病歷問題反饋及整改措施

1、一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施病歷檢查病歷檢查：本月共抽查32份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到90.6%，乙級病歷率9.4%，無丙級病歷。一、存在問題：1.輔助檢查不全、未及時進行分析。2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫不完整。3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。二、原因分析：病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫(yī)師書寫不

2、認(rèn)真、上級醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會。三、整改措施：1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時對疑難病例進行討論。3.加強對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)。三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月抽查31份病歷進

3、行質(zhì)控，甲級病歷率達到93.5%，乙級病歷率6.5%，無丙級病歷。一、存在問題：1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。2.個別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。二、整改措施：1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以G菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對G菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開始前2小時內(nèi)（最好在半小時內(nèi)）即開始應(yīng)用主要針對