病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理

1、危重患者病情觀察及搶救,通江縣中醫(yī)醫(yī)院ICU 李中梅,危重病人的定義,生命體征不穩(wěn)定,病情變化快 兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命,警惕以下患者---高危患者,急診入院（信息受限）高齡（儲(chǔ)備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾?。▋?chǔ)備能力受限，治療觀念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。

2、嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒(méi)有改善免疫不全,,第一節(jié) 病情觀察第二節(jié) 危重病人的管理、 搶救和護(hù)理第三節(jié) 常用急救技術(shù),第一節(jié) 病情觀察,醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的病情觀察是一種有意識(shí)的、審慎的、連續(xù)化的過(guò)程。,病情觀察的意義,為診斷疾病和制定治療護(hù)理方案提供依據(jù) 預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展趨勢(shì)和轉(zhuǎn)歸 了解治療效果和用藥反應(yīng) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥,一、意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,高度的

3、責(zé)任心 廣博扎實(shí)的理論知識(shí) 豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 敏銳的觀察能力,勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄,二、病情觀察的方法,直接觀察法視診聽(tīng)診觸診叩診嗅覺(jué)詢問(wèn)思考間接觀察法: 交談、查閱、借助儀器,一般情況的觀察 生命體征的觀察 意識(shí)狀態(tài)的觀察 瞳孔的觀察 心理狀態(tài) 其他方面的觀察,,,,二、病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察,1、發(fā)育與體形： 胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身

4、高。2、飲食與營(yíng)養(yǎng) 3、面容與表情4、體位5、姿勢(shì)與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜8、嘔吐物：次數(shù)、發(fā)生方式、性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等9、排泄物：,,生命體征 —— 是體溫,脈搏,呼吸和血壓的總稱，通過(guò)對(duì)生命體征的觀察，可以了解疾病的發(fā)生，發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的情況，為臨床診斷治療提供可靠的依據(jù)。,2024/1/28,11,監(jiān)測(cè)指標(biāo),體溫 心率 血壓 呼吸 CVP 心電圖 心輸出量 SpO

5、2 尿量 血?dú)夥治?2024/1/28,12,生命體征的觀察,體溫——觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為 36 ~ 37℃；體溫低于35℃，多見(jiàn)于休克及衰竭；體溫突然升高，多見(jiàn)于急性感染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴(yán)重。手術(shù)后吸收熱一般不超過(guò)38℃。,2024/1/28,14,常用什么溫度來(lái)代表體溫？,直腸溫度最接近人體內(nèi)部溫度,腋溫 36.5℃ (36.0℃～37

6、.0℃)肛溫 37.5℃ (36.5℃～37.7℃),腋溫 VS 肛溫,如果兩者溫度差較大提示外周循環(huán)灌注不良,2024/1/28,15,發(fā)熱的程度,發(fā)熱可分為：◎低熱 37.5℃～37.9℃◎中等熱 38.0℃～38.9℃◎高熱 39.0℃～40.9℃◎超高熱 41℃以上,2024/1/28,16,1、定義：體溫低于正常范圍。35℃以下。2

7、、原因：散熱過(guò)多：產(chǎn)熱減少：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：3、臨床表現(xiàn)：體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血壓下降，脈搏細(xì)弱，心率慢，呼吸減慢，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)障礙、甚至昏迷,2024/1/28,17,體溫過(guò)低,4、分類輕度：32-35℃中度：30-32℃重度：30℃以下可有瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23-25℃,2024/1/28,18,體溫過(guò)低,二、心率監(jiān)測(cè) 心率 是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一，在排除病人因體溫

8、過(guò)高、情緒波動(dòng)和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。正常心率應(yīng)該在60～100次/min，節(jié)律規(guī)整、心電示每搏大小一致，各種波形形態(tài)正常。如果心電活動(dòng)發(fā)生異，首先表現(xiàn)為心率（律）波形紊亂，據(jù)此可以判斷病人心臟的情況。,2024/1/28,19,,一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。因此，將心率與血壓結(jié)合起來(lái)考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨(dú)考慮更有臨床意義。危重病人容易發(fā)生心律失常

9、，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)是觀察病人病情變化的重要指標(biāo)。,2024/1/28,20,心率監(jiān)測(cè),竇性心律,由竇房結(jié)沖動(dòng)引起的心律稱為竇性心律， 正常頻率為60-100次/分。正常心電圖特點(diǎn)： 竇性P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、直立，在aVR倒置，P-R間期0.12-0.20s。,2024/1/28,21,脈搏—— 觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。 正常成人 60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于120次/min 出現(xiàn)間歇脈、

10、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。如嚴(yán)重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。,2024/1/28,23,,速率：60～100次/min；脈率與呼吸的比例是4：1 脈律：均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等 強(qiáng)度：每搏強(qiáng)弱相同 動(dòng)脈壁的情況：光滑、柔軟，有一定的彈性,正常脈搏的特征心率≠脈搏,2024/1/28,24,速脈：成人：P > 100次/min 見(jiàn)于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等 緩 脈：成人：P ? 60次/min

11、 見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯.間歇脈: 在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較長(zhǎng)延長(zhǎng)的間歇，亦稱過(guò)早搏動(dòng)或期前收縮。脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率；其特點(diǎn)為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。,異常脈搏的評(píng)估,（二）節(jié)律異常,2024/1/28,25,洪脈：高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 絲脈：休克、全身衰竭 水沖脈：脈壓增大 交替脈：器質(zhì)性心臟病 奇脈：心包填塞,異常脈搏的評(píng)估,（三）強(qiáng)

12、度異常,早期硬化僅可觸知?jiǎng)用}壁彈性消失，呈條索狀；嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。,2024/1/28,26,（四）動(dòng)脈壁的異常,異常脈搏的評(píng)估,血壓是最常用、最容易測(cè)量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。呼吸機(jī)使用的本身就可能引起血壓變化，危重病人原發(fā)疾病所致的血壓波動(dòng)更加明顯，這些均決定著監(jiān)測(cè)血壓的重要性。血壓變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡。,2024/1/

13、28,27,三、血壓,,血壓——正常收縮壓 ＞100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓差）＞70 mmHg，一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò) 90mmHg，則稱之為高血壓。 BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg,休克指數(shù)—— 休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值〈0.5為表示血容量正常 ＝1為輕

14、度休克，失血20％－30％　>1為休克　>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％　>2為重度休克，失血>50%,四、中心靜脈壓監(jiān)測(cè),◆中心靜脈壓（CVP）是指血液經(jīng)過(guò)右心房及上下腔靜脈時(shí)產(chǎn)生的壓力。通常將中心靜脈置管放入上腔或下腔靜脈中，CVP可以反映心臟前負(fù)荷的情況，正常值5～12cmH2O，通過(guò)CVP的變化，可以掌握右心功能的變化，指導(dǎo)液體的補(bǔ)充和相關(guān)藥物的應(yīng)用。,2024/1/28,30,CVP監(jiān)測(cè)的意

15、義,CVP BP 臨床意義 處理方法 低 低 血容量不足 充分補(bǔ)液 低 正常 血容量輕度不足 適當(dāng)補(bǔ)液 高 低 心功能不全 強(qiáng)心 高 正常 容量血管收縮 舒張血管 正常 低 容量相對(duì)不足 補(bǔ)液實(shí)驗(yàn),202

16、4/1/28,31,呼吸——觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常 14 ~ 28次/分呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn) 點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次 /min，都是病情嚴(yán)重的征象。呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)反映肺、全身及代謝異常,頻率異常 深淺度異常 節(jié)律異常 聲音異常 形態(tài)異常 呼吸困難,,異常呼吸的評(píng)估,,了解肺部病變程度　肺不張和氣胸

17、是機(jī)械通氣病人經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥，兩者均表現(xiàn)為患側(cè)肺呼吸音減弱或消失。呼吸道有分泌物，聽(tīng)診會(huì)發(fā)現(xiàn)干、濕性羅音。分泌物粘稠時(shí)，以干性羅音為主，分泌物稀薄時(shí)以濕性羅音為主。羅音越粗大，提示分泌物所在的肺單位越高，如較大的支氣管；反之，則可能在較低的肺單位，如細(xì)小支氣管或肺泡。以哮鳴音為主時(shí)，多意味著氣道狹窄，如分泌物阻塞或支氣管痙攣等。,2024/1/28,34,呼吸音,呼吸困難,定義：指患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度

18、的異常及呼吸肌加強(qiáng)收縮的表現(xiàn)。原因：氣道阻塞、肺擴(kuò)張受限、肺實(shí)變或肺不張、心力衰竭等類型：吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難,2024/1/28,35,2024/1/28,36,觀察口唇、指端的顏色，可以判斷肺組織的氧合情況，末稍血流灌注情況?？诖胶图状沧辖C改善情況，代表著缺氧的糾正情況。如果，缺氧改善后又突然加重，應(yīng)首先排除并發(fā)氣胸的可能。,紫紺改善情況,脈搏氧飽和度,正常值：96~100%低氧血

19、癥： PaO2低于正常預(yù)測(cè)值低限成年人在靜息時(shí)，正常范圍100－0.32×年齡±5mmHg分級(jí) PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95輕度低氧血癥 60～79 90～94

20、中度低氧血癥 40～59 75～89重度低氧血癥 ＜40 ＜75,2024/1/28,38,動(dòng)脈血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)機(jī)械通氣效果的重要指標(biāo)，通過(guò)血?dú)夥治隹梢裕?判斷血液氧合狀態(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié),確定應(yīng)用呼吸機(jī)治療的指征,為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù),確定脫離呼吸機(jī)治療的指征,六、動(dòng)脈

21、血?dú)獗O(jiān)測(cè),動(dòng)脈血標(biāo)本采集方法,2024/1/28,39,血?dú)夥治?PH ： 7.35～7.45PaO2： 80-100 mmHg PaCO2：35～45mmHg BE: ±3 mmol/L乳酸：0.5-2.2 mmol/L碳酸氫根：22-27mmol/L,2024/1/28,40,常見(jiàn)的典型面容,急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病

22、人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類型血病人。,皮膚黏膜—— 可反映某些全身疾病

23、，主要觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等。皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,肌力指肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的力量、幅度和速度，檢查時(shí)令患者作肢體伸縮動(dòng)作，檢查者從相反方向給予阻力，測(cè)試患者對(duì)阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較，根據(jù)肌力的情況，

24、分為以下0--5級(jí)。0級(jí) 完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮。1級(jí) 僅測(cè)到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí) 肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。3級(jí) 肢體可以克服地心引力，能抬離床面，但不能抵抗阻力。4級(jí) 肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)，但不完全。5級(jí) 肌力正常。,不同程度的肌力減退可以分為完全癱瘓和不完全癱瘓(輕癱)。不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為:①單癱:單一肢體癱瘓，多見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎;②偏癱:為一側(cè)

25、肢體(上、下肢癱瘓)常伴有一側(cè)顱神經(jīng)損害，多見(jiàn)于顱內(nèi)損害或腦卒中;③交叉性偏癱:為一側(cè)肢體癱瘓及對(duì)側(cè)顱神經(jīng)損害，多見(jiàn)于腦干病變;④截癱:為雙下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，多見(jiàn)于脊髓外傷，炎癥。,嘔吐物、引流液的觀察,嘔吐物 注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)障礙等情況。引流液 注意觀察其量、色、味、性狀。手術(shù)病人術(shù)后引流>100ml/h

26、,呈鮮紅色，有血凝塊，提示有活動(dòng)性出血。,嘔吐物的觀察1,(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn) 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且

27、 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻—宿食； 高位小腸梗阻者—伴膽汁； 霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量： 成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng) 考慮有無(wú)幽門梗阻或常情況。,嘔吐物的觀察2,(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)； 咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；

28、黃綠色—膽汁反流入胃； 暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí) 間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味； 胃內(nèi)出血者—堿味； 含有大量膽汁—苦味； 幽門梗阻—腐臭味； 腸梗阻—糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；

29、 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。,心理狀態(tài)的觀察,語(yǔ)言不當(dāng),焦慮 憂郁恐懼 絕望,行為怪異,反應(yīng)遲鈍,,,,,常見(jiàn)化驗(yàn)檢查,血糖、K+ Na+ Cl- Mg++血常規(guī)、血?dú)?、Lac血小板、APTT。。。,血 糖,定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起正

30、常值：3.9~6.1mmol/L高：>20.0mmol/L對(duì)病人有危害低：對(duì)病人的危害更直接、嚴(yán)重,低血糖-癥狀,臨床多表現(xiàn)為頭暈、思維遲鈍、出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無(wú)力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等葡萄糖為腦細(xì)胞活動(dòng)的主要能源，但腦細(xì)胞糖儲(chǔ)量有限，僅能維持腦細(xì)胞活動(dòng)數(shù)分鐘一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙,低血糖發(fā)作處理,輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者

31、忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時(shí)仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療,鉀代謝異常,正常范圍： 3.5- 5.5mmol/L鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少低鉀血癥：血清鉀5.5mmol/L,低鉀血癥-臨床表現(xiàn),肌無(wú)力：四肢軟弱無(wú)力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常,低鉀血癥-臨床表現(xiàn),

32、神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克,低鉀血癥-治療,積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過(guò)40mmol/L （相當(dāng)于 1000ml液體中含鉀最多Kcl 3g）速度：輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下 （約每小時(shí)補(bǔ)鉀量應(yīng)小于 Kcl

33、1.5g）,高鉀血癥-臨床表現(xiàn),無(wú)特異性心血管表現(xiàn)常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊嚴(yán)重時(shí)室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長(zhǎng)QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)血鉀大于7.0mmol/L時(shí)，心電圖有異常變化,高鉀血癥-治療,停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶液及胰島素透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀>6.5mmol/L）對(duì)抗心律失常靜脈注

34、射10%葡萄糖酸鈣20ml能緩解K+對(duì)心肌的毒性作用,血小板,【參考值】(100～300)×109/L 低于50×10 9/L：會(huì)有出血危險(xiǎn) 低于20×10 9/L：出血危險(xiǎn)加大 低于10×10 9/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出 血、胃腸道大出血而危及生命,神志——,正常神志清楚、對(duì)答如流， 嗜睡：是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于

35、睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識(shí)模糊：意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事?tīng)顟B(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問(wèn)，且很快入睡。,3.意識(shí)狀態(tài)的觀察 意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。表現(xiàn)為對(duì)自身及外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)及記憶、思維、定向力、知覺(jué)、情感

36、等精神活動(dòng)的不同程度的異常改變。,3.意識(shí)狀態(tài)的觀察,意識(shí)狀態(tài)的觀察,意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。正常人意識(shí)清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語(yǔ)言流暢，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力準(zhǔn)確。,正常人,個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 表現(xiàn)為對(duì)自身及外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)及記憶、思維、定向力、知覺(jué)、情感等精神活動(dòng)的不同程度的異常改變。,意識(shí)障 礙,嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷,意識(shí)障礙的程度,嗜睡

37、(somnolence) 最輕度的意識(shí)障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。最輕度的意識(shí)障礙。,3.意識(shí)狀態(tài)的觀察,意識(shí)模糊(confusion) 程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。,3.意識(shí)狀態(tài)的觀察,昏迷(coma),3.意識(shí)狀態(tài)的觀

38、察,,格拉斯哥昏迷評(píng)分量表 P318 GCS包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)項(xiàng)目，GCS量表總分范圍為3?15分，正常為15分，總分低于7分者為淺昏迷，低于3分者為深昏迷。,3.意識(shí)狀態(tài)的觀察,昏迷：是最重的一種意識(shí)障礙。根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以分為深昏迷和淺昏迷。,煩躁不安,病情變化前的表現(xiàn)之一。切忌輕易錯(cuò)過(guò)。休克窒息腦疝大出血前昏迷前實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎,瞳孔的形狀、大小與對(duì)稱性

39、 正常：瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊。 在自然光線下，直徑為2?5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。,4.瞳孔的觀察,4.瞳孔的觀察,瞳孔的觀察,瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、 藥物中毒等病情變化的一個(gè)重 要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、 對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性,正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏 在自然光線下直徑約為 2mm ~5mm。,正常瞳孔,雙

40、側(cè)瞳孔散大 雙側(cè)瞳孔縮小 兩側(cè)瞳孔大小不等 瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失,異常瞳孔的變化,瞳孔直徑 >5mm稱瞳孔散大,常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷 顛茄類藥物中毒 及瀕死狀態(tài),瞳孔直徑 <2mm稱瞳孔縮小,常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒氯丙 嗪中毒 嗎啡等藥物 中毒,兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期,瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失常見(jiàn)于危重或深昏

41、迷患者,瞳孔,⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大,異常：瞳孔直徑＜2mm稱為瞳孔縮小，＜1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)縮小，見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒；單側(cè)縮小，提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。 瞳孔直徑＞5mm為瞳孔散大。見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)； 一側(cè)擴(kuò)大、固定，提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。 瞳孔的形狀改變常因眼科疾病引起

42、。瞳孔呈橢圓形并伴散大，常見(jiàn)于青光眼等；呈不規(guī)則形，常見(jiàn)于虹膜粘連。 對(duì)光反應(yīng) 正常瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，并于光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴(kuò)大。當(dāng)瞳孔大小不隨光線刺激而變化時(shí)，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見(jiàn)于危重或深昏迷患者。,4.瞳孔的觀察,,疼痛,性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時(shí)候用,尿量——正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克

43、或者急性腎功能衰竭。使用脫水劑，應(yīng)注意觀察尿量。,特殊檢查或藥物治療的觀察,1、特殊檢查后的觀察：重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)， 觀 察生命體征、傾聽(tīng)病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 2、一些治療方法時(shí)病人的觀察。 3、特殊藥物治療病人的觀察 ：應(yīng)注意觀察其療 效、副作用及毒性反應(yīng) 。比如靜脈輸入硫酸鎂、靜脈泵入鉀、升壓、降壓藥等。,第二節(jié) 危重病人的管理、搶救和護(hù)理,搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備危重病人的護(hù)理,立即指定搶救負(fù)

44、責(zé)人，組成搶救小組制定搶救方案制定搶救護(hù)理計(jì)劃做好查對(duì)工作和搶救記錄護(hù)士參加醫(yī)生的查房、會(huì)診、病例討論 搶救器械和藥品完善、齊全做好交接班工作,搶救工作的組織管理,急診醫(yī)療服務(wù)體系,院外急救,急癥搶救,重癥監(jiān)護(hù) ICU）,運(yùn)送患者,醫(yī)院內(nèi)急 診,,,,,,,,,,,一、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備,搶救工作的組織管理1.建立責(zé)任明確的系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)；2.制定搶救方案；3.及時(shí)、準(zhǔn)確做好各項(xiàng)記錄：清晰、全

45、面4.做好核對(duì)工作；,急救藥物須經(jīng)兩人核對(duì)，正確后方可使用。執(zhí)行口頭醫(yī)囑和處方，須向醫(yī)生復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救完畢由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑和處方。各種藥物的空安瓿、空輸液輸血瓶集中放置，以便統(tǒng)計(jì)和查對(duì)。,5.安排護(hù)士參加醫(yī)生組織的查房、會(huì)診、病例討論； 6.搶救用物的日常維護(hù)：及時(shí)清理、歸還原處及補(bǔ)充；保持清潔、整齊；控制交叉感染； 7.搶救室內(nèi)搶救器械和藥品的管理；,嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度，即定數(shù)量、

46、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修；ICU搶救物品原則上一律不得外借，值班護(hù)士班班交接，并作記錄。,危重病人病情變化的緊急處置,呼叫醫(yī)生，視情況執(zhí)行CPR。心肺復(fù)蘇CPCR .心肺腦復(fù)蘇,保持呼吸道通暢,病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物、吸痰，防止誤吸； 舌后墜者，用舌鉗拉出，置口咽通氣管； 改善通氣，予以鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。,,確保病人安全,開(kāi)放靜脈通路，備齊搶救物品，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑

47、，做好記錄，確保醫(yī)療安全。 對(duì)意識(shí)喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時(shí)可使用保護(hù)具。對(duì)牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。。,,常用急救藥品,,病區(qū)搶救室宜設(shè) 在距離醫(yī)護(hù)辦公室較近的單間病室內(nèi),,搶救室,搶救器械,注射泵輸液泵,搶救器械,人工呼吸機(jī),簡(jiǎn)易呼吸器,搶救器械,心電監(jiān)護(hù)儀,除顫器,第三節(jié)、常用搶救技術(shù),基礎(chǔ)生命支持術(shù),心肺復(fù)蘇CPR|心肺腦復(fù)蘇

48、CPCR,,基礎(chǔ)生命支持BLS,進(jìn)一步生命支持ACLS,延續(xù)生命支持PLS,針對(duì)心跳、呼吸停止在開(kāi)放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運(yùn)送到全身各部，盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。,心肺復(fù)蘇定義,三期九步,一期為基礎(chǔ)生命支持期BLS二期為進(jìn)一步生命支持期ALS三期為長(zhǎng)程（延續(xù)）生命支持期PLS 九步：A 呼吸道通暢B 人工呼吸C 循環(huán)（建立人工循環(huán)）D 藥物的應(yīng)用E 心電

49、圖檢查F 室顫處理G 全面估價(jià)病人H 低溫I 加強(qiáng)治療即BLS（C、B、A）→ALS （D、E、F、G、H）→PLS→ICU,基礎(chǔ)生命支持技術(shù)technique of basic life support,基礎(chǔ)生命支持（basic life support，BLS）又稱為現(xiàn)場(chǎng)急救，是心肺腦復(fù)蘇中的初始急救技術(shù)。主要是針對(duì)任何原因所致的心搏驟停和呼吸停止的急癥病人加以施救。,基礎(chǔ)生命支持技術(shù),包括：

50、 C胸外按壓 B開(kāi)放氣道 A人工呼吸（ C）,通過(guò)實(shí)施基礎(chǔ)生命支持技術(shù)，建立病人的循環(huán)、呼吸功能，保證重要臟器的血液供應(yīng)，盡快恢復(fù)心跳、呼吸，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。,,1、目 的,心跳、呼吸驟停的原因,1）意外事件2）器質(zhì)性心血管病3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變4）手術(shù)及麻醉意外5）電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂6）藥物及毒物中毒或過(guò)敏,（1）呼救，同時(shí)做好病人準(zhǔn)備（2）判斷患者有無(wú)呼吸 及大動(dòng)脈搏動(dòng) 時(shí)間為5--10秒

51、（3） 胸外心臟按壓（4） 開(kāi)放氣道（5） 人工呼吸,5、實(shí) 施,,立即進(jìn)行。就地?fù)尵?。人工呼吸和胸外心臟按壓同步進(jìn)行。,,2、原 則,（1）判斷心搏、呼吸停止1）突然面色死灰、意識(shí)喪失2）大動(dòng)脈搏動(dòng)消失3）呼吸停止4）瞳孔散大5）皮膚蒼白或發(fā)紺6）心尖搏動(dòng)及心音消失7）傷口不出血,3、評(píng) 估,重點(diǎn),用物準(zhǔn)備病人和環(huán)境準(zhǔn)備,4、計(jì) 劃,時(shí)間就是生命,心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算 ● 10秒—意識(shí)喪失

52、，突然倒地。 ● 30秒—全身抽搐。 ● 60秒—自主呼吸逐漸停止。 ● 3分鐘—開(kāi)始出現(xiàn)腦水腫。 ● 6分鐘—開(kāi)始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡。 ● 8分鐘—“腦死亡”“植物狀態(tài)”。 ●強(qiáng)調(diào)“黃金8分鐘”,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,頸動(dòng)脈 用食指、中指觸及氣管正中，然后滑向頸外側(cè)氣管與肌群之間的溝內(nèi)，觸摸有無(wú)搏動(dòng)。股動(dòng)脈 腹股溝韌帶稍下方。觸摸時(shí)間不少于5～10s,意識(shí)消失,拍打、搖動(dòng)或大聲呼喚病人無(wú)反應(yīng),復(fù)蘇的成功率

53、與開(kāi)始BLS的時(shí)間密切相關(guān)： 心搏驟停后BLS開(kāi)始的時(shí)間 CPR成功率 1分鐘內(nèi) ＞90％ 4分鐘內(nèi) 60％ 6分鐘內(nèi) 40％ 8分鐘內(nèi) 20％ 10分鐘內(nèi) 0％,時(shí)間就是生命,判斷呼吸是否停止,看：用眼直接觀察病人的胸部有

54、無(wú) 起伏。聽(tīng)：將耳部貼近病人的口鼻，聆聽(tīng) 有無(wú)呼氣聲。感覺(jué)：面部感覺(jué)有無(wú)氣流逸出。 如果無(wú)胸部的起伏，無(wú)呼氣聲，也沒(méi)有氣流，即可判定病人已無(wú)呼吸。,病人和環(huán)境準(zhǔn)備,1．病人體位：讓病人仰臥在堅(jiān)實(shí)的平面上（臥于硬板床或地上，若患者在軟床上，應(yīng)在其身下墊硬木板），松解衣領(lǐng)及褲帶。使病人頭、頸、軀干在同一縱軸上，頭部稍低，兩臂放于兩側(cè)。 2 ．搶救者的位置：跪在病人身體的一側(cè)，靠近肩部的位置。,開(kāi)放

55、氣道,清理呼吸道異物手法開(kāi)放氣道 ①托頸壓額法 搶救者一手抬起病人頸部，另一手以小魚際肌側(cè)下按病人前額，使其頭后仰，頸部抬起。 頭頸部損傷病人禁用,②仰頭抬頦法 搶救者一手置于病人前額，手掌向后下方施力，使其頭部后仰，另一手手指放在靠近頦部的下頜骨下方，將頦部向前抬起，拉開(kāi)頸部。 解除舌后墜效果最佳,仰頭抬頦法,③托下頜法 搶救者將其肘部放在病人頭部?jī)蓚?cè)，用雙手同

56、時(shí)將左右下頜角托起，使頭后仰，同時(shí)將下頜骨前移。 用于疑有頸部損傷的病人,托頜法：疑有頸外傷,胸外心臟按壓,禁忌癥,胸廓嚴(yán)重畸形廣泛性肋骨骨折心臟外傷血?dú)庑匦陌钊?,按壓部位 急救者一手用中、示指觸及肋骨下緣，向上滑動(dòng)到劍突再向上移動(dòng)兩橫指處。即胸骨中、下1/3交界處,正確的手掌位置,人工呼吸,口對(duì)口人工呼吸法口對(duì)鼻人工呼吸法簡(jiǎn)易呼吸氣囊輔助氣管插管人工呼吸,口對(duì)口人工呼吸法1）搶救者用拇指

57、和食指捏住病人鼻孔2）深吸氣，屏氣，雙唇包繞病人口部用力吹氣3）吹畢，松開(kāi)捏鼻孔的手，搶救者換氣、觀察4）首次吹氣以連吹兩口為宜，吹氣占呼吸周期1/3，量500ml-600ml,口對(duì)鼻人工呼吸法1）將病人口唇閉合2）深吸氣，雙唇包住病人鼻部同上法吹氣,單人搶救 吹氣2次按壓30次雙人搶救 吹氣2次按壓30次 按壓與放松時(shí)間之比為1∶1。,6、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),無(wú)并發(fā)癥發(fā)生按壓時(shí)能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓>60mmHg面

58、色、口唇、甲床及皮膚等色澤轉(zhuǎn)紅散大的瞳孔縮小有呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸意識(shí)逐漸恢復(fù)，昏迷變淺，可出現(xiàn)反射或掙扎有尿心電圖波型改善,重點(diǎn),BLS有效指征,心肺復(fù)蘇中的失誤及主要并發(fā)癥,在呼吸復(fù)蘇中：氣道開(kāi)放不理想?？诨虮欠忾]不嚴(yán)密或口對(duì)口人工呼吸時(shí)忘記捏鼻孔。吹氣量不足。吹氣量過(guò)大，流速快引起胃膨脹。打開(kāi)氣道時(shí)，造成或加重頸或脊柱損傷,在心臟復(fù)蘇中： 按壓部位不對(duì)。部位太低，可能損傷腹部臟器或引起胃內(nèi)容物返流；

59、部位太高，可傷及大血管；部位不在中線，可能會(huì)引起肋骨骨折。按壓的力度不夠，達(dá)不到效果。按壓的壓力過(guò)猛?？梢鸩∪死吖腔蛐毓堑墓钦?、血?dú)庑?、肺挫傷、肝脾撕裂、脂肪栓塞等。病人的體位不對(duì)，沒(méi)有完全躺在硬的平面上。檢查過(guò)勤而延誤搶救時(shí)機(jī)。,爭(zhēng)分奪秒，就地?fù)尵?，病人置平臥位。清除口咽部分泌物及異物，保證氣道開(kāi)放以便通氣。按壓心臟部位要準(zhǔn)確，用力合適，防止壓斷胸骨。忌用跳躍式和沖擊式按壓心臟。,注意事項(xiàng),搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配

60、合,聽(tīng)到呼救的人：通知醫(yī)生，迅速推搶救車、除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救儀器設(shè)備，聯(lián)系ICU進(jìn)行氣管插管等。到達(dá)的人員，首先將氧氣、呼吸囊給患者接上，墊好按壓板，將除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等連接并準(zhǔn)備好，根據(jù)情況進(jìn)行除顫以及吸痰，還要迅速建立兩條以上通暢的靜脈通道，以及作好搶救記錄。,搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合,參與搶救的人要分工好，一人吸痰、一人負(fù)責(zé)建立靜脈通道以及推藥接輸液瓶、一人負(fù)責(zé)抽藥配藥、一人記錄、其它人員（機(jī)動(dòng)人

61、員）：負(fù)責(zé)及時(shí)補(bǔ)充搶救物品以及聯(lián)系外員、疏散家屬以及其它圍觀者。注：搶救過(guò)程中要見(jiàn)機(jī)行事，相互之間配合好，保證搶救工作及時(shí)有效進(jìn)行。,人工呼吸器,是進(jìn)行人工呼吸最有效的方法之一，可通過(guò)人工或機(jī)械裝置產(chǎn)生通氣，對(duì)無(wú)呼吸患者進(jìn)行強(qiáng)迫通氣，對(duì)通氣障礙的患者進(jìn)行輔助呼吸。常用于各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。,人工呼吸器(the use of artificial respirator),適應(yīng)證：各種原因所致的呼吸

62、停止或呼吸衰竭的 搶救及麻醉期間的呼吸管理。 目的：維持和增加機(jī)體通氣量 糾正威脅生命的低氧血癥,,簡(jiǎn)易呼吸器的使用,,,,觀察,擠壓呼吸囊，胸廓抬起1cm，通氣效果良好,清理呼吸道,,人工呼吸機(jī)的使用,備齊用物,調(diào)試呼吸機(jī),連接電、氣源先開(kāi)壓縮機(jī)，后開(kāi)主機(jī)設(shè)置工作模式和參數(shù)模擬肺試運(yùn)行,與人工氣道連接,觀察,病人胸廓起伏 雙肺呼吸音 人機(jī)是否同

63、步 生命體征、SPO2、血?dú)夥治?整理、記錄,,,,,呼吸機(jī)的撤離：,指征：神志清楚 自主 呼吸、循環(huán)平穩(wěn) 血?dú)夥治龌菊?危重患者的護(hù)理,㈠病情的監(jiān)測(cè)1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 如意識(shí)的判斷以及顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)2、循環(huán)系統(tǒng) 如心率、血壓、中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)3、呼吸系統(tǒng) 如呼吸的頻率、節(jié)律、痰液的量、性質(zhì)等的觀察以及血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)4、腎功能 如尿量、血、尿鈉、尿素氮以及肌酐的觀察監(jiān)測(cè)5、體溫,危重患者的護(hù)理,㈡保持呼吸道通暢

64、 對(duì)清醒患者要鼓勵(lì)咳嗽及有效排痰，對(duì)昏迷患者要及時(shí)吸痰，清理呼吸道分泌物。㈢加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理 如保持良好的個(gè)人衛(wèi)生、做好皮膚護(hù)理、維持排泄功能、保持肢體功能、做好呼吸功能訓(xùn)練、保持導(dǎo)管通暢。（四）確?；颊甙踩?（五）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分,危重患者的護(hù)理,（六） 保證各種管道的通暢（七） 心理護(hù)理 態(tài)度要和藹、寬容、誠(chéng)懇、富有同情心；語(yǔ)言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍

65、，給病人充分的信賴感和安全感。操作前解釋語(yǔ)言溝通障礙者 ，保證與病人的有效溝通 “治療性觸摸” 減少環(huán)境因素刺激,作好交接班工作,一定是患者病情相對(duì)平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行交接。在交接班時(shí)一定要做好危重患者的病情、治療、各通道（包括：氣管插管、留置導(dǎo)尿、輸液通道以及其它管道的情況）、所用藥物、皮膚以及將要進(jìn)行的治療、護(hù)理等情況的交接。交班者在下班之前，要補(bǔ)充好各搶救物品，并清理?yè)尵壤?我們的工作,知道并且發(fā)現(xiàn)之發(fā)現(xiàn)并且處理之,謝謝聆