔及會陰部皮膚的清潔；臥床病人定時翻身，指導有效咳嗽；盡

14、量避免去人群聚集的公共場所。3、用藥護理：感染時遵醫(yī)囑合理使用對腎無毒性或毒性低的抗生素，并觀察藥物的療效和不良反應。O:住院期間體溫正常，2016-9-7 9:00拔除股靜脈置管，無感染征象。 (2016-9-8),,P4、有皮膚完整性受損的危險：與皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關（2016-8-19 9:30）,,1、注意衣著柔軟、寬松。協助做好全身皮膚的清潔，勿過分用力，避免損傷皮膚。2、長期臥床者應囑其

15、經常變換體位，防止發(fā)生壓瘡。3、肌注時應先將水腫皮膚推向一側后進針，拔針后用無菌干棉球按壓針眼，防止?jié)B液而發(fā)生感染。嚴重水腫應避免肌注。4、評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、彈性、溫濕度及有無水腫、瘙癢、破損和化膿等；受壓部位情況。5、皮膚護理：避免皮膚過于干燥，指導病人修剪指甲，必要時按醫(yī)囑給予抗組胺類藥物和止癢劑（如爐甘石洗劑）。 O:皮膚完整無破損。 (2016-9-8),P5、活動無耐力：與并發(fā)貧血、水電解質酸堿平衡失調等

16、有關（2016-8-19 9:30）,,1、評估活動受限程度，指導病人合理休息與活動，床上活動時指導病人減少置管肢體的活動，防止脫管和阻塞。 待病情好轉后可逐漸增加活動量。2、給氧：嚴重貧血時予常規(guī)氧氣吸入，以改善組織缺氧。3、協助生活護理，滿足機體需要。4、活動過程中注意監(jiān)測，若活動中出現頭暈、疲勞、面色蒼白等情況時應立即停止活動，并及時通知醫(yī)生。 O:患者入院一周已下床活動，拔除股靜脈置管后，活動增加，無不適主訴.(201

17、6-9-8),P6、焦慮：與病情重、擔心疾病預后等因素有關（2016-8-19 9:30）,,,1、認真做好疾病健康教育，用病人理解的語言講解病情、治療方法，解除患者的疑慮，增加安全感。病人有疑問時及時給與解答。2、鼓勵病人充分表達自己的情感，當病人哭泣時，指導家屬陪伴并采用非語言溝通技巧如握手、撫摸等減輕其焦慮心理。3、介紹樂觀開朗的病友與其講解疾病治療的相關知識，增強其治療的信心。,(2016-8-24),P7、知識缺乏（201

18、6-8-19 9:30）,,1、疾病知識指導：講解疾病的基本知識，消除或避免加重病情的各種因素，延緩病程進展，提高生存質量。2、飲食指導：嚴格遵從慢性腎衰竭的飲食原則，強調合理飲食對治療本病的重要性。3、病情監(jiān)測指導：指導病人記錄每日尿量和體重，監(jiān)測血壓、血糖、血常規(guī)、電解質、腎功能等變化。4、堅持每周3次血液透析。5、介紹保護好動靜脈瘺管的方法。O:患者掌握疾病的相關知識和內瘺的保護方法，能積極配合治療。 (2016-9-8

19、),原因1.容量性相關性因素：超濾速度過快、設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低的。2、血管收縮功能障礙3、心臟因素4、其他原因：出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。癥狀先兆癥狀 ：打哈欠、便意、煩躁、腰酸背痛等。典型癥狀：惡心、嘔吐、出冷汗、頭暈、頭脹、肌肉痙攣等。其他癥狀：胸悶、心率加快、心律失常、神志淡漠，嚴重時面色蒼白、呼吸困難等,,,20,P8、潛在并發(fā)癥：透析中低血壓（201

20、6-8-19 9:30）,,緊急處理,1.停止超濾，減慢血流量2.采取頭低位3.遵醫(yī)囑補充生理鹽水、50%的葡萄糖注射液、白蛋白溶液等4.上述處理后，若血壓好轉，癥狀緩解則逐步恢復超濾，仍密切監(jiān)測血壓，若無好轉，應立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。必要時可轉換治療模式，如序貫超濾透析：先單純超濾后透析。O:患者8月9日在透析機上出現低血壓癥狀，經對癥處理后血壓恢復正常。,,,21,健 康 教 育,,,22,心理指導1、尿毒

21、癥患者依賴血液透析生存，需要親人及醫(yī)護人員的關心和支持，使患者在心理上受到積極的鼓勵，加強自我管理和預防保健，提高生活質量，增強信心和勇氣，實現自我價值。 2、幫助患者了解疾病的含義及充分透析的長期性和必要性，按時規(guī)律透析，可以適當的身體鍛煉，按時服藥，定期復查相關化驗，了解病情變化。堅持在家里自我測量血壓每天2~3次，檢查下肢及足踝部是否有水腫，稱量體重并做好記錄，及時和主管醫(yī)生溝通,健 康 教 育,飲食指導：1、蛋白質：選用優(yōu)質

22、蛋白（動物蛋白），每周3次透析患者按每天每公斤體重1.2～1.5 克計算。限制蛋黃（含磷較高）攝入，少吃海鮮、動物內臟。 2、限鈉鹽：鈉鹽每天攝入1～2克，可以減少口渴的發(fā)生，低鈉鹽含鉀較高。 3、限鉀鹽：每天攝入1～2克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。 4、限磷補鈣：限制磷的攝入，但不宜盲目補鈣，防止血鈣過高。 5、控制液體入量：每天總進液體量（包括：水、牛奶、豆?jié){、湯、固體中的水分）限制在1000毫升，每天體重增加最

23、好保持在1公斤以內，且兩次透析之間體重的增加應控制在2～2.5公斤為宜，即最多不超過干體重的4%。,,,23,健康教育,內瘺手術后護理（1）手臂應抬高，躺下時應將內瘺側肢體墊高至與水平線成約30度角，若站立或坐姿，手臂應彎曲抬高至胸前，并避免該肢體受壓，包扎不要過緊，保持血流通暢，減輕水腫。每天觸摸及耳聽內瘺部位4～5次，是否有震顫，如發(fā)現血管呈索狀、無震顫及雜音，應盡早就醫(yī)。 （2）觀察手術切口是否有出血、滲液、水腫，防止感染。

24、（3）術后第二天開始活動手術肢體的手指，過渡到活動手腕。術后約10～14天拆線，拆線后可做握拳運動或手握健身球運動，建議每天做3～4次，每次約15分鐘。 （4）內瘺側手臂不要穿袖子過緊的衣服，可裝拉鏈。睡眠時避免側臥于造瘺手臂側的肢體，不可測量血壓、抽血、輸液、提重物、掛包、戴手表、過緊的護腕等。 （5）每天2～3次先用熱毛巾濕敷內瘺側手臂，再涂喜療妥藥膏，輕輕按摸,,,24,內瘺日常護理（1）血透前、血透結束24小時后，用熱毛巾

25、清洗、濕敷內瘺和靜脈穿刺處每天2～3次，然后涂喜療妥藥膏且按摩5～10分鐘，如果有條件，可用頻譜治療儀紅外線照射20～30分鐘。 （2）如有血管瘤，可用彈力繃帶保護，避免碰撞，每次血透前清潔皮膚。（3）使用內瘺透析后，綁上彈性繃帶，以內瘺不出血為原則，保證內瘺通暢，捫及內瘺搏動及震顫，自我感覺松緊舒適。每隔20分鐘放松一下繃帶，2小時后將繃帶完全放松（時間長短因人而異）。（4）使用內瘺透析結束當日，保持針眼處干燥，避免接觸到水，以