護(hù)理差錯(cuò)案例

1、護(hù)理差錯(cuò)護(hù)理差錯(cuò)——1515例案例分析，護(hù)士真的需要好好看例案例分析，護(hù)士真的需要好好看看！看！20170304天天吉祥l...來源閱1988轉(zhuǎn)27轉(zhuǎn)藏到我的圖書館微信分享：案例一某日，實(shí)習(xí)生根據(jù)醫(yī)囑（5%GS500mlV佳林2支胰島素4單位）執(zhí)行加藥操作時(shí)，由于未認(rèn)真核算胰島素劑量，誤將胰島素1瓶（400單位）當(dāng)成4單位全部抽吸，正欲加入藥瓶內(nèi)，幸被帶教老師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即制止操作，從而避免了一宗嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。原因分析1、該實(shí)習(xí)生

2、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，理論知識(shí)不扎實(shí)：未認(rèn)識(shí)到胰島素藥物的特殊性，未意識(shí)到由于加藥劑量不當(dāng)有可能引發(fā)的嚴(yán)重后果。2、護(hù)理安全意識(shí)差：該同學(xué)曾在老師的指導(dǎo)下多次加過胰島素，也學(xué)會(huì)了胰島素加藥劑量方法的計(jì)算，此次失誤純屬護(hù)理安全意識(shí)淡薄、當(dāng)時(shí)思想開小差所致（據(jù)該同學(xué)事后回憶，當(dāng)時(shí)她未意識(shí)到自己是在抽吸胰島素，仍以為是在抽吸V佳林）。吸取教訓(xùn)及整改措施1、全科護(hù)士會(huì)議上通報(bào)此事，加強(qiáng)對(duì)護(hù)生的安全護(hù)理意識(shí)的培訓(xùn)。2、強(qiáng)調(diào)帶教老師在帶教過程中堅(jiān)守“放手不

3、放眼”的原則。要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)態(tài)度。3、指導(dǎo)護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)過程中，一定要有認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)精神。原因分析1、臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏。2、對(duì)病人的病情不了解，只顧機(jī)械性執(zhí)行醫(yī)囑。吸取教訓(xùn)及整改措施1、給予嚴(yán)厲的批評(píng)并寫檢討，在全科護(hù)士會(huì)議上進(jìn)行討論，強(qiáng)調(diào)護(hù)士對(duì)醫(yī)囑把關(guān)的重要性。2、護(hù)士應(yīng)掌握禁食病人的補(bǔ)液原則。3、切記憑主觀印象行事。4、表揚(yáng)高年資護(hù)士具有高度責(zé)任心，批評(píng)低年資護(hù)士不詳細(xì)掌握病人的病情。5、加強(qiáng)低年資護(hù)士?？浦R(shí)的培訓(xùn)。案例四

4、某日中午，一低年資護(hù)士接診一手術(shù)患者后，發(fā)現(xiàn)該患者液體快滴完了，于是立即給該患者更換上一瓶液體，與她共班的一高年資護(hù)士馬上就意識(shí)到：“這位新護(hù)士可能不知道手術(shù)室接的液體通常不用排氣管?！庇谑勤s緊跟過去，果然不出所料，新護(hù)士接完液體剛離開，病人輸液管內(nèi)就進(jìn)了一小段空氣，于是趕緊關(guān)掉補(bǔ)液，拿了個(gè)7號(hào)針頭當(dāng)排氣管插進(jìn)去并排出空氣，重新調(diào)好滴速，由此避免了一宗輸液并發(fā)癥的發(fā)生。原因分析1、臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏。2、粗心大意，對(duì)病人所用的輸液管道認(rèn)識(shí)不足