護理臨床案例

1、護理臨床案例分析——經驗與教訓由素艷,LOGO,主要內容,規(guī)章制度，護士工作的行為準則,護理操作，務必精益求精,臨床護理教學，承載著培育天使的職責,責任心，為患者撐起醫(yī)療安全的保護傘,人際溝通，護理工作的人文藝術,臨床經驗，重在積累，歸于實踐,護理不良事件，護理人員應嚴加防范,,定勢思維（fixed thinking modes）或思維定勢，是指人們在思考問題時，一直按照同一種方式來思考，理解，記憶問題，久而久之，就在思考問題

2、時形成一種習慣，使人只想到一個方面，形成思想上所謂的"偏見"。思維定勢又稱“習慣性思維”，是指人們按習慣的、比較固定的思路去考慮問題、分析問題，表現(xiàn)為在解決問題過程中作特定方式的加工準備。它阻礙了思維開放性和靈活性，造成思維的僵化和呆板。這使得人們不能靈活運用知識，創(chuàng)造性思維的發(fā)展受到阻礙。,,例：一個學生不理解什么是思維定勢，于是去請教他的老師。老師沉默了片刻，問：“辦公室時開冷氣，要求室內外溫差是5℃，那么當

3、室外是30 ℃時，室內的冷氣應開到多少度？”學生：“25 ℃”老師：正確，如果室外是25 ℃呢？室內的冷氣應開到多少度？學生：“20 ℃”老師：“很好，如果室外是15 ℃呢？”學生：“10 ℃”老師：“對，如果室外是5 ℃呢？”學生：“0 ℃”老師笑了：“室外者這么冷了，還有必要開冷氣嗎？”學生思考了一會，然后也笑了。原來這就是思維定勢。,,評判性思維定義▲：指個體在復雜情景中，能靈活地應用已有的知識和經驗，對問題的

4、解決方法進行選擇，在反思的基礎上加以分析、推理，作出合理的判斷和正確的取舍的高級思維方式。評判性思維應具備的態(tài)度▲獨立思考、謙虛、勇敢、誠實、公正、堅毅不拔、設身處地去理解他人和努力探索他人的想法及感覺,護理角度評判性思維概念,評判性思維●：對臨床復雜護理問題所進行的有目的、有意義的自我調控性的判斷、反思、推理及決策過程。包括五部分：護理者的態(tài)度、技能、專業(yè)知識、經驗、標準。,,第一部分　規(guī)章制度，護士工作的行為準則,,規(guī)章制度

5、是要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則。制度一經頒布，就對某一崗位上或從事某項工作的人員有約束作用，是他們行動準則和依據(jù)。為了保證醫(yī)療護理工作的正常進行，保障醫(yī)療護理安全，醫(yī)療機構也制定了包括查對制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度等核心制度在內的各種規(guī)章制度。如果制度制定不完善或有制度但執(zhí)行不力，就會出現(xiàn)各類不良事件。由于制度缺陷或執(zhí)行不力而發(fā)生的案例，這些血的教訓，警示著、刺痛著我們。制度是醫(yī)療安全的重要保證。,一、執(zhí)行口頭醫(yī)囑要審慎,某醫(yī)院急診內科

6、值班護士于18：50左右搶救了18床消化道大出血患者后，又于21：16遵醫(yī)囑給病情加重的13床患者抽血查血氣分析，10分鐘后，該護士又接到值班醫(yī)生口頭醫(yī)囑：“給13床靜脈推注咪達唑侖5mg”。（而實際應該是18床患者用咪達唑侖5mg）。護士便不假思索地立即給13床患者靜脈推注咪達唑侖5mg，結果13床患者病情加重，經過緊急搶救才轉危為安。,一、執(zhí)行口頭醫(yī)囑要審慎,[評析]（一）事件發(fā)生的原因1、盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑是在搶救患者

7、時經醫(yī)生口述，護士重復一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，非搶救時不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。該案例中護士并未再次核實醫(yī)囑的準確性，且違規(guī)執(zhí)行口頭醫(yī)囑而出錯。2、醫(yī)護溝通過程中，因信息傳遞障礙（說、聽不一致）導致理解錯誤。3、護士業(yè)務素質不高，缺乏評判性思維。該案例中，護士專科知識缺乏，對?？瞥Ｒ?guī)不熟，護士并未思考為什么13床要推注咪達唑侖，而是不假思索地直接用藥，正是缺乏評判性思維的表現(xiàn)。4、夜班護理工作繁忙，而人體功能正處在反應、應激、正確判斷的

8、低谷期。護士執(zhí)行醫(yī)囑的定勢思維，也是其中原因之一。,一、執(zhí)行口頭醫(yī)囑要審慎,（二）如何避免和防范1、嚴格遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度。口頭醫(yī)囑，必須復述一遍，核對無誤后再執(zhí)行。護士若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑是錯誤的，有權拒絕執(zhí)行。2、加強?？浦R學習。護士要掌握專科治療常規(guī)、常用的藥物功效、注意事項等，在了解患者病情和現(xiàn)在存在的問題的基礎上，判斷醫(yī)囑合理性、準確性，然后再執(zhí)行醫(yī)囑。3、夜班工作要保持充沛的精力和靈敏的反應，特別要注意避免定勢思維的影響，加強核

9、查意識，認真執(zhí)行查對制度。,一、執(zhí)行口頭醫(yī)囑要審慎,（三）應該這樣做1、非搶救患者狀況下，醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士有權拒絕執(zhí)行。2、口頭醫(yī)囑下達后，應及時與醫(yī)生進行有效的溝通，并請醫(yī)生開出書面醫(yī)囑，立即執(zhí)行。3、工作中嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，保持知覺的高度敏感性。,二、一級護理應落到實處,患者，70歲，診斷：冠心病、心絞痛，擬行支架植入術，術前醫(yī)囑為：心臟病護理常規(guī)、一級護理、病重等。然而，在住院當晚21：00左右，王某因獨自上廁所，不

10、小心跌倒，導致心室顫動，昏迷不醒。到23：00左右護士巡視病房，才發(fā)現(xiàn)老人意識喪失，倒在廁所里，醫(yī)院迅速采取急救措施，結果搶救無效死亡。,二、一級護理應落到實處,[評析]（一）事件發(fā)生原因1、護士執(zhí)行一級護理醫(yī)囑有疏漏，護士未按分級護理標準按時巡視。2、對患者安全評估不足。老年患者為跌倒高危人群，應采取相應護理措施加以防范。3、70歲高齡的老人未留陪護，存在安全隱患。,二、一級護理應落到實處,（二）如何避免與防范1、嚴格執(zhí)行分

11、級護理制度，準確執(zhí)行醫(yī)囑。2、掌握老年人的起居習慣，作好觀察的預見性護理。3、對70歲高齡老人留陪護，以助老人之需和確保老人安全。,二、一級護理應落到實處,（三）應該這樣做1、對患者進行護理風險與安全評估，并制訂出相應的安全防范措施。2、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察患者病情變化、自理能力、行為及行為趨向。3、訓練并教會老人床上使用便器。4、告知患者起床如廁時使用呼叫器，不得獨自如廁。5、對70歲以上的高齡心臟病患者留陪護。6、

12、按規(guī)定巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)狀況，為后續(xù)搶救贏得時間。,三、執(zhí)行醫(yī)囑后的簽字須謹慎,患者，男，53歲，診斷：哮喘性支氣管炎。神志清醒，面色蒼白，口周發(fā)紺，呼吸50次/分，血壓88/60mmhg，有恐懼心理。醫(yī)囑給5%葡萄糖250ml加炎琥寧240mg靜脈滴注，1次/日，0.9%氯化鈉100ml加頭孢唑肟鈉1g靜脈滴注，每12小時一次。主管護士小魏先為患者建立靜脈通道加入炎琥寧這組液體，然后回治療室準備頭孢唑肟鈉皮試液。輸入液體不到1分鐘，家

13、屬報告說患者呼吸困難、煩燥。醫(yī)護人員立即趕到床旁，給予更換液體、平臥、吸氧、靜脈注射氨茶堿等處理，并進行心電圖等檢查，經積極搶救1小時，未能挽回患者生命。其中一位家屬馬上要求查看患者的病歷及各種記錄，當看到輸液卡時，發(fā)現(xiàn)護士小魏簽字執(zhí)行的液體為第一組頭孢唑肟鈉，認為小魏未行皮試即為患者輸入頭孢唑肟鈉而導致患者過敏死亡。小魏連忙解釋原委，承認自己有失誤，但只是簽字的位置出錯。家屬對此并不認可，引發(fā)醫(yī)療糾紛。,三、執(zhí)行醫(yī)囑后的簽字須謹慎,[

14、評析]（一）事件發(fā)生的原因1、護士不重視醫(yī)囑執(zhí)行后的簽字環(huán)節(jié)，把簽字理解為不重要、無所謂。護士小魏只把輸液簽字當成了一個必須完成的手續(xù)，未認真對待。信手簽的字到底簽在了哪一組，自己并未考慮，本來輸入的5%葡萄糖250ml加炎琥寧240mg，卻簽字在0.9%氯化鈉100ml加頭孢唑肟鈉1g這組上。2、查對制度落實不力。所有的護士都清楚，為患者執(zhí)行操作前、操作中、操作后均須查對，但在執(zhí)行過程中往往會有“打折”現(xiàn)象。本案例中，護士小魏在

15、加藥操作后未認真核對。,三、執(zhí)行醫(yī)囑后的簽字須謹慎,（二）如何避免與防范1、對核心制度常抓不懈。各護理管理層定期組織護士學習核心制度，并結合一些臨床案例進行講解、討論，讓護士們充分認識到嚴格執(zhí)行規(guī)章制度的重要性。2、規(guī)范護理文書書寫原則，工作中嚴格做到“做我所寫，寫我所做”。3、加強護士法律意識和工作責任心，培養(yǎng)護士觀察處置能力。護士工作不僅僅是機械地執(zhí)行醫(yī)囑，該患者入院時血壓偏低，且面色蒼白，應警惕其病情變化，并提醒醫(yī)生做相應的

16、檢查和處理。,三、執(zhí)行醫(yī)囑后的簽字須謹慎,（三）應該這樣做1、為患者輸液前，向患者解釋清楚所加藥物的名稱、劑量、藥理作用等，讓患者及家屬心中有數(shù)。加藥靜點后在輸液卡正確的位置，簽上確切的時間和執(zhí)行人姓名，并注意核實。2、發(fā)現(xiàn)患者病情變化時，積極處理，配合搶救。3、事件發(fā)生后，安慰家屬，穩(wěn)定其情緒。4、加強護患溝通。承認護理工作簽字環(huán)節(jié)失誤，并表示歉意，取下當組液體，封存送檢。5、爭取尸體解剖，查明死因，通過司法途徑解決。,四、

17、名不副實的查對,患者李某，女，68歲，診斷：膽囊炎。在兒子陪同下來到某醫(yī)院（兒子的工作單位）住院治療，辦公室護士告訴其兒子“正好6床今天出院，剛去辦出院手續(xù)了”，隨后李某便來到6床休息，等兒子為其辦理入院手續(xù)。在等待期間，治療護士小趙端著治療盤來到6床，核對床頭卡與治療單上的床號、姓名后，就呼叫患者，患者李某想都沒想更回應一句“哎，打針??？打哪里？”，就著便按護士的要求很配合地完成了青霉素的肌內注射，針還沒拔出來，李某的兒子辦完入院手續(xù)

18、回來了，就問其母打的什么針，小趙這才知道自己錯將原6床患者的青霉素藥物注射到了李某身上。幸好李某對青霉素不過敏。,四、名不副實的查對,[評析]（一）事件發(fā)生的原因1、未嚴格執(zhí)行患者出、入院流程。出院患者手續(xù)未辦理完，便安置新患者，是導致注射錯誤發(fā)生的主要原因，為醫(yī)院職工親人、熟人辦理住院往往容易忽略出入院管理制度及操作流程。本案例辦公室護士礙于本院職工的面子，將患者安置在出院手續(xù)尚未完成、床單位未行終末處置、注射執(zhí)行單也未取消的病床

19、上。2、老年患者在未聽清楚護士叫誰、說什么時，看見護士端治療盤便認為是針對自己的，隨聲應答。3、護士核對患者姓名時未能考慮老年人有聽力下降、反應慢等不利因素，認為老年人有應答就是正確的。,四、名不副實的查對,（二）如何避免與防范1、醫(yī)院有完善的患者辦理出入院的制度與流程。護士在任何情況下均應遵守規(guī)章制度及操作規(guī)程。2、醫(yī)師在下達出院醫(yī)囑后，辦公室護士應在第一時間內及時停止患者的一切治療執(zhí)行單。3、對老年人應采取“反問式”查對法

20、，減少差錯發(fā)生。,四、名不副實的查對,（三）應該這樣做1、辦公室護士在接到（熟人介紹的患者）后，做好解釋工作，安置患者先在辦公室休息片刻，請家屬去辦理入院手續(xù)。2、對出院患者，首先停止一切治療，取出治療執(zhí)行單；通知責任護士做好床單位的終末處置。3、新患者入院手續(xù)辦好后，辦公室護士要確定原床位患者出院手續(xù)已經辦妥、各類治療單已經取出、床單位準備完畢后，再將新患者交責任護士帶至床上休息。,四、名不副實的查對,（三）應該這樣做4、護士

21、在操作前應認真執(zhí)行查對制度，尤其是老年患者要求采取“反問式”查對。即：問患者叫什么名字，確認正確后方可實施操作。5、建立住院患者腕帶標識，保障在任何地方都能正確辨認患者身份，尤其是危重或語言交流障礙的患者。醫(yī)護人員在對患者進行檢查、治療、操作前，根據(jù)患者的腕帶標識進行查對，可大大減少護理差錯的發(fā)生。6、落實責任制整體護理，責任護士對所負責床位的患者應做到九知道：床號、姓名、診斷、病情、治療、飲食、心理、護理及檢查的陽性體征。,五、象

22、征性查對的后果,患者秦某，男，58歲，診斷：帶狀皰疹。醫(yī)囑：0.9氯化鈉200ml加阿昔洛韋0.5g，靜脈滴注，1次/日。辦公室護士轉抄醫(yī)囑時朝治療室門口的小孫喊：“某床，鹽水200ml加阿昔洛韋1支”。護士小孫即為患者執(zhí)行配藥、輸液操作，輸液前還特意在辦公室看了一眼醫(yī)囑。輸液十多分鐘后，患者突然出現(xiàn)胸悶、氣促、面色蒼白、出冷汗，護士小孫立即趕到床旁關掉液體，并請另一名護士為患者換上生理鹽水，同時通知醫(yī)師，緊接著按過敏性休克進行搶救。此

23、時患者家屬發(fā)現(xiàn)剛換下來的液體瓶上寫著“阿莫西林－克拉維酸鉀2.0g”（商品名：阿西諾），于是向醫(yī)師提出質疑，醫(yī)師表示自己開具的醫(yī)囑是“阿昔洛韋”，不是“阿莫西林－克拉維酸鉀”。患者家屬進一步得知“阿莫西林－克拉維酸鉀”是青霉素類藥物，而此患者正好有青霉素過敏史，于是非常不滿。雖然經搶救后患者生命得到挽救，但次日及此后的一個月內反復查腎功能均有肌酐、尿素氮增高情況，引發(fā)醫(yī)療糾紛。,五、象征性查對的后果,[評析]（一）事件發(fā)生的原因1、

24、查對制度流于形式。辦公室護士向護士小孫口述醫(yī)囑內容時，小孫腦海里接收的信息可能是不準確的。“阿昔洛韋1支”聽起來可能很像“阿西諾1支”。由于小孫未嚴格發(fā)履行查對制度，隨手拿起了阿莫西林－克拉維酸鉀，而隨后在輸液前，查看醫(yī)囑似乎也成了一個象征性的過程，并未真正做到“七對”，直接將錯誤的藥用于患者身上，導致患者過敏。2、護士業(yè)務知識水平不夠，責任心不強。首先，帶關皰疹是由病毒感染引起的，應該用抗病毒藥物治療；其次阿莫西林－克拉維酸鉀是青霉

25、素類藥物，使用前肯定要詢問過敏史，并時行皮試。但護士小孫都沒有做到，而是機械地、不假思索地操作。,五、象征性查對的后果,（二）如何避免與防范1、不斷強化對核心制度的學習，尤其是查對制度、搶救工作制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度等，可結合一些典型案例時刻警醒護士。2、加強護理管理，對有藥物過敏史的患者，應在其病歷上床頭做清晰的標識，讓所有工作人員在為患者做操作時均得到提示。3、加強護士（尤其是低年資護士）的專科理論知識學習，要求全體護士掌握常見疾

26、病的常規(guī)治療方法和護理措施。,五、象征性查對的后果,（三）應該這樣做1、嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。護士小孫為患者輸液加藥時，應該帶上醫(yī)囑執(zhí)行單到患者床旁認真查對無誤后再實施。2、辦公室護士在處理醫(yī)囑時，提醒責任護士查看醫(yī)囑，核對無誤后執(zhí)行，切不可直接口頭轉達醫(yī)囑給責任護士。3、發(fā)現(xiàn)患者過敏時，立即按過敏性休克搶救措施執(zhí)行。4、搶救工作結束后，真誠向患者及家屬致歉，并做好善后工作。,六、錯接了的管道,患者孫某，男，69歲，診斷：食

27、管癌。入住某醫(yī)囑胸外病房。術后患者置有中心靜脈管以利補充液體。禁食期間遵醫(yī)囑每日給予腸內營養(yǎng)乳劑（ＴＰ）1000ml胃管內持續(xù)緩慢滴入。術后第5天14：00，患者到放射科去做檢查，張護士便將患者的所輸液體及腸內營養(yǎng)液（ＴＰ）取下掛在床旁，并用頭皮針接上保護接頭。1小時后，患者回到病房，葉護士看見患者回來了，便主動協(xié)助安置患者，并接上未輸注完的腸內營養(yǎng)液。幾分鐘后，患者出現(xiàn)心慌、大汗淋漓、極度呼吸困難、血壓下降，葉護士及時通知科主任來到病

28、房，主任邊搶救邊查找原因，揭開患者被服幾乎驚叫出來，原來是腸內營養(yǎng)液接到中心靜脈置管處。好在搶救及時，挽回患者生命。,六、錯接了的管道,[評析]（一）事件發(fā)生的原因1、專業(yè)知識與經驗不足。接錯輸液接頭的葉護士是剛進入臨床工作1年的護士，是發(fā)生差錯事故風險的高危人群。2、中途取下的腸內營養(yǎng)液，張護士用輸液頭皮針來保護接頭，誤導葉護士認為營養(yǎng)液是接中心靜脈置管處。3、患者身體上安置的各種管道無任何警示標識，這是發(fā)生錯誤的重要原因之一

29、。,六、錯接了的管道,（二）如何避免與防范1、對患者身體上所置入的管道，都應有明確的警示標識。對類似腸內營養(yǎng)液僅能從消化道進入的液體，輸注標識要醒目，防止接錯至靜脈。2、對新護士除進行?？浦R及技能培訓外，應有高年資老師的指導、負責。,六、錯接了的管道,（三）應該這樣做1、管理人員應教育護士，強調安全護理，尤其是查對制度的有力執(zhí)行。2、管理規(guī)范化，凡身體置有管道（靜脈置管、胃管、尿管、引流管等）的患者都應有醒目標識。3、護士應

30、加強業(yè)務學習，熟悉各種藥物（營養(yǎng)液）的使用途徑和目的。4、護士應嚴格執(zhí)行查對制度，以避免類似事件發(fā)生。,七、醫(yī)囑和分級護理制度執(zhí)行中的疏漏,患者曾某，女，58歲，診斷：精神分裂癥。因多疑和自傷行為被家屬送至某衛(wèi)生院治療。醫(yī)師開出醫(yī)囑：一級護理、防自殺。當天15：00左右，曾某在病床上自刎身亡。其丈夫、母親和兒子都認為醫(yī)護人員在工作中不盡責，存在過錯，故起訴。,七、醫(yī)囑和分級護理制度執(zhí)行中的疏漏,[評析]（一）事件發(fā)生原因1、醫(yī)囑執(zhí)

31、行不力。醫(yī)囑下達防自殺，但自殺事件卻發(fā)生了。2、護士?？茦I(yè)務知識不足，對精神分裂癥患者應采取相應的保護措施。3、護士對患者的評估不足，未及時采取保護措施。4、安全管理意識不強，以至于患者尋找自刎的物品。5、護士的觀察力差，經驗欠缺。一級護理病人就每小時巡視，護士尚未觀察到患者自刎前的蛛絲馬跡而加以防范。,七、醫(yī)囑和分級護理制度執(zhí)行中的疏漏,（二）如何避免與防范1、應該實施必要的安全保護措施，避免自傷和傷人。2、清除病房內所有

32、的可能的危險品，取下患者身上所有飾品（包括義齒等）。3、留下家屬陪伴，護士加強重點巡視。,七、醫(yī)囑和分級護理制度執(zhí)行中的疏漏,（三）應該這樣做1、認真評估患者的安全狀況。2、采取相應的保護措施（保護性約束，穿上具有保護性的衣服）。3、搜查病房內一切可能的危險物品。4、加強巡視，觀察患者的行為趨向。5、與醫(yī)師聯(lián)系，對精神分裂癥患者給予積極的治療處理。6、告知家屬可能發(fā)生的問題，要求家屬24小時留陪護人員。,八、輸錯了“已查對

33、過”的血漿,某天晚上，值班護士小蔡異常繁忙，連著收了兩位急診患者，又有一個手術患者送回病房，還有一大堆常規(guī)治療護理等著完成，這時48床血漿快輸完時，小蔡便到治療室取其余的一袋血漿，同時在治療室與忙于給患者做術前準備的護士小易進行核對……，當小蔡拿著“查對”好的血漿走出治療室門口時，69床患者家屬走過來說：“護士69床血輸完了，還有一袋吧?！弊o士小蔡緊跟著家屬直接走到69床，將剛剛 “查對”過的48床患者的血漿為69床患者輸上了。,八、輸

34、錯了“已查對過”的血漿,[評析]（一）事件發(fā)生原因1、輸血查對環(huán)節(jié)出了錯，護士的查對制度看似執(zhí)行了，但是小易和小蔡都犯了原則性錯誤，即輸血前未做到在患者床旁進行核對患者信息，只是在治療室查對了所用的血漿是否正確，導致患者輸錯了血漿。2、患者多，護理工作量大，致使護士在工作中走捷徑，簡化了流程。3、在執(zhí)行輸血操作過程中，護士受到患者家屬的干擾，護士在忙中出錯。,八、輸錯了“已查對過”的血漿,（二）如何避免與防范1、嚴格執(zhí)行輸血查

35、對制度，要求在床旁進行兩人查對，包括患者床號、姓名、住院號、血型、等輸血信息。2、護士長應根據(jù)病房的工作量，動態(tài)、合理安排護理人力，適當增加人員，確保護理安全和護理質量。,八、輸錯了“已查對過”的血漿,（三）應該這樣做1、為69床患者輸血前，護士小蔡應該在床旁再次核對患者信息和醫(yī)囑內容，確定無誤后再操作。2、事件發(fā)生后，立即報告護士長和醫(yī)師，并在輸血科的指導下，對69床患者進行嚴密的病情監(jiān)測，觀察患者有無不適，如有異常及時處理。

36、3、向患者家屬作好解釋工作，消除其顧慮，同時態(tài)度誠懇地道歉，以取得患者及家屬的諒解。,,第二部分：護理操作，務必精益求精,,護理技術操作是醫(yī)院診療工作的重要組成部分，是每位護士應具備的基本技能。護士規(guī)范、準確的操作直接影響臨床醫(yī)療護理質量和安全。操作包括準備、技術操作、操作后處理、觀察四個階段，每個階段的每個環(huán)節(jié)都會影響到技術操作的效果和質量。,一、鉀鈣不分致患者猝死,患者邱某，女，61歲，診斷：焦慮癥。因“睡眠差伴全身多處不適十多

37、年” 入院，入院2周以來，治療效果不明顯。患者總感覺全身多處血管阻塞，血流不通暢。醫(yī)師指示給予10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈緩慢注射，并輔以暗示治療，由于醫(yī)師當時正在查房，暫時未下醫(yī)囑。當時主管護士小林正在給一個患者做霧化吸入，于是叫一個實習生去治療室取一支葡萄糖酸鈣，然后由自己給患者推注。推注過程中，患者訴“心慌、疼痛”，小林認為患者太緊張，因此安慰患者，指導放松，后來患者出現(xiàn)呼吸急促、面色發(fā)紺，經查看，發(fā)現(xiàn)推注的藥物為10%氯化鉀，立

38、即展開搶救，經搶救無效死亡。,一、鉀鈣不分致患者猝死,[評析]（一）事件發(fā)生原因1、高危藥品管理方面存在問題。10%氯化鉀和10%葡萄糖酸鈣放在同一抽屜，而且兩種藥物的安瓿外形及藥物的外包裝盒都很相似，為醫(yī)療事故發(fā)生埋下隱患。2、未嚴格執(zhí)行查對制度，護士小林操作前未核對藥物名稱。3、非搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在非搶救工作中，護士小林執(zhí)行口頭醫(yī)囑，違反護理操作規(guī)范。4、不重視患者的主訴。當患者訴說注射局部疼痛、心慌時，護士憑自己的主

39、觀經驗，覺得多數(shù)患者在注射時都會感到緊張、心慌、疼痛，不再次評估與核對。,一、鉀鈣不分致患者猝死,（二）如何避免與防范1、加強高危藥品的管理。高危藥品應專柜管理，而且要標記清楚醒目，以免混淆。2、嚴格遵守并認真執(zhí)行“三查七對”制度，用藥過程中注意患者的反應。3、打破傳統(tǒng)的定勢思維，患者提出疑問時，護士須引起重視，并認真查找原因。,一、鉀鈣不分致患者猝死,（三）應該這樣做1、在非搶救情況下，醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護士小林可以暫時拒絕

40、執(zhí)行，待書面醫(yī)囑開出后，再嚴格按照靜脈注射藥物的流程正確操作。2、靜脈推注藥物時，應先緩慢推注，邊推注邊觀察患者的反應。當患者主訴心慌、疼痛時，應立即停止推注，再次查對藥物和評估患者狀況，避免惡性事件的發(fā)生。3、事件發(fā)生后，積極與家屬溝通，做好家屬的心理撫慰工作，與家屬協(xié)商賠償事宜。4、當事護士應該承擔相應的責任。5、將該事件通報全院護士，警示其他護士，避免同類事件再次發(fā)生。,二、偏高的血壓測量值,患者曾某，男，40歲，診斷：膽

41、囊結石。腹腔鏡下膽囊切除術后行心電監(jiān)護，護士劉某將監(jiān)測血壓的袖帶綁在了肘窩以下，導致本來正常的血壓值在心電監(jiān)護儀上卻顯示為偏高的數(shù)值，報告醫(yī)師后立即給予降壓藥物，致使患者血壓迅速下降，并出現(xiàn)休克癥狀。,二、偏高的血壓測量值,[評析]（一）事件發(fā)生的原因1、違反心電監(jiān)護操作規(guī)程，血壓袖帶固定位置不準確。2、護士過于依賴監(jiān)護儀器，護理觀察被弱化。,二、偏高的血壓測量值,（二）如何避免與防范1、加強業(yè)務訓練，護士的業(yè)務素質是作好護理工

42、作的重要保證。護士只有具備過硬的護理操作技術，才能為患者提供安全的護理服務。2、觀察患者病情應全面。對使用監(jiān)護儀的患者，除了監(jiān)護儀上的客觀指標外，患者的主觀感受和全身綜合狀況不容忽視。3、注重培養(yǎng)護士的臨床分析能力和綜合判斷能力。4、規(guī)范測量血壓的正規(guī)操作技術，電子血壓計測量一旦發(fā)現(xiàn)異常，同時應該至少改用血壓計測量一次。,二、偏高的血壓測量值,（三）應該這樣做 1、當心電監(jiān)護儀顯示患者的血壓異常時，護士應該分析導致異常的原因，并

43、改用手動血壓計測量一次，配合醫(yī)師給出正確的處理方法。2、結合患者的呼吸、心率、意識、主訴等綜合評估患者的全身狀況。3、事件發(fā)生后，配合醫(yī)師竭盡全力搶救患者，并作好相關記錄。4、將該事件通報全科護士，避免此類事件再次發(fā)生。,三、強行拔尿管致患者尿道裂傷,患者鄧某，男，36歲，診斷：右腎多發(fā)結石。經皮腎鏡碎石取石術后，遵醫(yī)囑拔尿管，拔管過程中遇阻力，護士小許就強行拉拽出尿管，致尿道裂傷，后續(xù)費用全部由醫(yī)院負責。,三、強行拔尿管致患者尿

44、道裂傷,[評析]（一）事件發(fā)生的原因1、護士違反操作規(guī)程，動作粗暴。2、護士缺乏臨床經驗，遇到問題不能正確分析評價。3、護士缺乏評判性思維，操作中出現(xiàn)異常時，未多思考問題發(fā)生的原因和解決的方法。,三、強行拔尿管致患者尿道裂傷,（二）如何避免與防范1、規(guī)范操作行為。在操作中，護士須嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，動作輕柔，邊操作、邊觀察，注意患者的感受，關愛患者。2、重視護士的繼續(xù)教育。加強基本知識、基本理論、基本技能的培訓，提高護

45、士的專業(yè)理論知識水平和操作技能，這是預防護理差錯事故的基礎。3、培養(yǎng)護士的評判性思維，工作中遇到問題應多反思。尿管拔不出來時，思考拔不出尿管的原因，是因為未抽盡氣囊中的液體，還是氣囊本身有質量問題，或是置管時間長而導致尿管表面有結石垢形成等等。,三、強行拔尿管致患者尿道裂傷,（三）應該這樣做1、在拔尿管過程中，護士遇到自己無法解決的問題時，應該向其他高年資護士或護士長請教，如果仍不能解決問題，可向醫(yī)師匯報，在Ｂ超等設備輔助下操作，而

46、不是強行將尿管拔除。2、事件發(fā)生后，積極做好后續(xù)工作，并真誠向患者賠禮道歉，以求得諒解。,四、鮮血浸透的毛背心,患者魏某，男，72歲，口唇明顯發(fā)紺，不能平臥，子女將其送入急診科就診，護士立即給患者吸氧、給予靜脈留置針輸液等，醫(yī)師查體后開了很多檢查，因為有護士協(xié)助，兩個半小時后，患者的檢查做完了。就在等檢查結果的時候，突然聽到患者女兒一聲尖叫：患者的毛線背心被鮮紅色的血浸透了，留置針沒有上肝素帽直接與輸液器連接，與輸液器連接的地方已經脫

47、開，但不知是什么時候發(fā)生的。家屬非常氣憤，要求給患者輸血，最后在安排患者住院后給他免費輸了400ml血。,四、鮮血浸透的毛背心,[評析]（一）事件發(fā)生的原因1、違反操作規(guī)程。在使用留置針后沒有妥善固定，另外留置針未加肝素帽，直接與輸液器連接，這樣雖然可以較大流量給患者補液，但易脫落，2、護士責任心不強，在陪同患者檢查過程中，未認真觀察靜脈輸液留置針情況。,四、鮮血浸透的毛背心,（二）如何避免與防范1、嚴格執(zhí)行留置針操作流程。妥善

48、固定留置針，輸液器接頭部位應與留置針緊密連接，輸液管道應保持足夠長度，防止患者活動引起牽拉導致管道脫落。由于急診科患者檢查多，時間長，更應保證各種管道妥善固定。2、加強巡視和檢查。在做各種檢查的過程中，應時刻注意觀察各種管道有無脫落、移位，確保管道的通暢與固定。3、加強護士留置針相關知識的培訓教育。護士應樹立留置針管道安全的觀念，熟練掌握留置針的固定方法、護理常規(guī)、觀察要點以及防止管道異常脫落的護理措施等。,四、鮮血浸透的毛背心,（

49、三）應該這樣做1、為患者置入留置針時，護士應先接肝素帽，再與輸液針頭相連。2、陪同患者做檢查過程中，除了密切觀察患者病情變化外，還應全和觀察留置管道的通暢與固定，確保留置針管道工作正常。3、事件發(fā)生后，報告護士長，安撫患者及家屬，并賠禮道歉，以取得諒解。4、盡快重新給患者建立靜脈通道，并妥善固定，同時為患者更換弄臟的衣服、清潔皮膚、保暖。,五、熱水袋使用不當致燙傷,患者藍某，男，75歲，診斷：肺癌。在某院行肺葉切除術，術后回重癥

50、監(jiān)護室4小時后，患者雙下肢仍呈青紫色，主管護士便灌了一個熱水袋（溫度不超過37℃）直接放到患者的腳下，大約1小時后，護士再次觀察患者的雙下肢循環(huán)情況時，發(fā)現(xiàn)其小腿部有一個約5 cm×6cm大水皰，由于患者年齡大，機體條件差，水皰破潰后一直未愈合，一場不該發(fā)生的糾紛發(fā)生了。,五、熱水袋使用不當致燙傷,[評析]（一）事件發(fā)生的原因1、護士業(yè)務知識不扎實。老年患者血管硬化、脆性大，又因為手術創(chuàng)傷血容量相對缺乏造成外周血液循環(huán)差，

51、使用熱水袋復溫并不能從根本上解決題。2、護士工作中自作主張，發(fā)現(xiàn)患者異常情況，未及時通知醫(yī)師而擅自處理。3、違反護理操作流程。給患者熱敷時，護士未用毛巾等物品包裹熱水袋而是使熱水袋直接接觸患者皮膚，造成患者不必要的燙傷。4、護士未認真執(zhí)行特級護理標準。特級護理要求24小時專人守護，而案例中的護士1小時后才去巡視患者。,五、熱水袋使用不當致燙傷,（二）如何避免與防范1、加強護士崗位職責教育，規(guī)范執(zhí)業(yè)。2、規(guī)范護理操作流程，加強護

52、士基礎和?？谱o理技能訓練。3、對于需要進行復溫的患者，必須有醫(yī)師開醫(yī)囑。術后尚未清醒、反應不靈敏或老年患者熱敷時，首先應考慮患者的安全，應用毛巾等物品包裹熱水袋再接觸患者皮膚；肢體循環(huán)功能差的患者，可以選擇一些輕質的棉被，進行保暖。,五、熱水袋使用不當致燙傷,（三）應該這樣做1、患者術后長時間末梢循環(huán)差時，護士應該及時向醫(yī)師報告，并積極配合醫(yī)師為患者實施恰當?shù)闹委熥o理。2、為患者保暖時，護士應該在熱水袋外面包裹一層毛巾或治療巾，防

53、止患者燙傷，并加強觀察。3、使用熱水袋時，應進行交接班，確?；颊甙踩?。4、患者發(fā)生燙傷后，應積極給予處理，必要時請燒傷科醫(yī)師會診。5、向患者及家屬致歉，以取得其諒解。6、將該事件通報全科，引以為戒，避免此類事件再次發(fā)生。,六、漏解的止血帶,患者聞某，女，76歲，診斷：慢性支氣管炎、肺心病及肺氣腫。入院后由護士李某為其靜脈輸液，李在患者右臂肘上3cm處扎上止血帶后很快完成了靜脈穿刺。因患者的衣衫下滑將止血帶蓋住，護士李某又有急事須

54、離開，就忘記取下止血帶，護士王某接著完成后續(xù)操作。輸液過程中，患者多次提出“手臂疼、滴速太慢”，護士王某解釋說“疼痛是由于藥物刺激靜脈血管所致，因為病情的原因，你的靜脈輸液滴速不宜過快?！?小時后，500ml液體輸完了，護士王為患者取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)其輸液處腫脹，遂為其熱敷患處，這時才發(fā)再其右臂上方的止血帶沒有解開。,六、漏解的止血帶,[評析]（一）事件發(fā)生的原因1、輸液過程中，護士未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。2、李、王兩位護士在同一患者

55、，同一操作交接時（因特殊原因），不履行交接班制度。3、患者的主訴未引起護士的重視。4、輸液過程中，巡視不到位，發(fā)現(xiàn)滴速過慢，未認真檢查分析。,六、漏解的止血帶,（二）如何避免與防范1、護士必須嚴格遵守護理操作常規(guī)和規(guī)程，不能有半點疏忽大意。靜脈輸液法的操作規(guī)范明確規(guī)定，穿刺成功后，執(zhí)行“三松”，即囑患者松拳，松止血帶，打開調節(jié)器。輸液過程中加強巡視，注意觀察滴入是否通暢、局部有無腫脹、有無輸液反應等。本事件中，護士在執(zhí)行以上操作規(guī)

56、程時存在嚴重缺陷。2、治療的過程中，須嚴格遵循巡視制度，重視患者的主訴，積極查看可能的醫(yī)療風險，只有這樣才能避免類似事件的發(fā)生。3、加強護理管理督查，要求護士規(guī)范從業(yè)。,六、漏解的止血帶,（三）應該這樣做1、護士在輸液穿刺成功后，應執(zhí)行“三松”，規(guī)范操作。2、原則上同一患者、同一操作中不應中途換人操作，以免出現(xiàn)交接遺漏，給患者帶來安全隱患。3、輸液操作后，要再次查對，觀察輸液部位情況。4、對輸液治療的患者，護士要注意觀察輸液

57、情況，如針頭有滑脫，局部有無腫脹，有無輸液反應等。5、在輸液治療中要注意觀察患者的反應，重視患者的主訴，患者多次提出“手臂疼、滴速太慢”，護士應該積極查找原因，切不可主觀臆斷，導致嚴重的后果。,,第三部分：臨床護理教學，承載著培育天使的職責,,臨床實習教學在醫(yī)學教學中占有重要的地位，是護生向護士成長的最關鍵性階段。在臨床帶教工作中，由于教學制度不健全或執(zhí)行不力、安排不合理、要求不嚴格、老師疏忽、學生大意或自作主張等原因，可能導致種種

58、不良事件發(fā)生或存在安全、糾紛隱患。收集的案例告訴我們：臨床教學關系到患者的安全，關系到護理后繼人才素質的重要工作，臨床教師的責任重于泰山。,一、護生單獨操作發(fā)錯藥,患者于某，男，45歲，住13床，因腰痛、腰背部活動功能受限，入院3天，主要采取中藥治療，效果較好。住院第5天，于某因事請假回家，當天中午11：30，實習護生小林在沒有請示帶教老師的情況下，自行將一袋中藥發(fā)給了31床的劉某（女，52歲，診斷：尿路感染），劉某午飯后服下其中一小包

59、藥便午休了。17：40，劉某準備第二次吃藥才發(fā)現(xiàn)中藥袋標簽上寫的是13床，于某，男……　于是立即找護士詢問，醫(yī)護人員給予道歉并解釋該配方為消炎作用，但該患者仍要求醫(yī)院高價賠償，其理由是病情不同，性別不同。,一、護生單獨操作發(fā)錯藥,[評析]（一）事件發(fā)生的原因1、護生發(fā)藥時，查對不嚴謹、不認真。“三查七對”制度是確保護理質量和護理安全的核心制度之一，任何時候、任何一切、任何人都必須遵守。本案例的發(fā)生，最根本的原因是在發(fā)放中藥時，護生未

60、認真執(zhí)行“三查七對”制度。2、為患者發(fā)藥前，護生未告知帶教老師自己的行為與去向。3、護生脫離視線后，帶教老師未追查其去向，事后也未詢問與核查護生的操作。4、帶教老師職責履行不力，對護生的操作失去了監(jiān)管。,一、護生單獨操作發(fā)錯藥,（二）如何避免與防范1、加強帶教管理，護生要在帶教老師的指導下進行操作，做事及時向老師匯報。2、加強護生臨床實習前的崗前教育，尤其強調在實習期間任何操作都應在老師的指導與嚴格的查對下進行。,一、護生單獨

61、操作發(fā)錯藥,（三）應該這樣做1、發(fā)藥前，護生應請示帶教老師，在征得同意后方可行動。2、查對醫(yī)囑后，應查對患者的信息，清醒患者還應呼叫患者的姓名，確認無誤后方可給藥。3、發(fā)藥后，護生應向帶教老師報告給藥情況；帶教老師應及時檢查、評估護生的醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、理解患者，安撫并觀察藥物有無不良反應，并進行觀察和護理。5、耐心向患者解釋藥物有無不良反應，可以將藥方拿給患者看，詳細地解釋每味藥的功效，消除患者的疑慮。,二、表述不準確釀大禍

62、,患者馬某，女，58歲，5年前診斷為抑郁癥，這次因病情加重入院治療。平時每晚一位子女陪護，并按時給她喂藥，漸漸地患者的病情明顯好轉。在一個周末，因為患者家來了貴客，子女要回家應酬，所以就請病房護士小張幫著照護患者，小張欣然答應。晚上7點半，患者該吃藥了，此時，病房來了一名病情危重的患者，于是小張就讓護生小敏去給馬某喂藥，小敏問吃多少，護士小張答“一半”。小敏很快就按老師的話給患者喂了藥。晚上10點，護士小張又去巡視病房，她見患者睡得挺香

63、的，就沒再打擾她。第二天早上10點，一陣急促的電話聲吵醒了小張：“怎么患者還沒醒，昨晚給她吃了多少藥？”“一半呀！”“昨天才從藥房拿回的阿米特林只剩半瓶了？”，小張一下子蒙了：難道小敏給患者吃了半瓶？經核實，確實給患者吃了半瓶藥，于是馬上給患者洗胃、做血液透析，直到下午5點患者才醒。家人泣不成聲，對醫(yī)院工作失誤非常氣憤，并到醫(yī)院進行投訴。最后處理是減免這次住院的全部費用，另外賠償5萬元的精神損失費。,二、表述不準確釀大禍,[評析]（一

64、）事件發(fā)生的原因1、護士小張違反帶教原則且不稱職，讓護生單獨去給患者喂藥。當護生詢問藥物劑量時，護士小張也未要求護生遵醫(yī)囑給藥。2、實習護生未認真執(zhí)行“三查七對”制度。護生發(fā)藥時，只是機械地執(zhí)行了帶教老師的口頭任務。3、帶教老師的語言表述不準確，“一半”到底是指一瓶的一半還是一粒的一半。4、護生缺乏評判性思維和醫(yī)學常識。當她誤認為老師說的“一半”是半瓶的意思時，未反思患者怎么可能一次吃半瓶藥。,二、表述不準確釀大禍,（二）如何避

65、免與防范1、嚴格執(zhí)行臨床教學制度，加強帶教老師的培養(yǎng)。醫(yī)院護理部定期組織帶教老師學習，不斷提高臨床帶教老師的教學能力。2、加強護生入科安全教育，告知護生在操作中嚴格、認真、正確執(zhí)行“三查七對”制度，勿單獨為患者進行護理操作。3、帶教過程中，不斷培養(yǎng)護生的評判性思維能力。,二、表述不準確釀大禍,（三）應該這樣做1、護士小張應該等搶救結束后，再自己去或帶著護生去給患者發(fā)口服藥。2、當護生小敏問護士小張喂藥劑量時，小張應該讓護生去查

66、閱醫(yī)囑，然后再指導其給患者喂藥。3、帶教老師語言一定要準確，避免產生歧義，“半?！迸c“半瓶”相差甚遠。4、向患者致歉，爭取得到患者的諒解。,三、烤燈使用不當致燙傷,患者黃某，男，70歲，診斷：肺癌晚期，神志模糊，不能自行進食，安置有保留胃管及皮下持續(xù)鎮(zhèn)痛泵，入院時雙髖部均有Ⅲ度壓瘡，家屬24小時陪護。實習護生小王在巡視病房時，家屬要求其幫忙將自帶的烤燈為患者接上，小王便立即插上電源為患者照射右髖部，25分鐘后家屬停用烤燈，發(fā)現(xiàn)患者右

67、髖部壓瘡范圍外側皮膚發(fā)紅有水皰。家屬找到科室主任和護士長，要求處理燙傷并對此事要“有個說法”，否則將一直向上級投訴。,三、烤燈使用不當致燙傷,[評析]（一）事件發(fā)生的原因1、實習護生業(yè)務知識欠缺，責任心不足，違反操作規(guī)程。在為患者進行烤燈治療時，有詳細的操作步驟和規(guī)范，尤其要求調節(jié)燈管位置，燈距30－50cm，照射期間要注意觀察局部皮膚顏色，這對意識不清的患者更為重要。2、實習護生對醫(yī)院規(guī)章制度不熟悉。醫(yī)院的規(guī)章制度中規(guī)定，對患者

68、及家屬提供的外來藥品、器材等，須經科主任、護士長或相關部門許可才能使用。而實習護生小王未認真執(zhí)行相關規(guī)定，使用烤燈前未得到任何醫(yī)護人員的許可，也未認真閱讀使用說明書。3、帶教老師疏忽大意，導致實習學生脫離帶教老師的視線擅自操作，帶教老師失去了對護生的指導與管理。,三、烤燈使用不當致燙傷,（二）如何避免與防范1、加強實習護生的崗前培訓和日常教育。在對實習護生進行崗前培訓時，醫(yī)院護理部、教學主管部門和臨床科室均要重點強調依法律法規(guī)執(zhí)業(yè)。