新版病案首頁填寫規(guī)范與要求

1、新版病案首頁填寫的規(guī)范與要求譚藝靈 2014-08-22,病案首頁的作用,為臨床醫(yī)師診治病人時提供簡要的診療信息； 為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源；牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證； 為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說明和證明。,一、病案首頁修訂概況,(一) 病案首頁修訂目的1、為進一步提高醫(yī)療機構(gòu)科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平。2、加強醫(yī)療質(zhì)量與控制工作，完善病案

2、管理，便于統(tǒng)計分析。3、方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息。4、為與DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）接軌作準備。,(二) 病案首頁設(shè)計原則,可及性：每一項應(yīng)考慮是否易于采集。 科學性：每一項目的制定應(yīng)該有明確的意義。 客觀準確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標項目。 減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項目，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。,(三) 病案首頁修訂和填寫說明

3、,1、病案首頁修訂說明 衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2011] 84號2、病案首頁填寫說明: 衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號 [2011] 84號 粵衛(wèi)辦函[2012]26號,(四) 病案首頁修訂內(nèi)容,1、調(diào)整項目：10項2、增加項目：9項（醫(yī)院等級評審、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療費用方面的需求）3、刪除項目：4項,修訂說明,一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機構(gòu)”名稱，并增加了“組織機構(gòu)代

4、碼”項目。二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費方式”。三、增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息。,修訂說明,四、增加了“入院途徑”。五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。七、刪除了“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。八、調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；

5、刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。,修訂說明,九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。十、刪除了“醫(yī)院感染名稱”。十一、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項目。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實際，適當增加“腫瘤形態(tài)學編碼”等項目。十二、“藥物過敏”增加了“有、無”選項。十三、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。,修訂說明,十四、將“尸檢”

6、修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。十五、將“血型”、“Rh”項目調(diào)整至第一頁，并對填寫內(nèi)容進行修改。十六、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實習醫(yī)師”簽名項。十七、增加了“責任護士”項目，以適應(yīng)責任制護理服務(wù)示范工程的需要。,修訂說明,十八、對與手術(shù)相關(guān)的項目進行了修訂，并在順序上進行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級別”項目；對“切口愈合等級”進行了調(diào)整。十九、增

7、加了“離院方式”有關(guān)項目。二十、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計劃”。二十一、增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目。,修訂說明,二十二、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項目。二十三、對住院費用統(tǒng)計項目進行了調(diào)整，統(tǒng)一標準，便于統(tǒng)計分析。,二、病案首頁填寫要求,(一)詳細、清楚、準確，不得涂改 病人基本信息由入院處置室填寫，入院后由住院醫(yī)師審

8、查并校準。(二)不能缺項 自然空項除外 凡欄目中有“□”的，應(yīng)當在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字或英文字母。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“—”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話欄中填寫“—”。自然空項統(tǒng)一填寫“—”無需填寫的項目：疾病編碼（門急診診斷、出院診斷、損傷中毒的外部原因、病理診斷）、編碼員、手術(shù)及操作編碼。,二、病案首頁填寫說明,（一）“醫(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構(gòu)名

9、稱填寫。衛(wèi)生機構(gòu)組織代碼由22位數(shù)字(或英文字母)組成 。（二）醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應(yīng)當根據(jù)患者付費方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。 其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。,（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健

10、康卡”的地區(qū)填寫“醫(yī)保號”或暫不填寫。（我院統(tǒng)一暫不填寫）（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當使用同一病案號。,（六）性別：對未知性別，性別不單純?yōu)槟谢蚺?，按照身份證或戶口簿上體現(xiàn)的社會性征填為男或女。（七）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的實際年齡。大于1歲的用“Y+周歲”表示，不足1歲大于1個

11、月的用“M+月份”表示，不足一個月的用“D+天數(shù)”表示。如28歲寫為Y28,3個月的嬰兒寫為M3,18天的新生兒寫為D18。廣東省規(guī)定年齡算到入院當天。（八）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。新生兒科

12、的“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”是必填項目。,（九）出生地：指患者出生時所在地點（十）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十一）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號，未領(lǐng)取18位身份證的允許填寫15位身份證號碼。沒有身份證的軍官填寫軍官證，港澳臺居民填寫港澳臺居民通行證號碼，外籍人士填寫護照號碼。,（十二）職業(yè)：按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要

13、求填寫。共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員；13.專業(yè)技術(shù)人員；17.職員；21.企業(yè)管理人員；24.工人；27.農(nóng)民；31.學生；37.現(xiàn)役軍人；51.自由職業(yè)者；54.個體經(jīng)營者；70.無業(yè)人員；80.退（離）休人員；90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。嬰兒或?qū)W齡前兒童統(tǒng)一填為“70無業(yè)人員”。（十三）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?0.未婚；20.已婚；21.初婚；22.再婚；23.復婚；30.喪偶；40

14、.離婚；90.其他。應(yīng)當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。,（十四）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十五）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十六）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十七）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、

15、弟、姐、妹，8.家庭內(nèi)其他關(guān)系 9.非家庭關(guān)系成員。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。,*病人來源*：以病人長住地址統(tǒng)計，如離開戶口所在地到外省、市工作（在現(xiàn)住址超過1個月以上者）以現(xiàn)住址統(tǒng)計。病人來源分為六組：1.醫(yī)院所在區(qū)縣 2.本市其他區(qū)縣 3.本省其他市 4.外省市5.港澳臺地區(qū) 6.外國 （十八）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診

16、診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十九）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。,（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。根據(jù)病人的癥狀或體征一時難以確診的，可以在意向性診斷后列出2~3個最有可能的診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療

17、、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。,三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則,病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部（現(xiàn)在的衛(wèi)計委）與國際疾病分類規(guī)定要求。病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。,1.

18、主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。,疾病診斷的填寫順序的基本原則：,（1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。（2）嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）對于一個復雜的疾病診斷的填

19、寫，病因在前，癥狀在后。正確規(guī)范的疾病診斷構(gòu)成：病因+部位+病理+臨床表現(xiàn),（二十二）入院病情：,指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：有；臨床未確定；情況不明；無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后對應(yīng)欄內(nèi)打“√” 。,入院病情分類：,1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺

20、癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4

21、.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。 (如院內(nèi)感染或早期并發(fā)癥：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。如此疾病為感染疾病，即默認為醫(yī)院感染疾?。?（二十三）病例分型,病例分型概念起源于美國DRGs（疾病診斷相關(guān)分類），霍普金斯大學在此基礎(chǔ)上進一步研究出計算機病情指數(shù)（CSI），彌補了DRGS未考慮病情嚴重程度的不足，建立了按診斷分類、按病情分級的病例組合分類模式。,病例分型：A 一般：病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不

22、需緊急處理的一般住院病人。B 急：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例。C疑難：病情復雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。D危重：病情危重復雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。,“首頁分類法”:從首頁中提取10項指標作為初步分型標準,⑴ 年齡：新生兒、>70歲均為C、D型病例； ⑵ 入院診斷：心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、

23、臟器功能衰竭、復合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病、合并并發(fā)癥、診斷不明等均為C、D型病例； ⑶入院時情況： 入院情況為危急的為C 、 D型病例； ⑷ 出院診斷：門診出院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為C、D型病例； ⑸ 入院后確診日期：確診時間>7天者為C、D型病例；⑹ 病理診斷：有惡性腫瘤改變?yōu)镃 、 D型病例； ⑺ 搶救：凡經(jīng)搶救者為C 、 D型病例； ⑻ 手術(shù)操作：急診手術(shù)者為B、D型，三級以上手術(shù)均為C、D型； ⑼ 會診情況：

24、院際會診、遠程會診者為C、D型病例；⑽ 護理等級：I級、特級、重癥監(jiān)護、特護者為C、D型病例。凡具備以上指標中任何1項條件者，均可分為CD型病例。對于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型。 ?？品中蜆藴?病例分型質(zhì)量管理及分型標準,⑴ 不同等級的醫(yī)院在基本分型標準的基礎(chǔ)上，根據(jù)各自診療技術(shù)水平制定不同級別的急診和手術(shù)等級標準，以利于A、B、C型病例的診治。D型病例的評價標準則必須有反映病情危重的相關(guān)指標。 (2)病例分型由主

25、管醫(yī)師以及上級醫(yī)師在患者出院時完成，由科室質(zhì)控員和質(zhì)控科根據(jù)首頁資料對分型病例進行復核。(3)根據(jù)本醫(yī)院情況制定出各型病例的質(zhì)量費用控制標準，作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的一項內(nèi)容。判斷病情和診斷的時間界定原則上以入院時的情況為標準，入院以后出現(xiàn)的病情加重情況變化，則應(yīng)檢查是否因診療處置不當所致，不能更改分型，如實屬病情自然變化，可更改分型。,*臨床路徑病例*,臨床路徑(Clinical Pathway，CP)是指醫(yī)院內(nèi)的一組成員（包括醫(yī)師、護

26、士以及管理者等）根據(jù)某種疾病或手術(shù)制定的一種醫(yī)護人員共同認可和遵守的診療模式。在統(tǒng)計報表中生成指標“臨床路徑占出院人數(shù)比例”　“縮短住院天數(shù)、降低醫(yī)療費用”是臨床路徑的兩個顯著特征臨床路徑病例指出院病人中是否進入臨床路徑病例，不包括退出路徑的病例數(shù)。選填（1.是 2.否）,（二十四）搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過）。無“搶救記錄”者不計算搶救次數(shù)

27、。搶救成功次數(shù)標準：⑴急、危重患者的連續(xù)性搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。⑵經(jīng)搶救的病人，病情穩(wěn)定24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救，按第二次搶救計。⑶如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶救計算。,（二十五）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。包括醫(yī)療和手術(shù)的并發(fā)癥（1）醫(yī)療裝置引起的并發(fā)癥

28、；（2）正確用藥的不良反應(yīng)（副作用，有害效應(yīng)）；（3）手術(shù)和醫(yī)療中對病人的意外事故。如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。運輸事故三要素：受害者身份（行人、乘員、司機）、運輸事故的性質(zhì)（碰撞、非碰撞）、運輸事故發(fā)生的地點（交通事故、非交通事故）例：小汽車碰撞行人的交通事故例：起搏器電極移位、腸穿孔由于內(nèi)窺鏡操作,（二十六）病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)

29、果。病理號：填寫病理標本編號。選擇與主要診斷相關(guān)的病理診斷填寫。病理報告未作診斷性結(jié)論，應(yīng)扼要描述。外院與本院的病理報告診斷，以本院為主。用外院的病理結(jié)果作診治依據(jù)的，應(yīng)填寫上,診斷符合情況（一）,【門診與出院】0.不需做：指在出院病人中，前（門診或入院）、后兩個診斷不需要做對比，即無對比可能的。包括凡不是因為疾病入院檢查、手術(shù)、治療的健康體檢、正常分娩、美容手術(shù)、絕育手術(shù)、處女膜修補、取骨折內(nèi)固定裝置、腫瘤患者的化療放

30、療……等情況。上述情況中即使入院后查出有病或手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥出院時有明確疾病診斷的，因門診和入院時沒有疾病診斷，因此不需做診斷對比。1.符合：指所有診斷中任一條診斷的ICD－10編碼與門（急）診診斷編碼前3位一致且入院情況為“有”或“臨床未確定”的計為符合。2.不符合：指出院診斷與門急診斷不相符合，入院病情為“無”。如診斷為某病入院，經(jīng)檢查無病出院，或為求診斷入院而未進行治療的其診斷符合情況也屬于不符合。3.不肯定：指疑診或以癥狀

31、、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷者，或以實驗室輔助診斷檢查結(jié)果“某某異?！弊髟\斷的，均作為診斷未明統(tǒng)計。對“門診與出院”的不肯定包括出院疑診者。常見不肯定診斷有：發(fā)熱、昏迷、頭痛、腹痛、腹部包塊、盆腔腫物、眩暈、下肢水腫、淋巴結(jié)腫大、肢體麻木、血尿、肢體無力、呼吸困難、上消化道出血、房顫、早搏、陣發(fā)性心房纖顫、白細胞減少癥、肝脾腫大……,診斷符合情況（二）,【臨床與病理】臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下：0.不需做未做

32、病理的。1.符合臨床診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。臨床診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。病理診斷與臨床診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。2.不符合病理報告結(jié)論與臨床診斷不相符者。3.不肯定病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關(guān)為不肯定。,（二十七）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（

33、二十八）死亡患者尸檢：指對死亡患者進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當在“□”內(nèi)填寫“—”。,（二十九）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。,（三十）簽名：由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽

34、名或使用可靠的電子簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。研究生如已取得醫(yī)師資格證書者應(yīng)在進修醫(yī)師欄簽名;如無取得醫(yī)師資格證書者應(yīng)在實習醫(yī)師欄簽名。2.責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責

35、任護士。3.編碼員：指負責病案編目的分類人員(病案科)。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。,手術(shù)操作欄,（三十一）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。（三十二）手術(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)

36、級別：一級手術(shù)：指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)；（需有術(shù)前討論）四級手術(shù)：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù) 。 （需有術(shù)前討論）,（三十三）手術(shù)及操作名稱：,指手術(shù)及非手術(shù)操作名稱。表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。 范圍：外科手術(shù)，特殊的操作及檢查（包括診斷及治療性操作，如介入操作

37、、活檢、穿刺和造影等）。組成成分：詳細、準確、完整 部位 +術(shù)式(手法、器械) +入路+疾病性質(zhì)注意：對于某些器官的切除，不僅要寫出該器官名稱，還要指明范圍，盡量避免“根治術(shù)”。,（三十四）切口愈合等級,切口愈合等級增加項目,0類切口：指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)。如各種穿刺術(shù)、夾板固定，皮膚牽引術(shù)、宮腔鏡下…、鼻內(nèi)窺鏡下…、經(jīng)尿道膀胱鏡…、喉鏡下…、結(jié)腸鏡下…

38、 等。愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,（三十五）擇期手術(shù)：容許術(shù)前充分準備，達到一定的標準條件，再選擇最有利的時機施行手術(shù)。如甲狀腺腺瘤、疝修補、畸形的矯正等，在一段不太長的時間內(nèi)，手術(shù)遲早，不致影響治療效果。填寫：是，否（三十六）麻醉方式：指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。有麻醉方式，必須有對應(yīng)的麻醉醫(yī)師,（三十七）離院方式：,指

39、患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。 (患者主動提出轉(zhuǎn)院為4)3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往

40、相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。,（三十七）離院方式：,4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 (應(yīng)有相應(yīng)記錄并簽知情同意書)5.死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）

41、：指除上述5種出院去向之外的其他情況。,（三十八）是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術(shù)（燒傷進行二次植皮手術(shù)、取除骨折內(nèi)固定裝置等）。（三十九）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。,（四十）住院費用,總費用指患者住院期間發(fā)

42、生的與診療有關(guān)的所有費用之和。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當填寫“自付金額”。住院費用共包括以下10個費用類型24項：1.綜合醫(yī)療服務(wù)類; 2.診斷類 ; 3.治療類 ; 4.康復類 ; 5.中醫(yī)類 ; 6.西藥類 ; 7.中藥類 ; 8.血液和血液制品類 ; 9.耗材類 ; 10.其他類 .,（四十一）產(chǎn)科分娩嬰兒記錄表為廣東省推薦附表，要求在本院分娩的病人病歷須填寫。（四十二）腫瘤專科病

43、人治療記錄表 為廣東省推薦附表， 有做放、化療治療的病人病歷須填寫我們醫(yī)院HIS的設(shè)計是首頁第三頁有填寫內(nèi)容的就自動打印出來。,首頁評價標準,首頁占總分值100分中的10分，累計扣分 >10分即為乙級病歷。 乙級病歷 1、 3項未填寫（自然缺項除外） 2、傳染病漏報 3、出院診斷未填寫注: 2項同時存在即為丙級病歷,醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)：“病案科”文件夾,ICD-10國際疾病分類ICD－9手

44、術(shù)操作分類終末病例分型損傷中毒的外部原因主要診斷的選擇原則手術(shù)分級目錄診斷符合情況填寫說明新版病案首頁填寫的規(guī)范與要求分級護理制度,謝謝,疾病診斷,準確性、完整性和規(guī)范性診斷名稱不規(guī)范 規(guī)范的疾病名應(yīng)為病因 + 部位 + 病理 + 臨床表現(xiàn)，如結(jié)核性腦膜炎。常見的缺陷：一是診斷名太籠統(tǒng)，如“腦外傷”;簡化書寫如“前肥”;二是由癥狀、體征、檢查結(jié)果代替診斷，如 “直腸腫物”等;三是合并編碼的疾病分開寫如“膽囊炎伴膽結(jié)石”寫

45、成“膽囊炎”“ 膽囊結(jié)石”兩個疾病;四是需要分開書寫的疾病合并寫，如睪丸陰莖發(fā)育不全;五是診斷無特異性，如輸卵管妊娠寫為異位妊娠。,,主要診斷選擇不準確 新版病案首頁將出院診斷分為主要診斷和其他診斷。常見問題為：一是主次不分，將次要診斷作為主要診斷，如冠心病，急性心肌梗塞，頻發(fā)性室性期前收縮，應(yīng)選擇急性心肌梗塞為主要診斷;二是概念不明，將產(chǎn)科的正常分娩作為主要診斷，而產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病，如妊娠高血壓等;將手術(shù)名