2018年3月心外科課間實習(xí)帶教

1、心血管外科學(xué),姓名: 張國富 科室：心臟大血管外科醫(yī)院：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,教學(xué)大綱,一、心臟疾病掌握內(nèi)容：心臟疾病特有的英文名稱；人工心肺機的組成；動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈狹窄、房間隔缺損、室間隔缺損、主動脈狹窄、主動脈竇瘤破裂、法洛四聯(lián)癥；瓣膜性心臟?。还跔顒用}硬化性心臟?。恍呐K腫瘤；縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)及外科治療。了解內(nèi)容：心停搏液的組成及作用；體外循環(huán)后的生理改變；動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈狹窄、房間隔缺損、室間隔缺損、

2、主動脈狹窄、主動脈竇瘤破裂、法洛四聯(lián)癥；瓣膜性心臟??；冠狀動脈硬化性心臟病；心臟腫瘤；縮窄性心包炎的手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法及外科治療進展。二、胸主動脈瘤掌握內(nèi)容：胸主動脈瘤的分類、診斷及外科治療。了解內(nèi)容：胸主動脈瘤的病因和外科治療進展。,心外科疾病種類教學(xué)大綱,心臟疾病先天性心臟病:PDA，PS，ASD，VSD，TOF,coA后天性心臟病:VHD，CAD，Tumor，Pericarditis胸主動脈瘤:aortic

3、 aneurysm,Cardiopulmonary Bypass,一、體外循環(huán)(CPB)(心血管直視手術(shù)基礎(chǔ))1、體外循環(huán)的定義： 是利用特殊人工裝置將回心靜脈血引出體外,進行氣體交換、調(diào)節(jié)溫度和過濾后，輸回體內(nèi)動脈的生命支持技術(shù)。,,2、體外循環(huán)的組成： a 血泵 b 氧合器 c 變溫器 d 濾器 e 各種管道及插管,一、先天性心臟病的分類：(體、肺循環(huán)之分流)非紫紺型 : 占先心病

4、80%以上，主要包括一些左向右分流的疾病.(肺血增多型）：室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、 主動脈竇瘤破裂等。 (肺血減少型）：肺動脈口狹窄。無分流型 ：主動脈狹窄、先天性主動脈瓣狹窄等。紫 紺 型 ：主要包括一些右向左分流的疾病如：法洛四聯(lián)癥、 大動脈轉(zhuǎn)位、完全肺靜脈異位引流等。,先天性心臟病(congenital heart disease,CHD),分型：管

5、型、漏斗型 窗型、（啞鈴型）病理生理：左向右分流 肺血增多 左心肥大、衰竭肺動脈高壓 右心肥大、衰竭. Eisenmengersyndrome？,,,,,動脈導(dǎo)管未閉(Patent Ductus Arteriosus,PDA),臨床表現(xiàn)： 1、自幼易患感冒或呼吸道感染，喂養(yǎng)困難，發(fā)育不良（分流量），差異性發(fā)紺。 2、胸骨左緣第二肋間聽到響亮粗糙的連續(xù)(雜音會不會變化？)性機械

6、樣雜音，肺動脈第二音亢進。 3、局部可觸及震顫，周圍血管癥（包括什么？原理？）等。 4、輔助檢查： X-ray：心影增大、主動脈結(jié)節(jié)突出、左室擴大、肺血多、透視下可見肺門區(qū)動脈搏動增強（肺門舞蹈征），（殘根征？）。 心電圖：正常或左室肥大，肺高壓時會出現(xiàn)雙室肥大。 心臟彩超：左房左室增大、CDFI可見異常血流信號等。,手術(shù)治療 1、嬰幼兒有心衰、反復(fù)肺炎、喂養(yǎng)困難、發(fā)育不良時及時

7、手術(shù)。無癥狀但伴肺充血、心影增大時宜手術(shù)。 2、應(yīng)于學(xué)齡前手術(shù)。 3、出現(xiàn)Eisenmenger綜合癥為手術(shù)禁忌癥。某些復(fù)雜先心病時PDA為代償通道。非手術(shù)治療 新生兒可應(yīng)用藥物如：消炎痛可促進導(dǎo)管閉合。,治 療:,手術(shù)方法： 1、結(jié)扎法 3、體外循環(huán)下結(jié)扎、縫合 2、切斷縫合法 4、介入治療,1,分 類：（部位）右心漏斗部狹窄肺動脈瓣膜狹窄肺動脈瓣環(huán)主干及分支狹窄40、100mmHg 病理

8、生理：肺動脈口狹窄 肺血減少 乏氧 右心壓力升高 右室肥厚 加重梗阻 晚期右心衰,,肺動脈口狹窄(Pulmonary Stenosis,PS),,,,,,臨床表現(xiàn)： 1、輕度狹窄無癥狀。中重度活動后心悸、氣 促、胸悶、甚至?xí)炟实取Ｍ砥诔霈F(xiàn)右心衰 表現(xiàn)。 2、胸骨左緣第二肋間可觸及震顫、聽診粗糙 的噴射性收縮期雜音，P2減弱。嚴(yán)重狹窄 著雜音

9、較輕，口唇及肢端可發(fā)紺。 3、心電：電軸右偏、右室肥大勞損，T波可倒 置、P波高尖。 4、X-ray;肺血減少，右心房、右心室增大，肺動脈段突出。 5、超聲：可估算跨瓣壓差。,治 療：手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：中重度狹窄。 心電示：右心室肥大 心臟彩超：右心室與肺動脈的收縮 期壓力差在50mmHg以上者應(yīng)手術(shù)治

10、療。方 法：1、體外循環(huán)下手術(shù)治療（交界切開、疏通右室 流出道、跨環(huán)補片）。 2、經(jīng)皮PS球囊擴張術(shù)。,分類：膜部缺損、漏斗部缺損、肌部缺損、左心室右心房間缺損,四 室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD),病理生理？：取決于缺損大小、心室壓差、肺血管阻力？,臨床表現(xiàn)：1、缺損小分流少者無明顯癥狀，但IE發(fā)生率升高。2、分流量大者嬰兒期易反復(fù)呼吸道

11、感染、充血性心衰、喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲緩。3、胸骨左緣第2-4肋間觸及震顫，并可聽到III-IV級粗糙全收縮期雜音。肺動脈瓣區(qū)第二音亢進。4、心電：正?；蜃笫腋唠妷骸．?dāng)PAH時出現(xiàn)雙室肥大。5、X-ray：肺血多、PA段突出，阻力性PAH時可出現(xiàn)“殘根征”。6、超聲：缺損大小、位置、合并畸形估測肺動脈壓力。,治 療：心內(nèi)直視手術(shù)（胸腔鏡下）、介入封堵、經(jīng)胸封堵術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)根據(jù)缺損大小位置、PAH程度、房室擴張情況、

12、體征、心功能等綜合判斷，年齡和體重不是決定因素。,體外循環(huán)下室缺修補術(shù) 修補前 修補后,微創(chuàng)腔鏡下體外循環(huán)室缺修補術(shù),微創(chuàng)腔鏡下室缺修補術(shù)小切口,微創(chuàng)腔鏡下室缺修補手術(shù),介入室間隔缺損封堵術(shù),微創(chuàng)經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下室缺封堵術(shù),五 房間隔缺損(atrial septal defect ASD),分類：原發(fā)孔房缺 (被歸入心內(nèi)膜墊缺損) 繼發(fā)孔房缺,中央型（卵圓孔型）下腔型上腔

13、型混合型,房間隔缺損的類型,病理生理？：分流量取決于缺損大小、心房壓差、肺血管阻力、心室充盈壓分流致容量負荷增加--右房右室增大、肺動脈擴張。,臨床表現(xiàn),1、嬰兒期易反復(fù)呼吸道感染、發(fā)育遲緩、活動耐量差。青年時易疲勞、活動后氣短。2、胸骨左緣第2肋間并可聽到II~III級柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音。3、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進伴固定分裂。4、心電：不同程度電軸右偏、不同程度傳到阻滯。5、X-ray：梨形心。右房室增大、PA段突出

14、，主動脈結(jié)節(jié)小。6、超聲：位置、大小。,手術(shù)適應(yīng)癥：有癥狀或者無癥狀但有右心房右心室擴大者，特別是合并PAH時。手術(shù)方法：體外循環(huán)下直視手術(shù)： 心臟停跳或不停跳手術(shù)非體外循環(huán)下封堵術(shù)（經(jīng)胸、經(jīng)皮、介入封堵術(shù)）,房間隔缺損的治療方法,傳統(tǒng)手術(shù)切口大，影響美觀 微創(chuàng)封堵切口僅2-3cm，不影響美觀傳統(tǒng)手術(shù)體外循環(huán)對機體傷害大 微創(chuàng)封堵無需體外循環(huán)，對機體損傷小,傳統(tǒng)手術(shù)與封堵術(shù),,房缺封堵示意圖,房缺封堵傘,傳統(tǒng)體

15、外循環(huán)手術(shù)切口,經(jīng)胸房缺封堵手術(shù)切口,經(jīng)皮、介入封堵術(shù),,四種基本病變: 1.肺動脈口狹窄 2.室間隔缺損 3.主動脈騎跨 4.右心室肥厚,六 法魯氏四聯(lián)癥(Tetralogy of Fallot,TOF),,生后即呼吸困難伴發(fā)紺或3-6個月后出現(xiàn)，發(fā)育不良，體力活動耐力差，杵狀指，蹲踞現(xiàn)象？缺氧發(fā)作？。胸骨左緣2-4肋間可聞及粗糙收縮期雜音。 P2減弱或消失。實驗室檢查：血紅蛋白HGB，紅細胞RBC，紅細胞壓

16、積增高HCT？心電圖：電軸右偏、右室肥大，心肌勞損?。X線檢查:靴型心。超聲：典型4個改變，程度不一。,臨床表現(xiàn),杵狀指,口唇發(fā)紺,靴型心,治　療,適應(yīng)癥：根治術(shù)：右室流出道疏通術(shù)、修補室缺，具備2 個條件。 1、左室發(fā)育情況：左室舒張末期容積指數(shù)大 于30ml/m2。 2、肺動脈發(fā)育情況：NaKaTa指數(shù)大于 150mm2/m2. McGooN比大于1

17、.2.姑息術(shù)：B-T shunt，右室流出道擴大等。目的 是增加肺血流、改善缺氧、促進左室及肺 動脈發(fā)育,法魯氏四聯(lián)癥根治術(shù),B-T分流術(shù),第三節(jié) 后天性心臟病Acquired Heart Disease.AHD,瓣膜性心臟??；MVR、MS、AVR、AVS.30%冠狀動脈硬化性心臟??；CAD心臟腫瘤；心臟粘液瘤cardiac myxoma縮窄性心包炎:chronic constrictive p

18、ericarditis,病因：風(fēng)濕熱是最常見病因，下降趨勢，可累及二尖瓣、 主動 脈瓣、二合并主瓣。病理變化：瓣交界黏連融合，瓣葉增厚、痙攣、變硬、鈣化，瓣 口變小并影響閉合。,分型：隔膜型（交界增厚黏連）。 漏斗型(瓣膜均增厚、攣縮或鈣化，累及腱索乳頭肌，將瓣 膜向下牽拉，瓣口呈魚嘴狀。),二尖瓣狹窄 mitral stenosis,病理生理,MS小于1.5cm2 血流

19、障礙 lA壓力 LA擴大PV及CAP擴張淤血 肺部慢性梗阻性淤血 急性肺水腫 肺換氣功能障礙 肺靜脈及毛細血管壓力升高 肺動脈壓力升高 右心負荷加重 右心衰竭,,,,,,臨床表現(xiàn) 1、肺淤血、肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺，有時可誘發(fā)陣發(fā)性氣促、端坐呼吸或急性肺水腫。此外還有心悸、乏力。 2、二尖瓣面容？、房顫、心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音、

20、開瓣音？。 3、右心衰體征：肝大、腹水、下肢水腫等。 4、心電：電軸右偏、房顫、雙峰P波 5、X-ray:雙心房影，壓迫食管，肺淤血肺間質(zhì)水腫。 6、超聲：二尖瓣情況、LA、LA內(nèi)血栓。,治 療：治療目的：擴大二尖瓣瓣口，校正瓣膜病變，解除左房排血障礙，緩解 癥狀，改善心功。治療方法： 1、經(jīng)皮穿刺球囊導(dǎo)管擴張：隔膜型 2、閉式二尖瓣交界分離術(shù)：隔膜型 3、直視手術(shù)（成

21、形或置換）,心內(nèi)直視手術(shù)： 1、直視切開術(shù)：漏斗型 2、瓣膜替換術(shù) （機械瓣、生物瓣）,,雙葉瓣,球籠瓣,側(cè)傾碟瓣,機械瓣膜,生物瓣膜,機械瓣置換,生物瓣膜置換術(shù),二尖瓣關(guān)閉不全 mitral regurgitation,病理改變：1、瓣葉和腱索增厚、攣縮、瓣膜面積縮小、瓣葉活動受到限制 及瓣環(huán)擴張。2、老年人--瓣膜退行性變--部分腱索斷裂、瓣葉脫垂3、感染性心內(nèi)膜炎--瓣葉贅生物或穿孔4、缺血性心臟病

22、--乳頭肌功能不全--關(guān)閉不全。,病因：風(fēng)濕性病變、退行性變、細菌性心內(nèi)膜炎、缺血性心臟病。,病理生理,MVR 部分血液反流入LA 體循環(huán)血減少LA壓力升高、血量增加 左室前負荷增加左房擴大、二尖瓣環(huán)擴大 MVR加重肺靜脈淤血， 肺循環(huán)壓力升高 右心衰竭,,,,,,左心衰,,,臨床表現(xiàn) 1、病變較重或病程久者可出現(xiàn)乏力、心悸、勞累后 氣促。

23、 2、急性肺水腫和咯血遠較ms少。臨床癥狀出現(xiàn)后病 情可短時間內(nèi)惡化。 3、心尖區(qū)可聞及全收縮期雜音，晚期可出現(xiàn)右心衰 體征 4、心電：重者電軸左偏、二尖瓣型P波、左室肥大勞 損 5、X-ray:左房室擴大。 6、超聲：,治 療：二尖瓣關(guān)閉不全癥狀明顯，心功能受影響、心臟擴大時及時手術(shù)。治療方法：1、二尖瓣修復(fù)術(shù)：修復(fù)瓣葉、使用人工瓣環(huán)、人工腱索 2、二尖瓣置換術(shù),

24、二尖瓣瓣膜成形術(shù),二尖瓣瓣膜成形術(shù),主動脈瓣狹窄 AORTIC STENOSIS,病因：1、先天二瓣化畸形或風(fēng)濕性病變導(dǎo)致瓣葉增厚黏連，瓣口狹窄（年輕）。 2、瓣葉鈣化、瓣口狹窄（老年人）病理生理：瓣口面積小于1cm2 左室排血受阻 供血不足 左心室壁逐漸增厚 左心室主動脈壓力階差 左心衰竭,,,,,,臨床表現(xiàn),1、體循環(huán)血量少--乏力。2、腦供血不足--

25、眩暈、視力模糊黑朦、暈厥。3、冠脈供血不足--心絞痛，嚴(yán)重者可猝死。4、肺循環(huán)淤血--勞累后氣促、急性肺水腫、端 坐呼吸。胸骨右緣2肋間可聞及粗糙噴射性雜音，能觸及收縮期震顫。心電圖X-ray心臟彩超,手術(shù)治療,臨床上出現(xiàn)心絞痛、暈厥或心衰時，一旦出現(xiàn)癥狀，病情惡化快，2-3年內(nèi)有較高猝死發(fā)生率，應(yīng)盡快手術(shù)治療。1、直視下手術(shù)：瓣膜置換、瓣膜重建2、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(Transcatheter Aor

26、tic Valve Implantation，TAVI）,主動脈瓣關(guān)閉不全 aortic regurgitation,病因：風(fēng)濕、退行變、IE、Marfan'ssyndrome 主動脈夾層、先天畸形,臨床表現(xiàn)與治療,臨床表現(xiàn)： 1、早期為心悸、心前區(qū)不適、頭部搏動感強，嚴(yán)重時出現(xiàn)心絞痛發(fā)作、氣促、甚至急性左心衰竭。 2、主動脈瓣聽診區(qū)可聞及嘆息樣舒張期雜音，周圍血管癥。 3、心

27、電圖、心臟彩超、胸片等。治療：體外循環(huán)直視下手術(shù)，瓣膜置換、Bentall術(shù)等。,定義:是由于心包的慢性炎癥性病變所致心包增厚、粘連、甚至鈣化，使心臟的舒張和收縮受限，心功能逐漸減弱，造成全身血液循環(huán)障礙的疾病。,二 慢性縮窄性心包炎（ＣhronicConstrictivePericarditis,CCP）,病 因：結(jié)核、化膿性心包炎、心包積血等病理生理：心包束縛 舒張受限 心臟充盈、靜脈回流受阻心肌萎

28、縮 心肌收縮力降低 各器官淤血 心排血量下降 各器官供血不足,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)：主要是重度右心功能不全表現(xiàn)1、右心功能不全：氣促、腹脹、消化功能失調(diào)、頸靜脈怒張、肝大、胸、腹水等。2、心音遙遠、奇脈、脈壓差小等。靜脈壓升高達20-40cm3、心電：低電壓、T波平坦或倒置、房

29、顫。4、X-ray: a 心影大小近于正常，左右心緣變直 b 心臟波動減弱或消失 c 可見心包鈣化,5、CT或核磁共振：6、超聲：可顯示心包增厚 心室縮小、心功能減退。,鑒別診斷： 肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、充血性心衰、心病等。 治療：一旦確診，及早手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備： 改善病人的營養(yǎng)狀況，糾正電解質(zhì)紊亂，低蛋　　白和貧血。低鹽飲食，利尿等。手術(shù)方法：心包大部切除術(shù),心包切除范圍及順序：兩側(cè)：膈

30、神經(jīng)上方：大血管根部下方：膈面切除順序：左心室前區(qū)、心尖增厚心包右心室右心房及上下腔靜脈,,,冠心病主要病變是冠狀動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積、局部結(jié)蹄組織增生、纖維化或鈣化，形成粥樣斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或閉塞。,冠狀動脈64排CT,冠狀動脈狹窄,左冠狀動脈狹窄,正常右冠狀動脈造影,右冠狀動脈狹窄,,1. 藥物治療2. 介入治療3. 外科治療 冠脈搭橋 體外循環(huán)下：心臟停跳

31、 心臟不停跳 體外循環(huán)下不停跳搭橋 激光打孔心肌再血管化（TMR）、干細胞移、心 臟移植,冠心病的治療方法,搭橋示意圖,微創(chuàng)腔鏡獲取大隱靜脈,冠狀動脈搭橋手術(shù) (Coronary Artery Bypass Graft,CABG),用于搭橋手術(shù)的血管　　1.大隱靜脈　　2.乳內(nèi)動脈　　3.撓動脈　　4.胃網(wǎng)膜右動脈、腹壁上動脈等冠狀動脈

32、搭橋手術(shù)的種類　　1.體外循環(huán)下CABG　　2.off-pump CABG　　3.全動脈化CABG　　4.微創(chuàng)CABG,乳內(nèi)動脈橋,大隱靜脈橋,體外循環(huán)下搭橋,非體外循環(huán)下搭橋術(shù),冠脈搭橋術(shù)后,冠脈搭橋術(shù)后,一、繼發(fā)性腫瘤：二、原發(fā)性腫瘤：良性心臟腫瘤：心臟粘液瘤最常見，占50%、橫紋肌肉瘤、纖維瘤、畸胎瘤、血管瘤。惡性心臟腫瘤：肉瘤、淋巴瘤、間皮瘤等占25%。好發(fā)部位：心房卵圓窩內(nèi)富含間葉細胞，因而是好發(fā)部位。外形：

33、多呈橢圓形、圓形，分葉或者似一串葡萄，多半透明膠凍狀，色彩多樣。病理生理：主要由突入心腔內(nèi)的瘤體妨礙正常血流造成。臨床表現(xiàn)：1、血流阻塞現(xiàn)象：心悸、氣急。雜音可隨體位變化而變化。如突然阻塞瓣口可發(fā)生暈厥、抽搐、甚至猝死。 2、全身反應(yīng)：全身免疫反應(yīng)，發(fā)熱、貧血、消瘦關(guān)節(jié)痛、血沉快等。 3、動脈栓塞：偏癱、失語、急性腹痛、急性肢體痛，5P。,心 臟 腫 瘤,各種心臟腫瘤,手術(shù)治療：體

34、外循環(huán)向下切除腫瘤，開胸或胸腔鏡輔助下,主動脈瘤 aortic aneurysm各種病因所致局部主動脈壁擴張或膨脹，達到正常管徑1.5倍以上者。病因分類：局部性;特發(fā)性囊性中層退化，繼發(fā)主動脈夾層、局部創(chuàng)傷。全身性：marfan syndrome 、家族性，病原微生物感染、動脈粥樣硬化、動脈炎等。形態(tài)分類：真性動脈瘤、假性動脈瘤、夾層動脈瘤。胸主動脈瘤最多見于升主動脈瘤。,第三節(jié) 胸主動脈疾病,臨床表現(xiàn)：早期多無癥狀、

35、體征，多在體檢時發(fā)現(xiàn)。疼痛：前胸或背部鈍痛，夾層時為撕裂樣壓迫癥狀：上腔靜脈、氣管、交感神經(jīng)、 喉返神經(jīng)、食管。動脈栓塞：瘤腔內(nèi)血栓形成及脫落。病程進展快，主要死亡原因為破裂，已確診未經(jīng)治療者，破裂時間平均2年，生存時間小于3年。,升主動脈瘤,人工血管,手術(shù)治療：1、人工血管替換術(shù)。2、介入治療：帶覆膜支架隔絕主動脈腔，適于降主動脈瘤、 假性動脈瘤。3、雜交手術(shù)。,胸腹主動脈瘤人工血管置換

36、術(shù),腹 主 動 脈 瘤,夾層動脈瘤,主動脈夾層動脈瘤,主動脈全弓置換+象鼻手術(shù),主動脈夾層術(shù)前,主動脈夾層支架術(shù)后,心臟查體應(yīng)具備的基本條件,安靜環(huán)境以利于聽診適當(dāng)光線，最好來自患者的左側(cè)，便于視診被檢者取臥位，醫(yī)師站在其右側(cè)有一副適耳的聽診器，具備鐘型和膜型兩種體件,視診 inspection,胸廓畸形：2方面心尖搏動：2方面心前區(qū)搏動 3,inspection 胸廓畸形1、心前區(qū)隆起：多為先心病致心臟肥大，在兒童期生長

37、發(fā)育完成前影響胸廓正常發(fā)育形成。胸骨下段、胸骨左緣3-5肋間局部隆起，多由TOF/PS導(dǎo)致的右室肥大造成。2、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形：嚴(yán)重者使心臟位置受到影響，也提示可能存在心臟疾病可能。脊柱后側(cè)凸可引起肺源性心臟病。,inspection 心尖搏動,主要由心室收縮時心臟擺動，心尖沖擊前胸壁形成。位置：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5--1.0cm范圍：2.0-2.5cm。心尖搏動移位、強度與范圍改變、負性心尖搏動。,inspe

38、ction心前區(qū)搏動1、胸骨左緣3-4肋間搏動 為右室肥厚征象，ASD等。2、劍突下搏動 右室肥厚、腹主動脈瘤。3、心底搏動 胸骨左緣2肋間多見肺動脈擴張、PAH 胸骨右緣2肋間升主擴張、主動脈弓動 脈脈瘤,觸診 palpation,可確定心尖搏動位置及心前區(qū)異常搏動，并可發(fā)現(xiàn)震顫及心包摩擦感。檢查者常用右手，以全手掌開始置于心前區(qū)，然后逐漸縮小致手掌尺側(cè)（小魚

39、際）或示、中指指腹并攏觸診，必要時也可單指。,palpation 心尖搏動及心前區(qū)搏動,用觸診法確定心尖搏動的位置，強弱和范圍，較視診更準(zhǔn)確，尤其在視診時看不清心尖搏動的情況下，必須進行觸診方能確定抬舉性搏動：左室肥大心尖搏動異常有力，手指觸診時被強有力的心尖搏動抬起，是左室肥大的可靠證據(jù)。,palpation,震顫(thrill)：細小震顫，又稱貓喘，位置、 時相、臨床意義。多為先天性心血管或狹窄 性瓣

40、膜病。心包摩擦感(pericardium friction rub)：為心前區(qū)或胸骨左緣3、4肋間收縮期或雙向粗糙摩擦感，呼氣末、前傾體位、收縮期更明顯。,percussion 叩診,用于確定心界，判定心臟大小，形狀的一種方法。叩心界是指叩診心相對濁音界，是心臟的實際大小。叩診方法及順序。,要領(lǐng),遵循一定順序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。左界從心尖搏動最強點外2～3cm處開始，由外向內(nèi)。右界先叩肝上界，再從

41、上一肋間由外向內(nèi)叩診臥位時左手叩診板指與心緣垂直（與肋間平行），坐位時板指與肋間垂直,auscultation 聽診,二尖瓣區(qū)聽診區(qū)：心尖部肺動脈瓣聽診區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動脈瓣聽診區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3、4肋間三尖瓣聽診區(qū)：胸骨下端左緣,聽診順序,二尖瓣聽診區(qū) 肺動脈瓣聽診區(qū)

42、 主動脈瓣第一聽診區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣聽診區(qū),,,,,聽診內(nèi)容,心率心律心音額外心音心臟雜音心包摩擦音,謝 謝,當(dāng)肺動脈壓力升高時，接近甚至等于主動脈壓力，會出現(xiàn)收縮期雜音或雜音弱甚至消失，肺動脈瓣第二心音亢進。,