病歷缺陷及整改措施

1、2014年12月病歷缺陷整改措施,病案是對(duì)疾病診斷治療的如實(shí)記錄, 是醫(yī) 學(xué)科學(xué)的檔案資料, 它能反映醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療管理水平, 它對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療,教學(xué), 科研, 管理具有重要的使用價(jià)值, 而且是醫(yī)療保險(xiǎn)及法律糾紛的重要憑證及證據(jù),所以病案質(zhì)量的管理工作是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。為了提高病案質(zhì)量, 對(duì)我院2014年12月病案進(jìn)行質(zhì)量檢查, 現(xiàn)就存在的質(zhì)量缺陷分析如下, 并提出改進(jìn)措施,發(fā)現(xiàn)問題,病歷移交：病人出院后病歷的歸檔、交病歷不及時(shí)

2、。病歷返修不及時(shí)、不主動(dòng)，直接影響病人復(fù)印報(bào)銷同時(shí)也影響我院聲譽(yù)。病案首頁(yè)：未填寫或不規(guī)范主要診斷選擇不正確 ，病理或藥敏未記錄 ，住院醫(yī)師，主治、主任時(shí)有不簽字上交。出入院天數(shù)不符，各種信息空項(xiàng)。,發(fā)現(xiàn)問題,告知不規(guī)范，例如告知書模板化，對(duì)于不適合本病例的內(nèi)容未及時(shí)修正。告知不全，例如危重癥告知，病情加重時(shí)未履行再告知義務(wù)。無疾病預(yù)后告知。化驗(yàn)回報(bào)無分析。,發(fā)現(xiàn)問題,入院記錄主訴描述不正確現(xiàn)病史不完整不準(zhǔn)確，與主訴時(shí)間不一

3、致，缺少鑒別診斷首程無病例特點(diǎn)提煉，粘貼入院記錄。病程記錄，男女難分，與入院記錄年齡不一致，一份病歷多個(gè)住院號(hào)等等。診斷依據(jù)不充分。鑒別診斷簡(jiǎn)單化, 格式化。,入院72小時(shí)內(nèi)病情告知的簽字,病人入院72小時(shí)病情告知是國(guó)務(wù)院頒布醫(yī)療事故條例中明確病人的知情權(quán)，是法律要求的內(nèi)容，在病歷中不可缺少 告知內(nèi)容：患者目前的診斷疾病程度下一步檢查及治療措施本病可能的愈后,72小時(shí)內(nèi)告知書,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,病程記錄,內(nèi)容：日常病程記錄要反映出三級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容 患者的自覺癥狀、情緒變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變 各項(xiàng)化驗(yàn)與特殊檢查結(jié)果及其分析、判斷，對(duì)診斷與治療的價(jià)值,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,首次病程記錄,書寫意義：培訓(xùn)醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)的能力 充分的體現(xiàn)住院醫(yī)師的基本技能病案書寫技術(shù) 培養(yǎng)醫(yī)師學(xué)

5、會(huì)獨(dú)立思考，綜合分析病歷能力的鍛煉，能對(duì)疾病診斷開闊思路,,書寫內(nèi)容病例特點(diǎn):應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后提煉出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析 診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排,,要求：強(qiáng)調(diào)書寫時(shí)限,患者入院8小時(shí)內(nèi)完成流行病學(xué)

6、概念；病例特點(diǎn)提煉擬診討論注重思維過程鑒別診斷的選擇診療計(jì)劃制定的可行性,,,,,,,,,主訴與現(xiàn)病史,主訴： 指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。文字要簡(jiǎn)明扼要，有高度的概括性。不能用診斷名稱來寫主訴，原則上檢查結(jié)果也不宜成為主訴。（但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放療、化療者除外）主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)病時(shí)間先后順序記述,,現(xiàn)病史發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因

7、 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系,,發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別 發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,其它存在問題,其它存在問題,其它問題,,,,,,,,,分析原因,1 主要是醫(yī)師重視程度不夠, 未認(rèn)真學(xué)習(xí)病案首頁(yè)填寫規(guī)定。病案首頁(yè)是病案主要內(nèi)容重要信息的綜合反映, 是病案中信息最集中最核心的部分, 是醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì), 教學(xué), 科研信息的主要來源, 也是國(guó)際疾病分類統(tǒng)計(jì)及付費(fèi)的依據(jù)。病案首頁(yè)填寫缺陷會(huì)造成病案信息的不完整和錯(cuò)誤。,,2 入院記錄缺陷主要與試用期醫(yī)師, 實(shí)習(xí)生, 進(jìn)修醫(yī)師沒有經(jīng)過嚴(yán)格的入科培

9、訓(xùn), 對(duì)病案書寫基本規(guī)范 掌握不夠, 加之帶教及上級(jí)醫(yī)師沒有認(rèn)真審閱修改, 導(dǎo)致病案缺陷。,,3 有些醫(yī)師及科主任對(duì)病案的重要性不夠重視, 由于工作忙, 往往忽略病案記錄的質(zhì)量, 導(dǎo)致病案書寫打印錯(cuò)誤，病程記錄不全面, 查房記錄缺少內(nèi)涵, 不能反映學(xué)科進(jìn)展, 不能體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)， 化驗(yàn)及檢查結(jié)果記錄無分析 。,,4 有些醫(yī)師法制觀念淡漠, 對(duì)簽置知情同意書不夠重視,導(dǎo)致知情同意書簽署延遲甚至不全 , 在向家屬交待病情及病人放棄檢查

10、治療時(shí), 未要求病人或家屬簽字, 造成病案質(zhì)量缺陷。,,5 部分醫(yī)師基本功不扎實(shí), 基礎(chǔ)理論相對(duì)薄弱, 導(dǎo)致診斷依據(jù)不充分 , 鑒別診斷簡(jiǎn)單化, 格式化 , 診療計(jì)劃不具體, 缺乏實(shí)質(zhì)內(nèi)容， 且對(duì)疾病的綜合歸納分析能力都不夠完善, 不夠熟練, 不能準(zhǔn)確全面地反映疾病的演變過程。,,6 病歷打印前疏于核對(duì)，以致出現(xiàn)不該出現(xiàn)的錯(cuò)誤。對(duì)于模板錯(cuò)誤不及時(shí)修正導(dǎo)致錯(cuò)誤反復(fù)出現(xiàn)。,整改措施,1 加強(qiáng)全員培訓(xùn), 提高全員素質(zhì)，組織全院醫(yī)師學(xué)習(xí)病

11、案首頁(yè)填寫方法及病案書寫基本規(guī)范, 并進(jìn)行考核, 達(dá)到全員通過; 規(guī)范診斷名稱, 手術(shù)操作名稱, 正確選擇主要診斷和主要手術(shù); 定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn), 提高法律意識(shí); 開展職業(yè)道德培訓(xùn), 加強(qiáng)責(zé)任感; 強(qiáng)化基本功訓(xùn)練, 提高文化修養(yǎng), 提高書面表達(dá)能力及綜合分析能力, 以提高病案書寫質(zhì)量。,,2 加強(qiáng)科室病案質(zhì)量監(jiān)控, 強(qiáng)化病案質(zhì)量意識(shí), 科主任嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān), 定期了解病案檢查結(jié)果, 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)批評(píng)整改, 制定嚴(yán)格的病案獎(jiǎng)懲

12、制度, 使病案質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤, 對(duì)病案缺陷率高或有嚴(yán)重錯(cuò)誤的醫(yī)師予以處罰, 以此強(qiáng)化醫(yī)師對(duì)病案質(zhì)量的重視。,,3 認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制, 住院醫(yī)師在認(rèn)真書寫病案的同時(shí), 對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的部分要進(jìn)行認(rèn)真的審簽工作, 主治醫(yī)師負(fù)責(zé)及時(shí)審閱指導(dǎo)并修改住院醫(yī)師所寫的病案, 糾正存在的問題, 以保證記錄及時(shí), 準(zhǔn)確, 真實(shí)。主任副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)全面分析有關(guān)資料, 確定診斷及治療方案, 保證病案的內(nèi)涵質(zhì)量, 減少病案在形成過程中發(fā)生缺陷。,,4

13、 針對(duì)臨床科室人員配備及結(jié)構(gòu)問題, 及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)職能科室反映, 給予合理解決, 使三級(jí)查房制度得以落實(shí), 以確保病案質(zhì)量。,,5 在質(zhì)檢工作中, 加強(qiáng)病案內(nèi)涵質(zhì)量的檢查, 每月詳細(xì)討論制定重點(diǎn)檢查內(nèi)容, 尤其是危急重癥, 死亡及手術(shù)治療病案重點(diǎn)檢查, 月底, 進(jìn)行交流匯總, 發(fā)現(xiàn)問題以書面形式向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào), 與科室效益及醫(yī)師晉級(jí)掛鉤, 并及時(shí)與科室聯(lián)系,限期整改, 完善病案資料, 減少病案缺陷發(fā)生?？傊? 提高病案質(zhì)量是我們每一個(gè)

14、醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。,,6 暫行懲罰條例 各科室病案小組人員每周至少移交本科出院病歷1-2次并隨時(shí)帶回本科需返修病歷。本月需返修病歷必須在次月14日前完成，超過14日每一例扣0.1分。移交病歷出院后大于7天歸檔，每例扣0.1分。,小結(jié),病案質(zhì)量檢查是一項(xiàng)常抓不懈的系統(tǒng)工程, 我們不僅要在思想上重視, 在工作中落實(shí), 而且還要用堅(jiān)持不懈的努力, 才能把病案質(zhì)量提高到新的高度, 才能提高我院的醫(yī)療技術(shù)水平, 更好地為廣大病患服務(wù)。,,謝