電、中暑、溺水

1、一、電擊傷,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院吳 昊,俗稱觸電，是指電流與傷員直接接觸進(jìn)入人體，或在高電壓、超高電壓的電場(chǎng)下，電流擊穿空氣或其它介質(zhì)進(jìn)入人體而引起全身或局部的組織損傷和功能障礙，甚至發(fā)生心搏和呼吸驟停,電擊傷（electrical injury）,病因,缺乏安全用電知識(shí)雷雨電擊高溫、高濕、出汗醫(yī)源性意外事故跨步電壓,電擊時(shí)燒灼傷,電擊傷口,發(fā)病機(jī)制,■電流強(qiáng)度 　　 ■觸電部位電阻■種類

2、 ■觸電時(shí)間■頻率 ■電流體內(nèi)徑路■電壓 ■環(huán)境氣象條件,電流,■ 電流增大—肌肉持續(xù)痙攣收縮■ 交流電比直流電危害大■ 15～150Hz中50～60Hz危險(xiǎn)大■ 心臟應(yīng)激期、屈曲性抓握,不同強(qiáng)度50～60Hz電流通過人體1秒鐘作用,電壓,低電壓強(qiáng)電流致局部燒傷 220V可致心室纖顫 1000V可致呼吸麻痹,電阻,在一定電壓下，皮膚電阻越低，通 過的電流就

3、越大 電流接觸人體后迅速向體內(nèi)鄰近組 織擴(kuò)散，選擇由電阻小的組織前進(jìn),不同情況下個(gè)體的皮膚電阻,電流對(duì)人體主要兩個(gè)作用,分裂和電解 動(dòng)作電流 離子運(yùn)動(dòng) 肌肉、神經(jīng) 熱效應(yīng) 電能 熱能 組織燒傷,,,,,■ 電流出入口 ■ 電流通過大腦■ 電流通過肌肉 ■ 電流

4、通過內(nèi)臟■ 電流通過骨骼系統(tǒng) ■ 電流通過眼部,不同電阻、組織，損傷不同,一側(cè)上肢 另一側(cè)上、下肢 左側(cè)上肢 左側(cè)下肢,電流在體內(nèi)的危險(xiǎn)徑路,,,電流接觸時(shí)間越長(zhǎng)，損傷越嚴(yán)重閃電，100億V、200萬mA，極短 時(shí)間內(nèi)休克、室顫、呼吸麻痹或 組織撕裂、炭化、立即死亡,電流接觸時(shí)間,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)輕型—出現(xiàn)頭暈、心悸、皮膚臉色蒼白、口唇發(fā)紫、驚恐、四肢無

5、力、接觸部位肌肉抽搐、疼痛、呼吸及心搏加快，敏感者可暈厥、短暫意識(shí)喪失，一般都能恢復(fù),重型,持續(xù)抽搐、肢體骨折、休克、昏迷 低電壓電流—室顫、呼吸停止、“假死” 高電壓電流—呼吸麻痹、昏迷、心搏存在 高電壓強(qiáng)電流—呼吸循環(huán)同時(shí)受累，即死,局部表現(xiàn),低電壓所致的燒傷—常見于電流進(jìn)入點(diǎn)與流出點(diǎn)，傷面小，直徑0.5—2cm，呈橢圓形或圓形，焦黃或灰白色，干燥，邊緣整齊，與健康皮膚分界清楚，一般不損傷內(nèi)臟，致殘率低,高電壓所

6、致的燒傷,常有一處進(jìn)口和多處出口，傷面不大，但可深達(dá)肌肉、神經(jīng)、血管，甚至骨骼，有“口小底大，外淺內(nèi)深”的特征?？沙霈F(xiàn)壞死、感染、出血等，血管內(nèi)膜受損，血栓形成，肢體廣泛壞死，致殘率35%—60%,并發(fā)癥,■短期精神異常 ■酸中毒■心律失常 ■急性腎功能衰竭■肢體癱瘓 ■周圍神經(jīng)病■繼發(fā)出血、供血障礙 ■永久性失明、耳聾■組織壞死、感染 ■內(nèi)臟破裂、穿孔■高

7、鉀血癥,實(shí)驗(yàn)室檢查,■酶↑：肌酸磷酸激酶及其同工酶、乳酸脫 氫酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶■尿：尿液紅褐色為肌紅蛋白尿■EKG：心室纖顫、傳導(dǎo)阻滯、室性早搏,救治,■ 脫離電源■ 現(xiàn)場(chǎng)急救■ 急診室搶救,脫離電源,■ 切斷電源■ 用木棒、竹竽等絕緣物■ 防二次損傷,現(xiàn)場(chǎng)急救,■ 現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇■ 外傷緊急處置■ 保暖、密切觀察,急診室搶救,■ 心肺腦復(fù)蘇 ■ 筋膜松解術(shù)及截肢■ 抗休克

8、 ■ 對(duì)癥處理■ 控制感染 ■ 輕型電擊傷處理,抗休克補(bǔ)液,■ 電擊傷常有電休克、燒傷休克、創(chuàng)傷休克■ 電燒傷常是深部組織破壞嚴(yán)重，補(bǔ)液量比 同等面積燒傷者為多■ 注意補(bǔ)液質(zhì)、量、速度，膠體部分以全 血為主■ 心肌損害、心停搏后、顱腦傷者防肺水 腫、腦水腫,急性腎衰的預(yù)防和處理,■ 易急性腎衰發(fā)生：毒性物質(zhì)、異性蛋白、 酸血癥，致腎小

9、管沉積和堵塞■ 早期用利尿劑、20%甘露醇、堿化尿液■ 酸中毒嚴(yán)重者應(yīng)用5%碳酸氫鈉 （2～4mgkg）■ 血液透析或腹膜透析,二、中暑(heat illness),,定義：高溫環(huán)境中發(fā)生體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭和水、電解質(zhì)丟失過量為主要表現(xiàn)的急性熱損傷性疾病，分為熱痙攣、熱衰竭、熱（日）射病。,通常環(huán)境中，人體對(duì)熱平衡的主動(dòng)維持是在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)控下，機(jī)體多系統(tǒng)、器官協(xié)同作用。散熱通過輻射(60%)、對(duì)流

10、(12%)和蒸發(fā)(25%)等方式與周圍環(huán)境的熱交換過程來實(shí)現(xiàn)。,高溫時(shí)（周圍環(huán)境溫度高于皮膚溫度），散熱靠出汗、皮膚及肺泡表面蒸發(fā)。蒸發(fā)1g水，散熱2.4KJ。,機(jī)體熱交換,非蒸發(fā)性熱交換:輻射、對(duì)流和傳導(dǎo)。其效率與周圍環(huán)境熱的特性有關(guān)。蒸發(fā)性熱交換:出汗。其效率取決于機(jī)體與環(huán)境之間水蒸氣張力之差。,病因,產(chǎn)熱增加熱適應(yīng)差散熱障礙,發(fā)病機(jī)制,熱痙攣：水、電解質(zhì)損失，細(xì)胞外液滲透壓降低，水入胞內(nèi)，肌肉細(xì)胞水腫，疼痛性痙攣。熱衰竭

11、：外周血管床擴(kuò)張；血液濃縮；肌內(nèi)高滲入水；導(dǎo)致低血容量，心輸出量增加熱射病：體內(nèi)熱蓄積，體溫調(diào)節(jié)中樞失控,臨床表現(xiàn),高溫環(huán)境下，出現(xiàn)大汗、口渴、頭昏、眼花、胸悶、惡心、四肢無力及發(fā)麻、注意力不集中等癥狀，體溫正?；蚵愿?。,先兆中暑,輕癥中暑,除先兆中暑的癥狀加重外，出現(xiàn)面色潮紅、大量出汗、脈搏快速等表現(xiàn)，體溫升高至38.5℃以上。 如能及時(shí)處理，數(shù)小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正常。,重癥中暑,,熱衰竭　常發(fā)生于老年人及未能適應(yīng)高溫者。主要表現(xiàn)為頭

12、暈、頭痛、眩暈、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)弱、呼吸淺快、血壓降低、暈厥或意識(shí)朦朧，體溫可正常、稍低或微升高。,,熱痙攣　肌痙攣伴收縮痛，尤以腓腸肌痙攣多見。也可波及腹直肌、腸道平滑肌、膈肌，產(chǎn)生腹絞痛及呃逆，體溫大多正常。,,熱射病：高熱，無汗和意識(shí)障礙。　日射?。簞×翌^痛、頭暈、耳鳴、眼花、惡心嘔吐、煩燥不安，重者驚厥、昏迷，大腦溫度可達(dá)40℃～42℃，但體溫并不一定升高，為熱射病的特殊類型。勞力型熱射病&非勞力型熱射病,實(shí)

13、驗(yàn)室檢查,熱痙攣：鈉、氯降低，尿肌酸增高熱衰竭：血細(xì)胞比容增高，鈉、鉀降低，肝功異常熱射?。焊哜?、高鈣，BUN/AST/ALT/Cr/LDH/CPK增高，蛋白尿，管型尿，酸中毒，心肌損害,診斷&鑒別診斷,病史最關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別：急腹癥、消化道出血、宮外孕、低血糖、腦型瘧疾、乙型腦炎、腦膜炎、腦卒中、肝性、腎性昏迷等,治療,現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的基本方法,立即脫離高溫環(huán)境，迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處或空調(diào)房間去衣，平臥。通風(fēng)降溫——吹

14、電風(fēng)扇；冷敷頭部；涼水擦浴；冰塊于頭部、腋下、腹股溝等處冷敷；必要時(shí)甚至可冷水浸浴選用消暑藥物——人丹、十滴水、避瘟丹、解暑片、霍香正氣丸或涂清涼油。亦可用民間刮痧法。同時(shí)，飲用涼鹽開水或其他清涼飲料。及時(shí)觀察體溫、脈搏、呼吸。高熱、昏迷或抽搐者，應(yīng)該立即送醫(yī)院搶救。,環(huán)境降溫體表降溫：降溫毯體內(nèi)中心降溫：4～10℃ 5% GS 1000~2000ml ，IVD4～10℃ 10% GS 1000 ml 灌腸胃管內(nèi)灌注

15、冷 NS腹膜內(nèi)灌洗，自體血液體外冷卻,藥物降溫：氯丙嗪25～50mg；1～2次 納絡(luò)酮0.8～1.2mg；ivp；Q1H 對(duì)癥治療 防治多器官功能衰竭,預(yù)后,熱射病是最嚴(yán)重的類型神經(jīng)功能紊亂，肌無力腦損傷與高熱、昏迷的程度及時(shí)間有關(guān),中暑預(yù)防,加強(qiáng)勞動(dòng)、生活、工作場(chǎng)所的防暑、降溫、通風(fēng)。合理安排勞動(dòng)和休息時(shí)間，避免勞動(dòng)強(qiáng)度過大或時(shí)間過長(zhǎng)。加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，外出時(shí)要戴寬邊草帽

16、，穿白色或淺色衣服，帶解暑藥。高溫作業(yè)人員應(yīng)供給含鹽、含鉀清涼飲料。,三、淹溺,淹 溺（drowning）,又稱溺水，是指人淹沒于水中，水和水中污泥、雜草等堵塞呼吸道或因反射性喉、氣管、支氣管痙攣引起通氣障礙而窒息。水大量進(jìn)入血液循環(huán)中可引起血漿滲透壓改變、電解質(zhì)紊亂和組織損傷，若搶救不及時(shí)，可造成呼吸和心搏驟停而死亡,Utstein定義,淹溺是被液體介質(zhì)淹沒并造成原發(fā)性呼吸功能受損的過程。因在大氣道內(nèi)存在液體/空氣界面，導(dǎo)致患者無

17、法呼吸。 2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南,Miles(1962)報(bào)道,全世界每年有15萬人發(fā)生溺水，25歲以下青少年，因溺水死亡人數(shù)在事故死亡人數(shù)中占第二位，而死于溺水的10歲以下的兒童則占溺水死亡總數(shù)的25%,目前,全世界每年因溺水而死亡者約幾十萬人，經(jīng)復(fù)蘇搶救而存活者中約有1/3的人遺留持久性的腦損害美國每年因溺水意外事故而死亡者近9萬人，發(fā)生近乎溺死者約8萬人，是美國意外死亡的第三大原

18、因 日本厚生省2005年報(bào)告14歲以下溺死362人，其中1~4歲176人，占總溺死率的27.94%;5~9歲年齡段占21.33%，溺死率＞2.5/10萬，約為美國的1.5倍，歐洲各國的2倍，是日本小兒意外事故中最常見的致死原因 我國上海市2001年~2005年院前救治溺水者共400人，其中院前死亡175人，院前死亡率為43.75%。,病因,■ 落水后缺乏游泳能力■ 潛水員操作失誤、潛具破損■ 艦船潛艇失事沉沒,發(fā)病機(jī)制,溺水

19、 刺激 屏氣缺氧 進(jìn)水 嚴(yán)重缺氧二氧化碳潴留 代謝性酸中毒,,,,,,溺水死亡原因,氣道阻塞∶大量水、藻草類、泥沙進(jìn)入口鼻、氣管和肺，阻塞呼吸道，引起窒息。喉頭痙孿∶寒冷、恐懼，引起喉部反射性痙孿造成呼吸道梗阻而窒息。,濕性淹溺,喉部肌肉松弛吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息。水大量進(jìn)入呼吸道數(shù)秒鐘

20、后神志喪失，發(fā)生呼吸停止和心室顫動(dòng)。濕性淹溺約占淹溺者90%,干性淹溺,喉痙攣導(dǎo)致窒息，呼吸道和肺泡很少或無水吸入，約占淹溺者的10%,淡水淹溺,■ 吸入水屬低滲■ 肺泡塌陷■ 嚴(yán)重缺氧■ 低氯、低鈉、低蛋白血癥、溶血、 高鉀血癥,海水淹溺,■ 海水含3.5%氯化鈉、鈣↑、鎂↑■ 肺水腫■ 高鈣血癥■ 高鎂血癥,淡水與海水淹溺的區(qū)別,淡水淹溺∶大量水分進(jìn)入循環(huán)，血液被稀釋，出現(xiàn)低鈉、低氯、低鈣血癥及溶

21、血，溶血的結(jié)果使細(xì)胞內(nèi)的鉀大量進(jìn)入血漿，引起高血鉀，導(dǎo)致心室顫動(dòng)的發(fā)生。海水淹溺∶海水為高滲液體，含3.5%氯化鈉。高滲液體進(jìn)入毛細(xì)血管，因滲透壓的作用致使血中水份大量進(jìn)入肺內(nèi)，造成嚴(yán)重肺水腫，導(dǎo)致心力衰竭。,海水吸入肺中，鹽水能使血液中的液體流向肺；淡水吸入損傷肺，使液體通過肺進(jìn)入血循環(huán)，增加血容量，引起電解質(zhì)平衡紊亂和紅細(xì)胞破壞（溶血）。,2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南,不再強(qiáng)調(diào)根據(jù)淹溺的液體（海水或淡水）進(jìn)行

22、分類，盡管二者在理論上或?qū)嶒?yàn)室條件下有所不同，但在臨床上并無區(qū)別。淹溺后果的決定因素是缺氧的持續(xù)時(shí)間和程度。,冷水淹溺,■ 體內(nèi)中心溫度30～34℃■ 誤吸窒息、心律失?！?潛水反射（Swimming Reflex） ■ 延長(zhǎng)溺水者生存時(shí)間,潛水反射，最先是在海洋哺乳動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)，人和其他哺乳動(dòng)物一樣，在潛入冷水中較長(zhǎng)時(shí)間后，仍然可能存活。冷水嗆入肺，刺激反射發(fā)生，使心率變慢、末梢血管收縮、四肢和內(nèi)臟的血液回流到心臟和大腦，

23、有助于維持重要器官的功能。此外，冷水冷卻機(jī)體組織，減少組織耗氧量，延長(zhǎng)在水下的存活時(shí)間。,■ 1963年，國外報(bào)道1例5歲小孩淹沒在 冰河中22分鐘仍被救活，當(dāng)時(shí)正值大 雪氣溫-10℃■ 1964年，北京什剎海姐弟倆掉入冰下， 呼吸心跳均停止30分鐘以上，其中7 歲姐姐復(fù)蘇成功,患者神志不清，皮膚粘膜蒼白和發(fā)紺，面部膨脹浮腫，雙眼結(jié)膜充血，四肢厥冷，血壓下降或測(cè)不到，呼吸、心搏微弱甚

24、至停止，面鼻充滿泡沫液體或污泥、雜草，腹部可因胃擴(kuò)張而隆起，有的甚至合并顱腦及四肢損傷,臨床表現(xiàn),■ 各種心律失常，甚至室顫■ 心力衰竭、肺水腫,復(fù)蘇過程中,心肺復(fù)蘇后,■ 肺水腫 ■ 溶血性貧血■ 腦水腫 ■ 急性腎功能衰竭■ 肺部感染 ■ DIC■ ARDS ■ 低溫綜合征,實(shí)驗(yàn)室檢查,■ 血?dú)夥治觥脱跹Y、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒■

25、電解質(zhì) ■ 淡水淹溺：低鈉、低氯血癥、溶血、高鉀血癥 ■ 海水淹溺：血鈉↑、血氯↑、血鈣↑↑、血鎂↑↑■ 肺部X線,現(xiàn)場(chǎng)急救,■ 水中急救 ■ 地面急救 ■ 自救 ■ 暢通呼吸道 ■ 他救 ■ 現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇(CPR),水中救護(hù),貴在早!救護(hù)溺水者時(shí)必須用救生圈、球或木板等，

26、除專職救生員或受專門訓(xùn)練者外，即使會(huì)游泳的人也不要徒手接近溺水者。高聲呼救，爭(zhēng)取幫助。,,,最新證據(jù)表明，不必常規(guī)固定頸部，除非引起淹溺的外部環(huán)境有導(dǎo)致外傷的可能性（推薦級(jí)別：IIa），包括潛水、滑水、酒精中毒或受傷的體征等。徒手或用器械固定頸部不但會(huì)放礙氣道的充分開放，還耽擱人工呼吸的實(shí)施。,人工呼吸,對(duì)淹溺者，立即通氣是首要的如無法捏緊鼻子，就支起頭部，開放氣道，口對(duì)鼻呼吸 開放氣道、人工呼吸操作與心跳驟停復(fù)蘇類似 吸入不很

27、多的水就可聞及水泡音，不會(huì)造成氣道阻塞，有些則因喉部痙攣或呼吸停止未吸入液體 排除氣道內(nèi)的液體，推薦采用吸引的方法,胸外按壓,專業(yè)人員須檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng) 動(dòng)脈搏動(dòng)難以觸及，尤其是冷水淹溺時(shí)，如在10秒鐘內(nèi)未觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，必須按比例進(jìn)行胸外按壓和通氣 只有經(jīng)過專門培訓(xùn)者，放可在水中施事胸外按壓 AED，如有除顫節(jié)律，應(yīng)行電擊除顫,復(fù)蘇中的嘔吐,澳大利亞為期10年的研究發(fā)現(xiàn)，2/3接受人工呼吸者，86％的胸外按壓和通氣者會(huì)出現(xiàn)嘔吐

28、頭部偏向一側(cè)，用手指、手帕或吸引的方法去除嘔吐物 可能存在脊髓損傷，搬動(dòng)時(shí)應(yīng)固定頭、頸和軀干,急診室搶救,■ 繼續(xù)心肺復(fù)蘇，插管，機(jī)械通氣■ 防治腦水腫，心衰，腎衰■ 維持水和電解質(zhì)平衡■ 并發(fā)癥處理（輸血，高壓氧等）,高級(jí)生命支持,盡早進(jìn)行氣管插管，機(jī)械通氣 采用表面活性物質(zhì)治療溺水誘導(dǎo)的呼吸窘迫，但其療效有待于進(jìn)一步評(píng)價(jià) 嚴(yán)重低溫的溺水兒童采用體外氧和器治療僅見于個(gè)案報(bào)告 常規(guī)應(yīng)用苯巴比妥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、一