病案首頁(yè)規(guī)范填寫與主要診斷的選擇ppt課件

1、病案首頁(yè)規(guī)范填寫與主要診斷的選擇,1,主要內(nèi)容,首頁(yè)的規(guī)范填寫 主要診斷的選擇 首頁(yè)數(shù)據(jù)管控指標(biāo)及質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,,,2,病案首頁(yè)的更新,1990年制定了我國(guó)第一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的病案首頁(yè)2001年衛(wèi)生部更換第二版全國(guó)統(tǒng)一病案首頁(yè)2012年使用第三版全國(guó)統(tǒng)一病案首頁(yè) 《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】84號(hào)）,3,為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信

2、息化管理水平;加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作;完善病案管理;為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ),4,病案首頁(yè),5,必填項(xiàng)目（76項(xiàng)）,6,,產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克,1.基本信息,7,2.診療信息,8,出院診斷,9,手術(shù)及操作,10,增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃”增加了“顱腦損傷患者昏迷時(shí)間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目,11,3.費(fèi)用信息,12,首頁(yè)信息內(nèi)容,,首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù),

3、數(shù)據(jù)信息上報(bào)編 碼,13,病案首頁(yè)重要性,病案首頁(yè)是整份病案的精華。全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一（字段與字典）。病案首頁(yè)主要診斷是疾病分類、疾病分析、病種費(fèi)用、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等重要統(tǒng)計(jì)元素。電子病歷病案首頁(yè)質(zhì)量標(biāo)志著一個(gè)醫(yī)院的管理水平，更能客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量,14,為什么首頁(yè)診療信息重要,德國(guó)DRGs付費(fèi)實(shí)例,15,病案首頁(yè)數(shù)據(jù)常見問題,基本信息,診療信息,管理信息,16,主要內(nèi)容,首頁(yè)的規(guī)范填寫

4、主要診斷的選擇 首頁(yè)數(shù)據(jù)管控指標(biāo)及質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,,,17,出院診斷,18,. * .,主要診斷一般應(yīng)該是：,,核心原則,19,主要診斷選擇的一般原則（1）,病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷為主要診斷，病因診斷和臨床表現(xiàn)有合并疾病名稱的，選擇合并疾病名稱 臨床診斷：上消化道出血 胃潰瘍 慢性胃炎

5、主要診斷：胃潰瘍伴出血,,20,主要診斷選擇的一般原則（2）,以手術(shù)治療為住院目的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷,21,,主要診斷選擇一般原則（3）,以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷 例：急性膽囊炎待除外 選擇：急性膽囊炎 例：肺占位性病變：肺炎性包塊？肺癌？ 選擇：肺占位性病變 注意醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)的防范！,

6、22,主要診斷選擇的一般原則（4）,因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。除此之外癥狀、體征不能做主要診斷。 例：意識(shí)障礙待診 例：血紅蛋白尿,,23,主要診斷選擇的一般原則（5）,疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目

7、的，則選擇該臨床表現(xiàn)為主要診斷疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷臨床診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死 高血壓Ⅲ期主要診斷：急性膈面正后壁心肌梗死,24,主要診斷選擇的一般原則（6）,本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷,25,主要診斷選擇的一般原則（7）,住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診

8、斷：1、手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷2、非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷,26,主要診斷選擇細(xì)則（8）,腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：1、本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷2、本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷3、本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷4、本

9、次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷,,27,主要診斷選擇細(xì)則（9）,產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。 例1：臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 主要診

10、斷： 前置胎盤伴出血 其它診斷： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克,,28,主要診斷選擇的一般原則（10）,多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷,,,29,主要診斷選擇的一般原則(11),以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要

11、診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。 例：野生菌中毒伴急性肝損傷、重度意識(shí) 障礙 主要診斷：野生菌中毒 其它診斷：急性肝損傷 重度意識(shí)障礙,,30,主要診斷選擇的一般原則（12）,有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎-膽囊切除術(shù) 先天性房間隔缺損-房間隔缺損修補(bǔ)術(shù) 肺惡性腫瘤-肺楔形切除術(shù),,31,其他診斷,指除主要診

12、斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時(shí)已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的填寫其他診斷時(shí)，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病,32,下列情況應(yīng)當(dāng)

13、寫入其他診斷,入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷,33,手術(shù)及操作,34,手術(shù)及操作填寫原則,多個(gè)術(shù)式時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程

14、最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁(yè)手術(shù)操作名稱欄中第一行既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐行填寫僅有操作時(shí)，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫其他操作。,,,,35,主要內(nèi)容,首頁(yè)的規(guī)范填寫 主要診斷的選擇 首頁(yè)數(shù)據(jù)管控指標(biāo)及質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,,,36,住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)