2016腸道傳染病知識菌痢、傷寒、霍亂培訓(xùn)

1、2016西城CDC腸道培訓(xùn),首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 感染內(nèi)科葉寰,細(xì)菌性痢疾,簡稱菌痢，是由痢疾桿菌引起的常見的急性腸道傳染病，主要流行于夏秋季。,病原學(xué),痢疾桿菌 屬腸桿菌科志賀菌屬，革蘭陰性無鞭毛桿菌。按其抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)不同可將本菌分為4群47個(gè)血清型： A群-痢疾志賀菌有12個(gè)血清型； B群-福氏志賀菌有16個(gè)血清型； C群-鮑氏志賀菌有18個(gè)血清型； D群

2、-宋內(nèi)志賀菌只有1個(gè)血清型。,我國多數(shù)地區(qū)流行群以B群福氏為主，痢疾桿菌各群、型均可產(chǎn)生內(nèi)毒素，是引起全身毒血癥的主要因素。A群痢疾志賀菌還產(chǎn)生外毒素（志賀毒素）具有神經(jīng)毒、細(xì)胞毒和腸毒素作用，可引起嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。痢疾桿菌在外界環(huán)境中生存力較強(qiáng)，在瓜果、蔬菜及糞便里可生存1～2周，但對熱及各種化學(xué)消毒劑較敏感。,流行病學(xué),? 傳染源病人及帶菌者。非典型病人、慢性病人及帶菌者由于癥狀輕或無癥狀流行病學(xué)意義大。 ? 傳播

3、途徑糞—口傳播（經(jīng)消化道傳播）。病原菌污染水、食物、生活用品或手，經(jīng)口感染；亦可通過蒼蠅污染食物而傳播。在流行季節(jié)可進(jìn)食被污染食物或飲用污染的水，引起食物型或水型的暴發(fā)流行。,? 人群易感性：普遍易感，感染后無鞏固免疫力，加之不同菌群以及不同血清型間無交叉免疫，故易造成再感染而反復(fù)多次發(fā)病。 ? 流行特征：全年均可發(fā)生，夏秋季多發(fā)，兒童發(fā)病率最高，其次為中青年。,志賀菌釋放內(nèi)毒素,,,發(fā)熱及毒血癥癥狀,機(jī)體對之敏感,,產(chǎn)生

4、強(qiáng)烈過敏反應(yīng),,,血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì),,全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙,內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起DIC及血栓形成,,加重微循環(huán)障礙,,感染性休克和重要臟器衰竭,,腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚至腦疝,中毒型菌痢的發(fā)病機(jī)制,,病理,? 主要病變部位在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著。 ? 基本病理變化急性期：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，粘膜潰瘍。慢性期：腸粘膜水腫及腸壁增厚，息肉樣增生及疤痕形成。中毒型菌?。航Y(jié)腸病變輕，全

5、身病變重。,臨床表現(xiàn),1.臨床特征： 腹痛、腹瀉，里急后重，粘液膿血便 2.臨床類型： （1）急性： ①普通型（典型） ②輕型（非典型） ③中毒型（休克型、腦型、混合型 ） （2）慢性： ①慢性遷延型 ②慢性急性發(fā)作型 ③慢性隱匿型,臨床表現(xiàn),潛伏期一般1～3d ，短者數(shù)小時(shí)，長者可達(dá)7d。痢疾志賀菌感染臨床表現(xiàn)較重，宋內(nèi)氏痢疾桿菌感染多較輕 ，福氏痢疾桿

6、菌感染病情輕重介于兩者之間，但易轉(zhuǎn)為慢性。,1. 急性菌痢 （1）普通型（典型） 起病急，有畏寒、高熱，繼之出現(xiàn)腹痛，腹瀉、里急后重。大便每日可十多次至數(shù)十次，初為稀便，可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋耗撗?。體檢有左下腹壓痛及腸鳴音亢進(jìn)。及時(shí)治療，多于1周左右病情逐漸恢復(fù)而痊愈，少數(shù)未經(jīng)治療者可發(fā)展為慢性。,（2）輕型（非典型） 全身毒血癥狀和腸道癥狀均較輕，不發(fā)熱或低熱，腹瀉次數(shù)少，每日可數(shù)次，多為稀便有粘液但無膿

7、血，腹痛輕，無明顯里急后重。病程短，3～7d可自愈，亦可轉(zhuǎn)為慢性。,（3）中毒型：多見于2～7歲兒童。根椐其臨床表現(xiàn)可分3型： ①休克型（周圍循環(huán)衰竭型） 主要臨床表現(xiàn)： 全身中毒癥狀：高熱，意識障礙 感染性休克：面色蒼白，四肢厥冷，脈博細(xì)速，心音低遠(yuǎn)，血壓下降，尿量減少等。,②腦型（呼吸衰竭型） 由于腦血管痙攣引起腦組織缺血、缺氧、腦水腫及顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者可

8、發(fā)生腦疝。 表現(xiàn)為煩躁不安、頻繁抽搐及程度不等的意識障礙，瞳孔大小不等，對光反射遲鈍或消失，肌張力增高，亦可出現(xiàn)呼吸節(jié)律不整，深淺不均，呈雙吸氣或嘆息樣呼吸等呼吸衰竭表現(xiàn)。此型較嚴(yán)重，病死率高。,③混合型 可同時(shí)具有上述兩型之表現(xiàn)，最為危險(xiǎn)，病死率很高。,2．慢性菌痢 指急性菌痢病程遷延不愈超過2個(gè)月以上者即為慢性菌痢。 發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：如急性期未及時(shí)診斷及抗菌治療不徹底者

9、；或?yàn)槟退幘旮腥荆灰嗫梢蚧颊咴袪I養(yǎng)不良及免疫功能低下；或原有慢性疾病如胃腸道疾病、慢性膽囊炎或腸寄生蟲病等。,根據(jù)臨床表現(xiàn)可分3型： （1）慢性遷延型： 急性菌痢遷延不愈，長期反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、大便常有粘液及膿血、伴有乏力、營養(yǎng)不良及貧血等癥狀。亦可腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。 （2）慢性急性發(fā)作型 有慢性菌痢病史，因進(jìn)食生冷食物、勞累或受涼等誘因引起急性發(fā)作，出現(xiàn)腹痛、腹瀉及膿血便。

10、 （3）慢性隱匿型 1年內(nèi)有急性菌痢病史，臨床無明顯腹痛、腹瀉癥狀、大便培養(yǎng)有痢疾桿菌，乙狀結(jié)腸鏡檢查腸粘膜有炎癥甚至潰瘍等病變。,--血常規(guī)：急性菌痢白細(xì)胞數(shù)增加，中性粒細(xì)胞亦增加，中毒型菌痢可達(dá)（15～30）×109/L以上，慢性菌痢可有貧血。--便常規(guī)：粘液膿血便，可見膿細(xì)胞或白細(xì)胞、少量紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。--便培養(yǎng)：檢出志賀菌即可確診。--乙狀結(jié)腸鏡檢查：可直接發(fā)現(xiàn)腸腔病變，一般僅

11、適用于慢性菌痢病人。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,診斷,1.流行病學(xué)資料　 夏秋季、不潔飲食或接觸史等。 2.臨床表現(xiàn)　 ①有腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重、左下腹壓痛等考慮普通型菌痢;②急性菌痢病程超過2個(gè)月考慮慢性菌痢;③有高熱、驚厥、意識障礙及循環(huán)、呼吸衰竭，而胃腸道癥狀輕微考慮中毒型菌痢。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查　 急性期病人可有白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，慢性菌痢病人則可有

12、貧血。糞便鏡檢有大量白細(xì)胞或膿細(xì)胞及紅細(xì)胞，糞便培養(yǎng)檢出志賀菌。,鑒別診斷,１．急性菌痢　需與下列疾病鑒別。 （１）急性阿米巴痢疾 （２）細(xì)菌性胃腸型食物中毒 （３）其他細(xì)菌引起的腸道感染 （４）其他 急性菌痢尚需與腸套疊及急性壞死性小腸炎相鑒別。,（１）急性菌痢與阿米巴痢疾的鑒別,（２）細(xì)菌性胃腸型食物中毒　 由于進(jìn)食被細(xì)菌及其毒素污染的食物而引起。常見的病原菌有沙門氏菌、變形桿菌、大腸

13、桿菌及金黃色葡萄球菌等。有集體進(jìn)食同一食物及在同一潛伏期內(nèi)集體發(fā)病病史。有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等急性胃腸炎表現(xiàn)，大便多為稀水便，膿血便及里急后重少見。確診有賴于從病人嘔吐物、糞便及可疑食物中檢出同一病原菌。,（３）其他細(xì)菌引起的腸道感染　 非志賀菌如侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、鄰單胞菌、氣單胞菌等也可引起痢疾樣癥狀，鑒別有賴于糞便培養(yǎng)檢出不同的病原菌。 （４）其他 急性菌痢尚需與腸套疊及急性壞死性小腸炎

14、相鑒別。,2.中毒型菌痢　需與下列疾病鑒別。 （１）其他細(xì)菌所致感染性休克　血及糞便培養(yǎng)檢出不同的致病菌。 （２）乙腦　腦脊液檢查符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性感染的改變，而糞便檢查無異常。,3.慢性菌痢　需與以下疾病鑒別。 （１）結(jié)腸癌及直腸癌　此類病人繼發(fā)腸道感染時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉及膿血便，但常伴進(jìn)行性消瘦。肛診、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡等有助于鑒別。 （２）慢性血吸蟲病　亦可有腹瀉及膿血便。但有血吸蟲疫水

15、接觸史，肝脾腫大，大便孵化沉淀檢查或直腸粘膜活檢可有陽性發(fā)現(xiàn)。 （３）克羅恩病　為自身免疫性疾病，病程長，糞便培養(yǎng)無致病菌生長，抗菌治療無效。乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜脆弱易出血，有散在潰瘍。,預(yù) 后,急性菌痢經(jīng)治療多于1周左右痊愈，少數(shù)病人可轉(zhuǎn)為慢性或帶菌者。中毒型菌痢預(yù)后差，尤其腦型和混合型，病死率較高。,治 療（一）急性菌痢,１.一般治療　 患者按消化道隔離至臨床癥狀消失，糞便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性。毒

16、血癥狀重者須臥床休息。飲食以少渣易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)為宜。注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡，脫水輕且不嘔吐者，可口服補(bǔ)液。不能進(jìn)食者則須靜脈補(bǔ)液。,2.病原治療： ①第三代喹諾酮類：氧氟沙星，療程5～7d。因此類藥可引起骨骺損害，孕婦、兒童、哺乳期婦女禁止應(yīng)用。 ②第三代頭孢菌素：頭孢曲松 ③氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星對耐藥的痢疾桿菌亦有較強(qiáng)的抑菌作用。 ④復(fù)方磺胺甲基異惡唑（SMZ-TMP）

17、：目前對本藥耐藥的菌株雖有所增加，但對多數(shù)菌痢病人仍有較好的療效。此藥對腎臟有損害，有腎病、及磺胺過敏者忌用。,3.對癥治療： 高熱者可用物理降溫或小量退熱劑，腹痛劇烈者可用解痙藥物如阿托品、山莨菪堿、顛茄等。毒血癥癥狀嚴(yán)重者，可酌情小劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。,治 療（二）中毒型菌痢治療,1.對癥治療： （1）高熱： 應(yīng)用物理降溫或藥物降溫。如高熱伴驚厥者可用地西泮，水合氯醛或苯巴比妥；如有躁動不安及反復(fù)驚厥

18、可用亞冬眠療法。,治 療（二）中毒型菌痢治療,（2）抗休克： ①快速靜脈滴注低分子右旋糖酐及葡萄糖鹽水?dāng)U充血容量； ②同時(shí)予以5％碳酸氫鈉糾正酸中毒； ③在擴(kuò)充血容量的基礎(chǔ)上可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如山莨菪堿、解除微血管痙攣，如血壓仍不回升可加用升壓藥物，多巴胺、阿拉明，以增加重要臟器的血流灌注，保護(hù)重要臟器的功能， ④可短程應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素。 ⑤有心力衰竭者可用西地蘭

19、或毒Κ。,治 療（二）中毒型菌痢治療,（3）腦型的處理 ①腦水腫：可用20％甘露醇， ②并及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如山莨菪堿等改善腦血管痙攣； ③防治呼吸衰竭：吸氧，保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常應(yīng)及時(shí)用呼吸興奮劑如山梗菜堿等， ④必要時(shí)須行氣管切開及應(yīng)用人工呼吸機(jī)。,治 療（二）中毒型菌痢治療,2.病原治療： 可選用第三代頭孢類抗菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟等靜脈滴注。成人可用環(huán)

20、丙沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類。,治 療（三）慢性菌痢治療,1.一般治療　注意增強(qiáng)身體素質(zhì)，如生活規(guī)律、適當(dāng)鍛煉、加強(qiáng)營養(yǎng)等；積極治療并存的慢性疾病。 2.病原治療：①口服2種不同類型的抗菌藥物，療程10-14d；②亦可采用藥物保留灌腸療法，用0.5％卡那霉素或0.3％黃連素或5％大蒜素液，每次100～200ml，每晚一次，10～14d為一療程，可重復(fù)應(yīng)用。 3.對癥治療：腸功能紊亂者可用鎮(zhèn)靜、解痙藥

21、物。慢性菌痢易致腸道菌群失調(diào)，須大便涂片檢查，可應(yīng)用乳酸桿菌制劑或雙歧桿菌等微生態(tài)制劑進(jìn)行糾正。,預(yù) 防,1.管理傳染源 早期發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，早期隔離;托幼、餐飲業(yè)等重點(diǎn)人群暫時(shí)脫離崗位，至便培養(yǎng)２次陰性。,2.切斷傳播途徑 認(rèn)真做好 “三管一滅”（即管好水源、食物和糞便、消滅蒼蠅）；注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成飯前便后洗手的良好衛(wèi)生習(xí)慣。嚴(yán)格貫徹、執(zhí)行各種衛(wèi)生制度。,3.保護(hù)易感人群 接種疫苗：痢疾菌苗療效一

22、般不夠肯定。有人使用志賀菌減毒活菌苗口服，可產(chǎn)生 IgA ，以防止痢菌菌毛貼附于腸上皮細(xì)胞，從而防止其侵襲和腸毒素的致瀉作用。保護(hù)作用僅有 6 個(gè)月。,傷寒,一、概述,傷寒（typhoid fever)：由傷寒桿菌引起的急性全身性細(xì)菌性傳染病。臨床特征：持續(xù)高熱、消化道癥狀、相對緩脈、表情淡漠、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等。病理特征；持續(xù)菌血癥，單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)受損，回腸遠(yuǎn)端小膿腫及小潰瘍形成。主要的嚴(yán)重并發(fā)癥：腸穿孔和腸

23、出血。,二、病原學(xué),腸道桿菌沙門菌屬D組。傷寒沙門菌，又名傷寒桿菌特性：G-，需氧及兼性厭氧。短桿狀，無莢膜。有鞭毛，能運(yùn)動普通培養(yǎng)基生長。含有膽汁的培養(yǎng)基生長更好。,傷寒桿菌抗原： 菌體抗原 O 鞭毛抗原 H均可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，非保護(hù)性抗體。,,抵抗力： 在自然界生活力強(qiáng)： 水中 2 ～ 3周 糞便 1 ～ 2月

24、 牛奶中生存及繁殖。 耐低溫，冰凍環(huán)境中生存數(shù)月； 光、熱、干燥敏感。 各種消毒劑敏感。 60度15分鐘，煮沸后立即死亡。,,三、流行病學(xué),1、傳染源： 患者及帶菌者. 患者：整個(gè)病程均有傳染性。在病程2－4周排菌量大。 潛伏期糞便排菌， 第一周末尿排菌。 帶菌者

25、：潛伏期帶菌 ， 急性帶菌者 慢性帶菌者 （膽囊?guī)Ь撸?2-3%持續(xù)排菌慢性帶菌者是傷寒不斷傳播或流行的主要傳染源。,傳播途徑：糞－口患者及帶菌者尿和糞便→水源、食物→爆發(fā)流行?！　　　?↓ 日常生活接觸、蒼蠅、蟑螂。　　　　 ↓ 飲食。,爆發(fā)流行 —污染水源、食物,散發(fā)流行—日常生活接觸,3、人群易感

26、性： 人群普遍易感。 病后獲持久免疫力。再次患病極少。 與副傷寒無交叉免疫力。4、流行特征： 世界各地都有發(fā)病， 熱帶和亞熱帶地區(qū)多見。 兒童和青壯年居多，農(nóng)民及學(xué)生多見。 終年可見，以夏秋季節(jié)多見。,四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖,發(fā)病主要取決于：傷寒桿菌感染量、毒力。 內(nèi)毒素是重要致病因素。人體的免疫能力。,四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖,傷寒桿

27、菌→消化道→小腸→腸黏膜 淋巴管 回腸集合淋巴結(jié)、孤立淋巴濾泡、 腸系膜淋巴結(jié)單核吞噬細(xì)胞內(nèi)生長繁殖。 胸導(dǎo)管 →血流 →原發(fā)菌血癥期 臨床無癥狀， 潛伏期。,,,,,,傷寒桿菌隨血流進(jìn)入肝、脾、膽囊、骨髓 腎臟中大量繁殖。 再次進(jìn)入血流 ，第二次

28、菌血癥釋放內(nèi)毒素。 毒血癥 ：高熱、皮疹 中毒癥狀加重，肝、脾腫大。 血、骨髓培養(yǎng)陽性。病程1－2周傷寒桿菌血流播散全身臟器及皮膚，經(jīng)膽管進(jìn)入腸道隨糞便排出。經(jīng)腎臟隨尿排出。病程第2-3周 糞便及尿液培養(yǎng)陽性。經(jīng)膽管進(jìn)入腸道傷寒桿菌部分穿過小腸粘膜，再次侵入已致敏腸壁淋巴組織中產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，壞死，形成潰瘍。 腸出血及腸穿孔。在其他組織引起化膿性

29、炎癥：骨髓炎、腎膿腫、膽囊炎、腦膜炎、心包炎。,病程第4周 機(jī)體產(chǎn)生的免疫力加強(qiáng)→傷寒桿菌從血流及臟器細(xì)胞內(nèi)逐漸消失，腸壁潰瘍愈合→患者恢復(fù)，疾病痊愈。少數(shù)患者免疫力低下，潛伏在體內(nèi)的傷寒桿菌再度繁殖并侵入血流引起復(fù)發(fā)。,病理特點(diǎn)：全身單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)。 炎性細(xì)胞增生浸潤，巨噬細(xì)胞為主。以腸道顯著，回腸末段的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡病變嚴(yán)重，潰瘍多發(fā)此部位。 玫瑰疹：鏡下毛細(xì)血管擴(kuò)張和單核細(xì)胞

30、浸潤。 肝臟：肝細(xì)胞局灶性壞死及單核細(xì)胞浸潤。 脾臟；充血腫大。吞噬細(xì)胞增生及傷寒小結(jié)形成。,五、臨床表現(xiàn),典型的傷寒病程分四期1、初期：病程第1周，2、極期：病程第2～3周3、緩解期：病程第3～4周4、恢復(fù)期：病程第5周,潛伏期：7～23天，平均10～14天,初期： 病程第1周起病緩慢發(fā)熱 最早癥狀。 體溫程階梯形上升 5 ～ 7日達(dá)390C～ 400C。

31、伴有全身不適。消化道癥狀：食欲減退。,極期：病程2-3周，傷寒典型表現(xiàn)。 （1）發(fā)熱 ： 持續(xù)高熱： 稽留熱 持續(xù)2-3周。 （2）皮疹：玫瑰疹出疹：病程7－13天部位：胸、腹、肩背部及四肢。形狀：淡紅色斑丘疹 直徑 2－4mm 壓之褪色。 分批出現(xiàn) 在2－4日內(nèi)消失。,（3）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈。副交感神經(jīng)興奮所致。（4）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

32、：精神恍惚 呆板 表情淡漠， 譫妄昏迷，頸項(xiàng)強(qiáng)直中毒性腦病的表現(xiàn)。（5）消化系統(tǒng)癥狀： 食欲不振，腹脹、便秘，少數(shù)腹瀉 右下腹壓痛。（6）肝脾腫大： 肝、脾腫大，質(zhì)軟、有觸痛、黃膽。嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性肝炎；有肝功能異常。,3、緩解期：病程第3~4周　　　體溫波動、下降。 食欲、腹脹、精神好轉(zhuǎn)，腫大肝脾回縮。 易發(fā)生腸穿孔及腸出血。4、恢復(fù)期：病程第5周　　　體溫正常，食欲恢復(fù)。

33、 １月左右完全康復(fù)。 少數(shù)病人轉(zhuǎn)為帶菌者。,其它類型傷寒,1 輕型：熱度低 38度病程短　1～2周。癥狀輕全身中毒癥狀輕多見;兒童 疫苗接種 發(fā)病初期有效抗生素。,2 暴發(fā)型：起病急，全身毒血癥狀重。高熱或體溫不升消化道癥狀明顯，皮疹顯著。并發(fā)癥多:中毒性心肌炎、肝炎、中毒性腦病，腸麻痹、DIC。1～2周內(nèi)死亡。,3 遷延型起病與典型傷寒

34、相似：發(fā)熱持續(xù)不退，弛張熱或間歇熱，1 ～ 2月。毒血癥狀輕。肝脾腫大明顯。多見：免疫低下、膽囊炎、血吸蟲病、慢性乙型肝炎、膽石癥。,4 逍遙型起病初期癥狀不明顯，毒血癥狀輕。照常工作生活腸出血及腸穿孔為首發(fā)癥狀。,小兒傷寒,年齡越小，癥狀不典型。嬰幼兒起病急，高熱、驚厥、脈快。胃腸道癥狀突出。易合并支氣管及肺炎。無相對緩脈、玫瑰疹，白細(xì)胞數(shù)增高。兒童與成人癥狀相似，多呈輕型表現(xiàn)。肝脾腫大明顯。腸穿孔和

35、腸出血少見。,老年傷寒,癥狀不典型，起病慢，熱度不高。持續(xù)的胃腸功能紊亂。神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重。易合并肺炎和心衰?；謴?fù)慢，病程遷延，死亡率高。,復(fù)發(fā)與再然,復(fù)發(fā)：在熱退后１ ～ ３周再次出現(xiàn)臨床癥狀。臨床表現(xiàn)與初次發(fā)作相似，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陽性。特點(diǎn)：癥狀輕，病程短，并發(fā)癥少。原因：機(jī)體抵抗力降低，膽囊或單核吞噬細(xì)胞中潛伏細(xì)菌大量繁殖 再度入血。再燃：病程進(jìn)入恢復(fù)期前，體溫尚未降至正常時(shí)又再度升高，此時(shí)血培養(yǎng)常陽性。臨

36、床癥狀加重。原因菌血癥未完全控制有關(guān)。,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,1、三大常規(guī)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（3～4）×109/ 中性粒細(xì)胞減少 嗜酸性粒細(xì)胞↓或消失－－診斷評估病情。嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)對于診斷及評估病情均有重要的參考意義 血小板減少——溶血尿毒綜合癥及DIC. 兒童及嬰幼兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高相對較多。尿常規(guī)；輕度蛋白,管型。便常規(guī)：少量白細(xì)胞

37、 潛血+。,2、 細(xì)菌學(xué)檢查確診依據(jù)血培養(yǎng)；第1～2周陽性率90%。 第2-3周陽性率30-40% 在抗生素應(yīng)用之前取標(biāo)本。骨髓培養(yǎng)：較血培養(yǎng)陽性率高，第1周陽性率 90％。全病程。不受抗生素影響。 涂片找傷寒細(xì)胞－－早期診斷糞便培養(yǎng)：潛伏期可陽性，

38、 3－4周陽性率高75％ 慢性帶菌者價(jià)值高。尿培養(yǎng)；病后3－4周 25％。玫瑰疹刮取物培養(yǎng)也可獲陽性結(jié)果。,3、免疫學(xué)檢查： 肥達(dá)反應(yīng)（傷寒血清凝聚試驗(yàn)） 輔助診斷價(jià)值。 方法：傷寒桿菌的菌體抗原(O) 、鞭毛抗原(H) 特點(diǎn)： 病程第2周開始陽性率逐漸升高 至第四周達(dá)90%

39、 病愈后持續(xù)數(shù)月。,肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果分析 菌體抗體 ≥1：80， 鞭毛抗體 ≥ 1：160 －－輔助診斷意義。 試驗(yàn)應(yīng)動態(tài)觀察，每周1次，效價(jià)逐漸升高有意義 傷寒、副傷寒疫苗接種后， O抗體有短暫的升高， H抗體明顯升高持續(xù)數(shù)年。 單項(xiàng)H抗體高 －－無診斷價(jià)值,七、診斷與鑒別診斷,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、流行病學(xué)資料：傷寒流行季節(jié)及流行地區(qū)。

40、 2、臨床特征：持續(xù)高熱（40～41）1 ～ 2周以上全身中毒癥狀、表情淡漠 、相對緩脈、皮膚玫瑰疹、肝脾腫大、腸出血或腸穿孔。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查： 周圍血象白細(xì)胞總數(shù)低下， 嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。 骨髓象中有傷寒細(xì)胞。

41、 ——臨床診斷,診斷與鑒別診斷,確診標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷病例有以下項(xiàng)目之一： 1、血、尿、骨髓、糞便任一種標(biāo)本， 分離到傷寒 桿菌。 2、傷寒特異性抗體陽性： 血清凝聚試驗(yàn) 菌體抗體 ≥1：80， 鞭毛抗體 ≥ 1：160 或 O抗體效價(jià)4以上升高

42、 ——確診,鑒別診斷,1、病毒感染性上呼吸道。 起病急，咽痛咳嗽，病程短。2、流行性斑疹傷寒： 有虱咬史，冬春季節(jié)，起病急，結(jié)膜充血，頭痛明顯。皮疹多為出血性，外斐氏反應(yīng)陽性。4、惡性瘧疾 起病急發(fā)熱寒戰(zhàn)，體溫每日波動大，貧血抗瘧治療有效5、急性粟粒性肺結(jié)核 不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，胸部X線。6、革蘭陰性桿菌敗血

43、癥。,八、并發(fā)癥,腸出血：2% ～ 15%病程2～3周，成人較兒童多見。誘因；飲食不當(dāng)、活動過多 腹瀉 、用力排便 治療性灌腸。癥狀；出血量：大便隱血到大量血便。 少量出血癥輕，頭暈心悸。 大出血－體溫驟降、脈搏細(xì)數(shù)，頭暈冷汗 血壓下降，出血性休克表現(xiàn)。,腸穿孔：1%～4%：病程2 ～ 3周部

44、位： 回腸末端。誘因；飲食不當(dāng)、活動過多、腹瀉 、用力排便治療性灌腸。癥狀 ：突然出現(xiàn)右下腹劇痛，伴有惡心嘔吐、冷汗、呼吸急促、血壓下降、意識模糊。 出現(xiàn)腹膜炎征象－發(fā)熱、腹脹持續(xù)腹痛，廣泛壓痛反 跳痛，肌緊張。 X－線膈下有游離氣體。 白細(xì)胞升高。,中毒性肝炎 病程1 ～ 2周 肝腫大及壓痛。血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。 部分病人 血清膽紅素

45、升高。中毒性心肌炎 病程2 ～ 3周 心率加快，心音減弱、心律失常，血壓偏低心肌酶普異常，心電圖改變。,溶血尿毒綜合癥國外報(bào)道增多，國內(nèi)報(bào)道少。病程1～ 3周。溶血性貧血和腎功能衰竭。原因：傷寒桿菌內(nèi)毒素誘使腎小球微血管內(nèi)凝血有關(guān)。,九、治療,原則：抗菌藥物為主，預(yù)防并發(fā)癥1、一般治療消毒隔離：癥狀消失后5－7天送便培養(yǎng) 連續(xù)2次陰性。休息：退熱后1周開始活動。護(hù)理：口腔及皮膚護(hù)理。飲食

46、：發(fā)熱期少渣或無渣食物 退熱后2周恢復(fù)正常飲食。,2、對癥治療降溫：便秘；低壓灌腸.腹脹：肛管排氣。腹瀉：黃連素 0.3g 3次/日腎上腺皮質(zhì)激素: 適應(yīng)癥： 意識改變，譫妄、昏迷及休克?？股刂委熛?。 地塞米松 3－ 5mg 1次/日 3天 氫化考的松 50－100mg 1次/日 3天,3、抗菌治療：喹諾酮類藥物首選。三代頭孢、氯

47、霉素。療程：退熱后10～14天慢性帶菌者：喹諾酮類藥物。療程：6周。,4、并發(fā)癥治療,腸出血禁食 生命體征監(jiān)測；補(bǔ)液，輸血，維持電解質(zhì)平衡，靜脈止血藥物。手術(shù)治療。 腸穿孔禁食胃腸減壓，補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡抗生素治療控制腹膜炎。手術(shù)。,中毒性心肌炎臥床腎上腺皮質(zhì)激素營養(yǎng)心肌治療，極化液心衰積極對癥治療。 溶血尿毒綜合癥抗生素控制感染輸血補(bǔ)液激素抗凝、透析。,十、預(yù)防,1、控制傳染源：隔

48、離、治療病人及帶菌者，消化道隔離，隔離期—體溫正常15天 或每隔2-3天便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性2、切斷傳播途徑：水源、糞便及飲食管理，滅蠅。3、保護(hù)易感者：（接種疫苗）、提高人群免疫力,霍亂,霍亂(Cholera)是由霍亂弧菌所致的烈性腸道傳染病?；魜y發(fā)病急，傳播快，是亞洲、非洲大部分地區(qū)腹瀉的重要原因，屬國際檢疫傳染病。 在我國《傳染病防治法》中為甲類傳染病。 病理變化主要由霍亂弧菌產(chǎn)生的腸毒素所引起。,臨床表現(xiàn)輕重不一

49、，大多數(shù)病人僅有輕度腹瀉，少數(shù)重者可有劇烈瀉吐、脫水、肌肉痙攣及周圍循環(huán)衰竭等。 重癥及典型患者病死率極高,病原學(xué),霍亂弧菌為G－，逗點(diǎn)狀或彎形圓柱狀，無芽胞及莢膜。1.5～3μm×0.3～0.4μm，菌體末端有一根為菌體的4～5倍的鞭毛。運(yùn)動活潑，在暗視野顯微鏡下觀察，有如夜空之流星。生存能力： El-Tor比古典型有較強(qiáng)的抵抗力。在pH8.2的江水中存活16天，而古典型只生存2天。在河水、塘水、井水及海

50、水中El-Tor可存活1～3周，當(dāng)水中含有藻類或甲殼類等生物時(shí)可使其存活時(shí)間延長，甚至可以越冬。,病原學(xué),理化特點(diǎn)： 對熱(55℃10分鐘)、干燥(2小時(shí))、日光照射、酸及一般消毒劑均甚為敏感，煮沸后立即被殺死。在正常的胃酸中能生存4分鐘，在自來水和井水中加0.5ppm氯，15分鐘后可殺死。,流行病學(xué),傳染源： 霍亂病人和帶菌者。傳播途徑：糞-口途徑：可通過水、食物、日常生活接觸和蒼蠅等不同途徑進(jìn)行傳播或蔓延，其中水的作用

51、最為突出。易感人群： 人群普遍易感 （大量飲水及飲食或胃酸缺乏者）。,流行病學(xué),流行特點(diǎn)：地方性印度恒河三角洲被稱為人類霍亂的故鄉(xiāng)；0139起源于印度和孟加拉國。外來性地區(qū)間、國際間的頻繁交往。季節(jié)性我國以夏秋季為流行季節(jié)。最早4月，最遲12月，高峰7-9月，和一般腸道傳染病相似。周期性復(fù)雜性病原體的變化，血清型的轉(zhuǎn)換，流行方式的改變等。,發(fā)病機(jī)制,未被胃酸殺死的弧菌進(jìn)入小腸，在堿性環(huán)境中借助于鞭毛和蛋白酶的作

52、用穿過粘液層，依靠毒素協(xié)同調(diào)節(jié)菌毛A（TCPA）和粘附因子的作用，粘附于粘膜上皮細(xì)胞并大量繁殖，產(chǎn)生外毒素性質(zhì)的霍亂腸毒素-霍亂原（choleragen），引起腸液過度分泌。,霍亂腸毒素 | 受 體 （小腸粘膜細(xì)胞膜） 腺苷環(huán)化酶 | ATP—>cAMP

53、 | 腺細(xì)胞分泌功能增加 | 腸液分泌增加,cAMP為“第2信使”，不斷傳遞信息，使細(xì)胞持續(xù)分泌水和電解質(zhì)，同時(shí)抑制對鈉的吸收，造成劇烈的水樣腹瀉。 霍亂的劇烈吐瀉造成等滲性脫水、電解質(zhì)平衡紊亂及代謝性酸中毒，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，心、腦、腎等重要臟器因缺血缺氧而功能障礙。,病理解剖,主要是嚴(yán)重脫水引起的一系列改變。皮膚干燥，心、肝、脾等實(shí)質(zhì)性臟器縮

54、小。腸道粘膜炎癥，漿膜干粘，腔內(nèi)充滿液體。腎臟因缺血往往腫大，死于尿毒癥者尤甚。,臨床表現(xiàn),潛伏期一般1-3天，多數(shù)不超過5天，最短數(shù)小時(shí)，最長7天。典型病人突然起病，少數(shù)病人發(fā)病前1-2天可有疲乏、頭昏、腹脹、腹鳴等前驅(qū)癥狀。典型病程可分三期：,1．瀉吐期,以劇烈腹瀉開始，一般無腹痛、無發(fā)熱、無里急后重。大便初含糞質(zhì)，后為水樣便，可以是清水樣、黃水樣、洗肉水樣或米泔水樣，無糞臭。大便次數(shù)由幾次到幾十次，甚至排便失禁。排便量輕者幾千毫升

55、，重者萬余毫升。約35%的患者腹瀉后繼之嘔吐，多呈噴射性，少有惡心。初為胃內(nèi)容物，后為水樣，與大便性質(zhì)相仿。O139所致者可見發(fā)熱、腹痛及菌血癥等。本期持續(xù)數(shù)小時(shí)至2天。,2.脫水虛脫期,嚴(yán)重瀉吐造成水、電解質(zhì)大量丟失，出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂及循環(huán)衰竭。病人極度口渴，煩躁不安，眼窩凹陷，聲音嘶啞，腹部下陷呈“舟狀”。皮膚濕冷，彈性消失，指紋皺癟，酷似“洗衣工手”。此時(shí)脫水已達(dá)體重10%以上。堿性腸液丟失造成代謝性酸中毒，低鈉引起腓腸肌痙攣

56、，低鉀導(dǎo)致全身肌張力減低，心律失常。血容量下降導(dǎo)致循環(huán)衰竭，病人極度無力，神志不清，血壓下降，腎供血不足出現(xiàn)少尿或無尿，甚至急性腎功能衰竭。此期一般數(shù)小時(shí)到3天。,3.反應(yīng)及恢復(fù)期,脫水糾正后，癥狀逐漸消失，尿量增加，血壓回升。約1/3的病人出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，體溫38℃左右，兒童多見?？赡苁茄h(huán)改善后腸毒素被吸收所致。一般1-3天自行消退。,4.臨床分型,1、輕型： 大便<10次/日，有糞質(zhì)，爛便，無脫水表現(xiàn)，尿量略少。

57、 意識正常。,2、中型： 大便10～20次/日，呈水樣或米泔樣，脫水程度相當(dāng)體重的4～8%，尿量<500ml。 意識淡漠。,3、重型： 病人極度軟弱，脫水嚴(yán)重，其程度相當(dāng)體重8％以上，休克、無尿。意識煩燥。,,4、干性霍亂：,起病急驟，無瀉吐癥狀出現(xiàn)即迅速進(jìn)入中毒性循環(huán)衰竭而死亡。,1、血液檢查：,血液濃縮，RBC壓積↑和血漿比重↑。RBC ↑HB ↑，WBC ↑N ↑BUN

58、 ↑HCO3－↓,實(shí)驗(yàn)室檢查,2、尿液檢查：,尿液呈酸性，比重1.010～1.025，有尿蛋白，RBC及WBC管型。,3、糞便檢查：,(1)常規(guī)檢查可有粘液和少量紅、白細(xì)胞，一般無膿細(xì)胞 (2)細(xì)菌學(xué)檢查：①糞便直接檢查：糞便懸滴鏡檢：G-、流星樣運(yùn)動 ②糞便培養(yǎng),4、血清學(xué)檢查,抗菌抗體和抗毒抗體的檢測?！膊『蟮?日出現(xiàn)〕1.凝集試驗(yàn)：病程2周效價(jià)1：100有意義。2.殺弧菌試

59、驗(yàn)：效價(jià)1：32或雙份血清抗體效價(jià)4倍以上增長。,并發(fā)癥,1、急性腎功能衰竭 2、低鉀綜合征及酸中毒 3、急性肺水腫和急性心衰 4、其他,診斷： 1.流行病學(xué)資料 2.臨床表現(xiàn) 3.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,1.在流行區(qū)，凡有典型癥狀，雖糞培養(yǎng)陰性，但血清抗體4倍增長，可確診霍亂。 2.凡有吐瀉癥狀，糞培養(yǎng)有霍亂弧菌生長者。 3.首次糞培養(yǎng)陽性前后5d內(nèi)，有癥狀或接觸史者。,,霍亂的

60、確診依靠糞便培養(yǎng)陽性或其他特異檢查。,,疑似診斷：①有典型癥狀，但病原學(xué)檢查未確定者。②流行期間有明顯接觸史，且發(fā)生瀉吐癥狀，不能以其他原因解釋者。,,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果確立或排除診斷。,每日作糞培養(yǎng)，如3次陰性，且血清學(xué)檢查2次陰性，可排除診斷。,鑒別診斷,1.急性胃腸炎2.急性細(xì)菌性痢疾3.大腸桿菌性腸炎,預(yù)后,經(jīng)積極治療后，病死率已低于1%。,治療原則：①按腸道傳染病隔離，至癥狀消失6日后，糞培養(yǎng)隔日1次，連續(xù)3次陰性可解

61、除隔離。 ②按患者嘔吐情況給流質(zhì)或禁食。 ③補(bǔ)液及糾正電解質(zhì)紊亂。④對癥治療及抗菌治療。氧氟沙星，諾氟沙星，丁胺卡那。,治療,1、控制傳染源,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人，盡早予以隔離治療。對密切接觸者嚴(yán)格檢疫5天，或預(yù)防性服藥。,預(yù)防,2、切斷傳播途徑,改善環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)飲水消毒和食品管理。對病人或帶菌者的糞便與排泄物均應(yīng)嚴(yán)格消毒。滅蠅滅蛆。,3、加強(qiáng)人群免疫力。,接種霍亂菌苗，對人群免疫力的提高有一定效果，保護(hù)率為50% ～80%, 保