病歷缺陷及整改措施

1、2014年12月病歷缺陷整改措施,病案是對疾病診斷治療的如實記錄, 是醫(yī) 學科學的檔案資料, 它能反映醫(yī)療技術和醫(yī)療管理水平, 它對醫(yī)院的醫(yī)療,教學, 科研, 管理具有重要的使用價值, 而且是醫(yī)療保險及法律糾紛的重要憑證及證據(jù),所以病案質量的管理工作是醫(yī)療質量管理的重要環(huán)節(jié)。為了提高病案質量, 對我院2014年12月病案進行質量檢查, 現(xiàn)就存在的質量缺陷分析如下, 并提出改進措施,發(fā)現(xiàn)問題,病歷移交：病人出院后病歷的歸檔、交病歷不及時

2、。病歷返修不及時、不主動，直接影響病人復印報銷同時也影響我院聲譽。病案首頁：未填寫或不規(guī)范主要診斷選擇不正確 ，病理或藥敏未記錄 ，住院醫(yī)師，主治、主任時有不簽字上交。出入院天數(shù)不符，各種信息空項。,發(fā)現(xiàn)問題,告知不規(guī)范，例如告知書模板化，對于不適合本病例的內容未及時修正。告知不全，例如危重癥告知，病情加重時未履行再告知義務。無疾病預后告知?；灮貓鬅o分析。,發(fā)現(xiàn)問題,入院記錄主訴描述不正確現(xiàn)病史不完整不準確，與主訴時間不一

3、致，缺少鑒別診斷首程無病例特點提煉，粘貼入院記錄。病程記錄，男女難分，與入院記錄年齡不一致，一份病歷多個住院號等等。診斷依據(jù)不充分。鑒別診斷簡單化, 格式化。,入院72小時內病情告知的簽字,病人入院72小時病情告知是國務院頒布醫(yī)療事故條例中明確病人的知情權，是法律要求的內容，在病歷中不可缺少 告知內容：患者目前的診斷疾病程度下一步檢查及治療措施本病可能的愈后,72小時內告知書,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,病程記錄,內容：日常病程記錄要反映出三級醫(yī)師查房內容 患者的自覺癥狀、情緒變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變 各項化驗與特殊檢查結果及其分析、判斷，對診斷與治療的價值,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,首次病程記錄,書寫意義：培訓醫(yī)師的循證醫(yī)學的能力 充分的體現(xiàn)住院醫(yī)師的基本技能病案書寫技術 培養(yǎng)醫(yī)師學

5、會獨立思考，綜合分析病歷能力的鍛煉，能對疾病診斷開闊思路,,書寫內容病例特點:應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后提煉出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排,,要求：強調書寫時限,患者入院8小時內完成流行病學

6、概念；病例特點提煉擬診討論注重思維過程鑒別診斷的選擇診療計劃制定的可行性,,,,,,,,,主訴與現(xiàn)病史,主訴： 指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。文字要簡明扼要，有高度的概括性。不能用診斷名稱來寫主訴，原則上檢查結果也不宜成為主訴。（但同一種疾病反復入院或腫瘤患者反復入院放療、化療者除外）主訴多于一項時，應按發(fā)病時間先后順序記述,,現(xiàn)病史發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因

7、 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系,,發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,其它存在問題,其它存在問題,其它問題,,,,,,,,,分析原因,1 主要是醫(yī)師重視程度不夠, 未認真學習病案首頁填寫規(guī)定。病案首頁是病案主要內容重要信息的綜合反映, 是病案中信息最集中最核心的部分, 是醫(yī)療質量統(tǒng)計, 教學, 科研信息的主要來源, 也是國際疾病分類統(tǒng)計及付費的依據(jù)。病案首頁填寫缺陷會造成病案信息的不完整和錯誤。,,2 入院記錄缺陷主要與試用期醫(yī)師, 實習生, 進修醫(yī)師沒有經(jīng)過嚴格的入科培

9、訓, 對病案書寫基本規(guī)范 掌握不夠, 加之帶教及上級醫(yī)師沒有認真審閱修改, 導致病案缺陷。,,3 有些醫(yī)師及科主任對病案的重要性不夠重視, 由于工作忙, 往往忽略病案記錄的質量, 導致病案書寫打印錯誤，病程記錄不全面, 查房記錄缺少內涵, 不能反映學科進展, 不能體現(xiàn)教學意識， 化驗及檢查結果記錄無分析 。,,4 有些醫(yī)師法制觀念淡漠, 對簽置知情同意書不夠重視,導致知情同意書簽署延遲甚至不全 , 在向家屬交待病情及病人放棄檢查

10、治療時, 未要求病人或家屬簽字, 造成病案質量缺陷。,,5 部分醫(yī)師基本功不扎實, 基礎理論相對薄弱, 導致診斷依據(jù)不充分 , 鑒別診斷簡單化, 格式化 , 診療計劃不具體, 缺乏實質內容， 且對疾病的綜合歸納分析能力都不夠完善, 不夠熟練, 不能準確全面地反映疾病的演變過程。,,6 病歷打印前疏于核對，以致出現(xiàn)不該出現(xiàn)的錯誤。對于模板錯誤不及時修正導致錯誤反復出現(xiàn)。,整改措施,1 加強全員培訓, 提高全員素質，組織全院醫(yī)師學習病

11、案首頁填寫方法及病案書寫基本規(guī)范, 并進行考核, 達到全員通過; 規(guī)范診斷名稱, 手術操作名稱, 正確選擇主要診斷和主要手術; 定期對醫(yī)師進行法律法規(guī)培訓, 提高法律意識; 開展職業(yè)道德培訓, 加強責任感; 強化基本功訓練, 提高文化修養(yǎng), 提高書面表達能力及綜合分析能力, 以提高病案書寫質量。,,2 加強科室病案質量監(jiān)控, 強化病案質量意識, 科主任嚴把病案質量關, 定期了解病案檢查結果, 發(fā)現(xiàn)問題及時批評整改, 制定嚴格的病案獎懲

12、制度, 使病案質量與經(jīng)濟效益掛鉤, 對病案缺陷率高或有嚴重錯誤的醫(yī)師予以處罰, 以此強化醫(yī)師對病案質量的重視。,,3 認真落實三級醫(yī)師負責制, 住院醫(yī)師在認真書寫病案的同時, 對實習醫(yī)師書寫的部分要進行認真的審簽工作, 主治醫(yī)師負責及時審閱指導并修改住院醫(yī)師所寫的病案, 糾正存在的問題, 以保證記錄及時, 準確, 真實。主任副主任醫(yī)師負責全面分析有關資料, 確定診斷及治療方案, 保證病案的內涵質量, 減少病案在形成過程中發(fā)生缺陷。,,4

13、 針對臨床科室人員配備及結構問題, 及時向院領導及有關職能科室反映, 給予合理解決, 使三級查房制度得以落實, 以確保病案質量。,,5 在質檢工作中, 加強病案內涵質量的檢查, 每月詳細討論制定重點檢查內容, 尤其是危急重癥, 死亡及手術治療病案重點檢查, 月底, 進行交流匯總, 發(fā)現(xiàn)問題以書面形式向院領導匯報, 與科室效益及醫(yī)師晉級掛鉤, 并及時與科室聯(lián)系,限期整改, 完善病案資料, 減少病案缺陷發(fā)生?？傊? 提高病案質量是我們每一個

14、醫(yī)務工作者的責任。,,6 暫行懲罰條例 各科室病案小組人員每周至少移交本科出院病歷1-2次并隨時帶回本科需返修病歷。本月需返修病歷必須在次月14日前完成，超過14日每一例扣0.1分。移交病歷出院后大于7天歸檔，每例扣0.1分。,小結,病案質量檢查是一項常抓不懈的系統(tǒng)工程, 我們不僅要在思想上重視, 在工作中落實, 而且還要用堅持不懈的努力, 才能把病案質量提高到新的高度, 才能提高我院的醫(yī)療技術水平, 更好地為廣大病患服務。,,謝