社區(qū)急癥的全科醫(yī)學(xué)處理

1、社區(qū)急癥的全科醫(yī)學(xué)處理,祝墡珠復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系,常見的社區(qū)急癥,一、常見社區(qū)急癥的分類及成因 能否及時(shí)、有效地?fù)尵雀黝惣卑Y及危重病人，反映了該社區(qū)的管理水平和全科醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)力量。現(xiàn)場的識(shí)別與急救，運(yùn)送至醫(yī)院急診室的途中治療等， 對于患者的生命極為重要,(一)創(chuàng)傷 (trauma) 因暴力、高空墜落、切割、擠壓、災(zāi)難或交通事故等都可引起身體一處或多處部位的創(chuàng)傷

2、 ——傷后潛在壽命損失年數(shù)(years of potential life lost, YPLL,即平均壽命與死亡時(shí)年齡之差)遠(yuǎn)超過其他疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì),YPLL值：創(chuàng)傷10.20,腫瘤6.02,呼吸系統(tǒng)疾病5.19,心血管疾病2.33。創(chuàng)傷與腦卒中、心臟病、腫瘤一樣，已成為一個(gè)不容忽視的全球性公共衛(wèi)生問題,1．單純的軟組織損傷、四肢骨折、關(guān)節(jié)脫位，可僅表現(xiàn)為局部輕至劇烈的疼痛、皮膚或粘膜破壞、因出血及皮下瘀血而迅速出現(xiàn)的血腫等

3、 傷員一般神志清楚，能正確提供受傷時(shí)間及致傷方式,2. 兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位同時(shí)發(fā)生的創(chuàng)傷,且至少一個(gè)部位威脅生命,稱為多發(fā)性創(chuàng)傷?？捎酗B腦創(chuàng)傷、胸腹部及其內(nèi)臟損傷。 頭面部創(chuàng)傷常有意識(shí)及瞳孔的變化，往往伴有昏迷。胸部創(chuàng)傷常有肋骨骨折和血?dú)庑?，如果發(fā)生心臟及大血管的破損，傷者可當(dāng)場死亡。腹部創(chuàng)傷常伴有肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器的損傷或破裂，可因大量內(nèi)出血而休克,(二)意外傷害

4、 由于運(yùn)動(dòng)、熱量、化學(xué)、電或放射線的能量交換，在機(jī)體組織無法耐受的水平上，所造成的組織損傷或由于窒息而引起的缺氧稱為傷害。傷害的高發(fā)年齡為15～59歲，其中男性占2/3，發(fā)生率和死亡率均高于女性 ——WHO指出：2020年人類前三位死亡原因?qū)⑹切难芗膊?、傷害和神?jīng)精神疾病,,1．溺水（drowning） 在我國，溺水是意外傷害致死的第3位死因,是0～14歲年齡組的第1位死因

5、 在過去的一個(gè)世紀(jì)里,意外溺死的發(fā)生率在大多數(shù)國家有所下降?？赡苁巧鐣?huì)經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變、人口遷移、城市化、更多的室內(nèi)休閑活動(dòng)和采取各種干預(yù)措施等因素綜合作用的結(jié)果,2. 燒傷（fire burn） 在發(fā)展中國家中，燒傷是常見的損傷。在印度，燒傷的發(fā)生率僅次于交通事故。燒傷按致傷原因可分為四類：熱傷、電燒傷、化學(xué)和放射燒傷。熱傷最常見，約占各種燒傷原因的85％～90％。習(xí)慣上所稱的“燙傷”,系指由于沸液(

6、沸水、沸油)、蒸汽等所引起的組織損傷,是熱力燒傷的一種,3．電擊傷（electrical injury） 指一定強(qiáng)度的電流通過人體時(shí)引起的組織損傷和或內(nèi)部器官功能障礙，重者發(fā)生心跳和呼吸驟停，俗稱觸電。超過1000V（伏）的高壓電還可引起灼傷,4．急性中毒（acute poisoning） 某些化學(xué)物如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、硫化氫、有機(jī)磷殺蟲劑、安眠藥等大量毒物短時(shí)間內(nèi)經(jīng)皮膚、粘膜、呼吸道、消化道或注

7、射等途徑進(jìn)入人體導(dǎo)致機(jī)體受損的全身性疾病，分職業(yè)性中毒和生活中毒 急性中毒的病情兇險(xiǎn)，患者可有嘔吐、嗜睡、昏迷、紫紺、呼吸困難等，必須及早治療,一氧化碳中毒(carbonmonoxide poisoning) 工業(yè)生產(chǎn)性中毒與日常生活性中毒的主要原因。煤氣、汽車尾氣、火爐廢氣、甲烷在空氣中達(dá)到一定濃度可導(dǎo)致人體發(fā)生CO中毒 ；室內(nèi)門窗緊閉，在無煙囪的情況下使用煤氣或火爐取暖，以及在通風(fēng)不

8、良的浴室內(nèi)使用燃?xì)饧訜崞縻逶《伎砂l(fā)生CO中毒,CO中毒主要引起組織缺氧 CO與氧爭奪血紅蛋白，形成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白（一氧化碳與血紅蛋白的親和力比氧與血紅蛋白的親和力強(qiáng)200~300倍，而碳氧血紅蛋白的解離比氧合血紅蛋白的解離慢3600倍），嚴(yán)重影響了血循環(huán)中氧的輸送，使機(jī)體組織急性缺氧。如不能及時(shí)糾正缺氧，臨床上會(huì)有嚴(yán)重的腦功能障礙，迅速出現(xiàn)腦水腫、腦疝，繼而呼吸停止,5．異物吸入

9、 各類異物意外進(jìn)入氣管和支氣管往往與在工作中或進(jìn)食時(shí)的不良習(xí)慣有關(guān)，加之一個(gè)突發(fā)因素即可發(fā)病，此種情況尤以兒童較為突出 兒童生長發(fā)育尚不健全（牙齒未出齊，咀嚼功能不完善，咽喉反射保護(hù)功能不健全等），加上突發(fā)因素如哭、笑、跌跤、吵鬧等，異物容易落人呼吸道,6. 自殺 （suicide） 自殺是全人口的第十三位死因，15～44歲人群的第四位死因和第六位危害健康和致殘的原因。在我國自殺是全人口第五位死因，

10、估計(jì)全國平均年自殺死亡率為23.2/10萬，每年自殺死亡人數(shù)為28.7萬，200萬人自殺未遂 ——2003年9月10日是世界衛(wèi)生組織和國際自殺預(yù)防協(xié)會(huì)共同確定的全球第一個(gè)“預(yù)防自殺日”,自殺的危險(xiǎn)因素 中國和西方國家相似：抑郁、有自殺未遂史、人格缺陷、負(fù)性生活事件導(dǎo)致的急、慢性應(yīng)激反應(yīng)等等。抑郁等精神疾病是自殺最重要的危險(xiǎn)因素，自殺者中有一半患有精神疾病，其中大多數(shù)為精神分裂癥和抑郁癥,7. 跌傷 每20個(gè)跌

11、傷者中就有1人需要急診搶救，是意外傷害住院的主要原因。其中，65歲以上老年人占據(jù)了跌傷所致死亡的60％ ——老年人跌到后容易發(fā)生骨折，迫使老人臥床，從而引起肺炎、褥瘡、血管栓塞及泌尿系統(tǒng)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，重者可危及生命,跌傷的危險(xiǎn)因素 環(huán)境因素：地板不平或滑、光線不足等 抵御傷害的能力下降：骨質(zhì)疏松、虛弱等 慢性病的影響：心、腦血管病、糖尿病、貧血、頸椎病、中耳病變等使身體的平衡性差 藥物的影響：降壓藥、口服降

12、糖藥、使用胰島素、抗抑郁藥等均可引起跌倒，長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥也會(huì)增加老年人跌傷的危險(xiǎn),(三)急性疾病 1．高熱（high fever）：（以口溫為例）超過39℃以上稱為高熱，41℃以上稱為超高熱 急性感染：由細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等引起（多見） 非感染性：風(fēng)濕熱、風(fēng)濕病、紅斑狼瘡、中暑和熱射病等,2．急性腹痛 （acute bellyache） 常見病因?yàn)椋杭毙晕改c炎、急性胰腺炎、膽囊炎、

13、急性闌尾炎、腎、輸尿管結(jié)石和宮外孕等,3.上消化道出血 出血部位在十二指腸treitz韌帶以上，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血亦屬上消化道出血。出血量在500ml以上者，稱為大量出血,病因 以消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜病變最為常見誘因 劇烈嘔吐、情緒不安、酗酒、飲食失調(diào)、疲勞過度、受寒、感染及使用腎上腺皮質(zhì)激素、水楊酸類藥物或非類固醇類抗炎藥等,4．

14、暈厥(syncope) 各種原因造成大腦暫時(shí)性供血障礙而出現(xiàn)的一過性意識(shí)喪失，伴有肢體肌張力消失，以致不能維持正常直立體位。此時(shí)各種反射仍然存在，意識(shí)喪失持續(xù)數(shù)秒鐘或幾分鐘而能夠自行恢復(fù) 眩暈(vertigo)：意識(shí)始終清楚昏迷(coma)：歷時(shí)較長的意識(shí)喪失,暈厥的分類 ①神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，如血管迷走神經(jīng)性暈厥、頸動(dòng)脈竇性暈厥、情境性暈厥 ②直立性低血壓暈厥 ③心律失常性暈厥 ④器質(zhì)性心臟病或

15、心肺疾患所致暈厥 ⑤腦血管性暈厥 普通人群中最常見的暈厥是神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，其次是原發(fā)性心律失常。老年人發(fā)生情境性暈厥及直立性低血壓暈厥多于年輕人,一些有助于診斷的臨床特征①典型血管迷走神經(jīng)性暈厥：有促發(fā)事件，如恐懼、劇烈疼痛、悲痛、長時(shí)間站立、或處于擁擠、悶熱環(huán)境中，導(dǎo)致典型的前驅(qū)癥狀：惡心、胸悶、頭暈、面色蒼白、出冷汗等②頸動(dòng)脈竇性暈厥：發(fā)生于頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，引起頸動(dòng)脈竇壓迫所致③情境性暈厥：在排尿、排便

16、、咳嗽或吞咽期間或緊跟其后發(fā)生的暈厥,④直立性低血壓暈厥：體位變換為直立位時(shí)；與有降壓作用的藥物的使用或劑量改變有密切關(guān)系；長時(shí)間站立，尤其在擁擠、悶熱環(huán)境下；存在植物神經(jīng)病變或震顫麻痹⑤心律失常性暈厥：＜40次/min的竇性心動(dòng)過緩或反復(fù)出現(xiàn)的竇房阻滯或＞3s的竇性停搏；高度房室傳導(dǎo)阻滯；交替性的左右束支阻滯；快速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速；起搏器故障⑥心臟性暈厥：有明確的器質(zhì)性心臟病史；發(fā)生于勞力時(shí)或仰臥時(shí)；之前有心悸或

17、伴有胸痛；心電圖有心肌缺血的證據(jù)；有心臟猝死的家族史,5．中暑 在高溫季節(jié)、高溫環(huán)境（一般指室溫超過35℃）、烈日暴曬下工作或活動(dòng)后易引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂、水電解質(zhì)失衡及神經(jīng)功能損害?！日字惺睢p癥中暑—重癥中暑（熱射病、熱痙攣、熱衰竭）,中暑的發(fā)病因素 年老體弱、疲勞、肥胖、飲酒、饑餓、失水、失鹽及發(fā)熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、糖尿病、廣泛皮膚損害和應(yīng)用阿托品或其他抗膽堿能神經(jīng)藥物而影響汗

18、腺分泌等,(四)其他 1．藥物過敏反應(yīng) 2．低血糖癥 3．毒性咬傷和蜇傷,藥物過敏反應(yīng) 過敏性休克：應(yīng)用青霉素等藥物或注射血清等異體蛋白后即刻至半小時(shí)內(nèi)發(fā)生，患者可呈面色蒼白、呼吸困難、血壓下降、意識(shí)不清等，嚴(yán)重者可致死亡 還有一些表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉或急性蕁麻疹等，經(jīng)及時(shí)處理后可獲救,低血糖癥 血糖降至正常值以下，出現(xiàn)心悸、出冷汗、饑餓等低血

19、糖癥狀。 常見原因：糖尿病人應(yīng)用過量的降糖藥物；功能性低血糖；胰島β細(xì)胞瘤等引起的內(nèi)分泌疾病,毒性咬傷和蜇傷 輕者傷口周圍疼痛、腫脹和變色，重者可導(dǎo)致內(nèi)出血和心臟、呼吸系統(tǒng)以及腎功能衰竭，造成死亡,二、社區(qū)急癥的處理原則 1. 當(dāng)?shù)匕l(fā)生地震、火災(zāi)等自然災(zāi)害時(shí)，全科醫(yī)師應(yīng)協(xié)同專業(yè)救護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場急救 2. 對輕度外傷者，全科醫(yī)師判斷傷情自行處理后，讓患者返家隨訪。隨訪期間傷情變化，

20、立即轉(zhuǎn)診 3. 對嚴(yán)重創(chuàng)傷者，現(xiàn)場初步急救后及時(shí)轉(zhuǎn)診,4．對意外受傷者，除現(xiàn)場處理后轉(zhuǎn)診外，需通報(bào)當(dāng)?shù)毓膊块T 5．對有自殺傾向的抑郁癥者，除請心理醫(yī)師治療外，還要叮囑家屬嚴(yán)密看護(hù)，安撫病人，避免意外事件發(fā)生 6．對一般的急病類或慢性病急性發(fā)作者，全科醫(yī)師可先作一些簡單的檢查及對癥處理。如癥狀不緩解或病情反復(fù)者，立即轉(zhuǎn)診,三、社區(qū)診所處理急癥的基本裝備及醫(yī)務(wù)人員的 訓(xùn)練 (一)社區(qū)診所處理急癥的基本配置 1．

21、人員 2．設(shè)備,設(shè)備(1)急救用的氧氣瓶、簡易面罩式呼吸器、心電圖機(jī)、血壓計(jì)、急救包、急救藥品、止血帶、 消毒敷料等 (2)電話機(jī)旁醒目之處，張貼急救中心、各?？漆t(yī)院的急診室電話號(hào)碼(3) 制定急救規(guī)程及醫(yī)師職責(zé)，便于值班醫(yī)師查閱(4)備有搶救記錄單，填寫一式兩份,(二)全科醫(yī)師在急癥方面的基本訓(xùn)練 1. 社區(qū)診所必須配備有執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)師 2.全科醫(yī)師定期接受急救方面的訓(xùn)練，掌握常見的急救方法

22、3.經(jīng)常進(jìn)行心、肺、腦復(fù)蘇的模擬訓(xùn)練、骨折及創(chuàng)傷的包扎、運(yùn)送等基本操作的練習(xí) 4.經(jīng)常閱讀急救醫(yī)學(xué)和社區(qū)急救的醫(yī)學(xué)書籍、雜志等，提高急救水平,現(xiàn)場急救,一、現(xiàn)場急救的原則 院前急救也稱初步急救（first aid），包括現(xiàn)場急救和途中運(yùn)送 (一)時(shí)間就是生命,(二)判斷傷情 首先檢查傷員的意識(shí)、體溫、脈搏、心率及血壓、呼吸等情況，瞳孔的大小與對光反應(yīng)，肺部有無羅音等，按此將傷情

23、分類,①綠色為生命體征正常，輕度損傷，能步行②黃色為中度損傷③紅色為重度損傷 SP＜于8kPa，HR＞120次min，有呼吸困難及意識(shí)不清④黑色為遇難死亡傷員,(三)脫離現(xiàn)場 幫助傷員迅速離開現(xiàn)場，如火災(zāi)的受傷者，可以就地打滾，隔絕空氣滅火；救助電擊傷者，用現(xiàn)場不導(dǎo)電的物件，挑開引起觸電的線路，或拉下電器設(shè)備插頭，使傷員脫離電源；遇CO中毒者，盡快使患者脫離現(xiàn)場，保持呼吸道通暢，呼吸新鮮空氣,(四)緊急處理

24、 現(xiàn)場急救的關(guān)鍵是心、肺、腦復(fù)蘇，保持呼吸道通暢，包扎止血，骨折固定等,1．簡要、重點(diǎn)詢問病史 2．迅速判斷有無威脅生命的征象 —呼吸道是否暢通—有無循環(huán)功能不足及大出血—有無休克 不要因局部傷情而忽視對身體其他部位的檢查,為了不至遺漏重要傷情，檢查時(shí)可以“CRASH PLAN”作為指導(dǎo)，數(shù)分鐘內(nèi)根據(jù)傷情，對呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進(jìn)行必要的檢查，然后按各部位傷情的輕、

25、重、緩、急，安排先后搶救順序 C=cardiac(心臟) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spinal(脊髓) H=head(頭顱) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(動(dòng)脈) N=nerves(神經(jīng)),3．防止窒息，保持氣道通暢：清除口咽異物，昏迷病人可用口咽通氣管，必要時(shí)可氣管插管4．外出血：立

26、即予以包扎、止血。有低血容量性休克表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)迅速建立靜脈通路，快速輸入生理鹽水或乳酸林格氏液1000~2000ml,5．骨折的處理四肢長骨骨折可用小夾板、樹枝及木棍、板等固定。固定的范圍要超過骨折的上、下關(guān)節(jié)社區(qū)條件許可，開放性骨折應(yīng)盡早清創(chuàng)，以免傷口再污染，增加繼發(fā)急性骨髓炎的機(jī)會(huì),二、常用急救方法 (一)心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR) 指對心臟、呼吸驟停所采取的救治措施

27、 心臟驟停（sudden cardiac arrest，SCA）的常見原因 ：電擊、溺水、藥物過量、氣道異物、顱腦損傷、腦血管意外、各種心臟病如冠心病、心肌病及急性心肌炎等 ——在對心臟節(jié)律的分析中發(fā)現(xiàn)，40％的院外SCA由室顫所致,幾個(gè)數(shù)據(jù)—院外室顫所致SCA患者如在3～5min得到CPR和除顫，生存率可提高到49％～75％—CPR每延遲1min，室顫所致SCA患者的生存率將下降7％～10％,CP

28、R的內(nèi)容基本生命支持（basic life support，BLS）：包括識(shí)別突發(fā)SCA、各類心臟事件、卒中、氣道異物梗阻等，及早心肺復(fù)蘇和利用體外自動(dòng)除顫儀除顫高級(jí)生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS） ——國外報(bào)道，院內(nèi)的大多數(shù)ACLS技術(shù)都不能改善SCA患者的預(yù)后或僅僅證實(shí)可改善短期生存率，其對生存率的任何改善要小于在社區(qū)成功推廣非專業(yè)急救者心肺復(fù)蘇和自動(dòng)體外除顫

29、項(xiàng)目所取得的成果,我國的全科醫(yī)師在努力提高自身急救技術(shù)的同時(shí)，應(yīng)將社區(qū)范疇內(nèi)開展心肺復(fù)蘇教育作為緊要任務(wù)，以減少開始心肺復(fù)蘇和除顫所需要的時(shí)間，改善心肺復(fù)蘇的質(zhì)量,何時(shí)開始CPR？首先判斷患者是否為SCA（無意識(shí)、無運(yùn)動(dòng)、無呼吸，不包括偶而的嘆息）對無反應(yīng)者吹氣2次，無呼吸，立即按壓 ——此時(shí)，若再反復(fù)聽診心音或觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)是否消失，將喪失最佳搶救時(shí)機(jī),何時(shí)可以終止院前CPR有效的自主循環(huán)和通氣恢復(fù)患者轉(zhuǎn)到更高水平的醫(yī)

30、療救助人員手中，后者可以決定復(fù)蘇對該患者無效已出現(xiàn)可靠的不可逆性死亡征象施救者由于體力不支，或環(huán)境可能造成施救者自身傷害，或由于持久復(fù)蘇影響其他人的生命救治,CPR的生存鏈及早認(rèn)識(shí)（ Early recognition ）及早CPR（Early CPR）及早除顫（Early defibrillation）及早進(jìn)一步生命支持（Early advanced care）,CPR的順序先按壓，后人工呼吸，比例30：2到達(dá)現(xiàn)場 &

31、gt; 4~5min時(shí)，除顫前后均按壓CPR后10s內(nèi)檢查脈搏，若無脈，再按壓按壓間隙 (“hands off time”) < 5s單獨(dú)按壓法：僅不愿或不會(huì)人工呼吸時(shí)目標(biāo)：提供血流和氧合,CPR的順序病人無反應(yīng) ?開放氣道 ?5組CPR 30 ：2 (約2min)直至電擊或監(jiān)護(hù) ? 需除顫時(shí)電擊一次 ?除顫后立即再連續(xù)5組30：2

32、 CPR,院外BLS常用的復(fù)蘇方法A(airway)保持呼吸道通暢B(breathing)人工呼吸C(circulation)建立有效循環(huán)D(defibrillation)除顫稱為第一次ABCD,1．保持呼吸道通暢(A) 仰臥位，胸背部放置硬木板或平臥在地上清理氣道異物或分泌物，取出假牙用仰頭抬頦法開放氣道。懷疑頸椎損傷時(shí)，使用托頜法，如果無法開放氣道，仍采用仰頭抬頦法（CPR中維持有效的氣道、保證通氣是最重要的）

33、觀察患者胸部無起伏，立即進(jìn)行口對口或口對鼻人工呼吸2次，每次超過1s，產(chǎn)生可視的胸廓起伏 需注意，全科醫(yī)師如果不能在10s內(nèi)確認(rèn)患者呼吸是否正常，則先進(jìn)行兩次人工呼吸。非專業(yè)救助人士如果不愿意或不會(huì)進(jìn)行人工呼吸，則即刻開始胸外按壓，不必耽擱,2. 人工呼吸(B) 人工呼吸與胸外按壓對于呼吸驟停、淹溺所致心跳驟停伴缺氧者同等重要 室顫所致SCA患者的最初幾分鐘

34、內(nèi)，人工呼吸可能沒有胸外按壓重要（此時(shí)血氧含量仍在較高水平，待血氧耗竭后，人工呼吸與胸外按壓均重要）,操作方法開放氣道（仰頭抬頦，使口腔、咽喉處于同一軸線）一手捏緊患者鼻孔，正常吸氣，以防頭暈用雙唇包繞封住患者的口外部，形成口對口密封狀，向患者口內(nèi)吹氣，然后離開患者口唇，松開捏緊的鼻孔，使患者胸廓及肺回縮而被動(dòng)呼氣,具體要求每次人工呼吸的時(shí)間在1s以上潮氣量足夠（能夠觀察到胸廓起伏），避免迅速而強(qiáng)力的人工呼吸對于已有人工氣道

35、者，且兩人進(jìn)行CPR時(shí)，通氣頻率為8～10次/min；對于尚有自身循環(huán)（可觸及脈搏）的成人患者，頻率為10～12次/min，嬰兒和兒童12~20次/min 人工呼吸時(shí)，不間斷胸外按壓人工呼吸時(shí)，每2min重復(fù)檢查患者脈搏，時(shí)間﹤10s,3. 建立有效循環(huán)(C)胸外按壓位置：胸骨的下二分之一（手掌放在胸部正中雙乳頭之間的胸骨上，另一手平行重疊壓在其手背上）（嬰兒雙指按壓）按壓頻率：100次/min按壓幅度：成人4～5cm；嬰兒、

36、兒童的按壓深度為胸部的1/3~1/2，每次按壓后胸廓完全回彈按壓-通氣比：30：2，在嬰幼兒和兒童，兩名救助者采用的比值為15：2,注意5個(gè)循環(huán)的CPR大約需要2min，建議有兩名或更多的救助者時(shí)，每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成非專業(yè)人員不愿或不能進(jìn)行人工呼吸時(shí)，鼓勵(lì)其進(jìn)行只有胸外按壓的CPR 胸外按壓用力不能過猛，以防發(fā)生肋骨骨折,注意既往胸外按壓的標(biāo)準(zhǔn)力度用可觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)來衡量，CPR中，醫(yī)務(wù)人員

37、可能會(huì)觸及靜脈搏動(dòng)而實(shí)際沒有動(dòng)脈血流。目前的證據(jù)表明，按壓頻率為100次/min時(shí)即能維持適量的血流,4. 除顫(D)使用AED，單相波首次360J，第一次除顫失敗，則第二、三次的除顫均360J相對低能量（150～200J）的雙相波除顫安全且終止室顫的效率相當(dāng)或高于用與之相當(dāng)或更高能量的單相波。首次電擊，直線雙相波選用120J，雙相方形去極波150～200J ；第二次及以后的雙相電擊選擇相同或更高能量除顫前后均予CPR，可成倍提高

38、患者的存活率 ——早期除顫對于救活SCA患者至關(guān)重要，如在3～5min內(nèi)得到CPR和除顫，其生存率最高且神經(jīng)功能將免于受損,ACLS——藥物復(fù)蘇,腎上腺素α-受體作用：外周血管收縮（不收縮冠脈和腦血管） →平均動(dòng)脈壓↑→心肌和腦血流↑ 1mg靜注，3~5min重復(fù)1mg+GS250ml靜滴，1μg／min→3~4μg/min較大劑量： 0. 1~0.2mg/kg，5min 重復(fù)大劑量：大于0.2mg/kg氣管內(nèi)： 2

39、~2.5mg用NS 10ml稀釋注入注：有資料表明，與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，大劑量腎上腺素并不能增加存活率和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù),血管升壓素直接作用于平滑肌V1受體，收縮血管強(qiáng)力外周血管收縮作用大于EN，副作用小半衰期長10~20min40IU靜注或重復(fù)對提高舒張壓比EN更有效治療無脈性SCA，無論第一次或以后，都可以用40IU的血管升壓素代替等效的腎上腺素,ACS,ACS通常是心源性猝死最直接的原因常見癥狀：胸部不適，可能包括上半身其

40、他區(qū)域的不適、氣短、出汗、惡心和頭暈。不典型癥狀常在老年人、婦女和糖尿病患者中出現(xiàn)急救車到來前，穩(wěn)定患者情緒，吸氧，12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，應(yīng)用阿司匹林和硝酸甘油 如果患者沒有服用過阿司匹林，也沒有阿司匹林過 敏史或近期急性消化道出血征象，則予160～325mg阿司匹林嚼服，并準(zhǔn)備必要的CPR和除顫,,(二)休克的現(xiàn)場急救 在搶救過程中要強(qiáng)化“黃金1h”和“白金10min”

41、時(shí)間窗觀念，黃金1h是指開始搶救的1h，而白金10min又是1h內(nèi)的前10min,1. 平臥位，伴有心力衰竭不能平臥者可采用半臥位2. 保持呼吸道通暢，吸氧3. 保持安靜，避免過多搬動(dòng)，注意保暖4. 補(bǔ)充血容量，常用的有：生理鹽水或復(fù)方氯化鈉；右旋醣酐；全血、血漿及白蛋白5. 糾正酸堿紊亂，平衡電解質(zhì)6. 經(jīng)上述處理血壓仍不回升，則應(yīng)用血管活性藥物,(三)外傷出血的初步處理 控制嚴(yán)重出血的方法 1.加壓包扎法

42、：適用于小動(dòng)、靜脈出血，將厚的無菌敷料壓在傷口上，再用繃帶或三角巾以適當(dāng)壓力包扎 2.指壓法：適用于中等動(dòng)脈出血，手指用力按壓出血部位近心端的動(dòng)脈,3.止血帶止血法：適用于四肢較大的動(dòng)脈止血 ①止血帶的壓力應(yīng)適宜，以出血停止遠(yuǎn)端不能摸到動(dòng)脈搏動(dòng)、傷口出血?jiǎng)偼Ｖ篂楹?②使用止血帶一般不宜超過3h，每30min放松1次，每次1~3min ③在患者胸前應(yīng)有明顯標(biāo)記，注明上止血帶的時(shí)間和部位,(四)清創(chuàng)

43、 社區(qū)條件許可，開放性軟組織損傷或開放性骨折應(yīng)盡早清創(chuàng)，以免傷口再污染。清創(chuàng)應(yīng)包括整個(gè)肢體的清洗，用大量等滲鹽水沖洗傷口、皮膚滅菌、清除異物,簡單步驟用消毒紗布蓋好傷口，以乙醚或汽油清洗周圍皮膚的污垢戴上無菌手套，用消毒肥皂水刷洗傷口周圍，并用生理鹽水沖洗，可重復(fù)2~3次刷洗時(shí)不要讓肥皂水流人傷口內(nèi)，每次重復(fù)刷洗應(yīng)更換手套刷洗完畢以消毒紗布、無菌布單蓋好傷口，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn),注意如現(xiàn)場無法進(jìn)行清創(chuàng)，可用無菌敷料或干凈的布單包扎外露

44、的骨端，不可復(fù)位及縫合傷口開放性軟組織的損傷，可用消毒紗布或干凈敷料加壓包扎，不可用未經(jīng)消毒的水沖洗或敷藥物挫裂傷和刺傷除徹底的清創(chuàng)，經(jīng)皮試后給予 TAT1500U肌內(nèi)注射,燒燙傷即刻用大量冷水沖洗，持續(xù)半小時(shí)以上不要在創(chuàng)面上涂紅汞、紫藥水等有顏色的藥物，以免影響對燒傷深度的觀察不要將牙膏等油性物質(zhì)涂于燒傷創(chuàng)面，以免污染創(chuàng)面不要撕去水皰的皰皮用消毒的紗布或干凈的毛巾、被單包裹，保護(hù)創(chuàng)面，然后轉(zhuǎn)診,(五)洗胃 1. 超

45、過6h仍有洗胃的必要 2.每次灌注的洗胃液或溫清水300ml左右，吸出的量應(yīng)基本相等 3.灌入洗胃液總量約5~10L 4.吞服腐蝕性毒物禁止洗胃 5.神志不清或昏迷的中毒患者應(yīng)先氣管插管再洗胃,(六)異物的處理1.結(jié)膜異物 ：用NS沖洗上、下眼瞼，或用蘸NS的濕棉簽拭去異物；滴抗生素眼藥水 2.鼻腔異物堵住健側(cè)鼻孔用力呼氣，可將較小的異物噴出用鉗子夾取紙卷、沙條等質(zhì)地柔軟的異物沒有把握取出的異物，立即轉(zhuǎn)

46、診,(七)重危過敏反應(yīng)的急救平臥位，注意保暖 吸氧0.1%腎上腺素0.3ml，iH；重癥者0.5ml加入10mlNS中，緩慢iv地塞米松5~l0mg，iv琥珀酰氫化可的松200mg加入5%~10%GS100ml，ivgtt,三、其他現(xiàn)場處理 全科醫(yī)師需學(xué)習(xí)有關(guān)法律方面的知識(shí) 發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生，全科醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告地區(qū)的應(yīng)急救援系統(tǒng) ，包括消防(119)、公安(110)、交警(112)和醫(yī)療救護(hù)(120),臨床懷疑有中毒

47、的可能性 ，全科醫(yī)師應(yīng)在現(xiàn)場收集中毒者的嘔吐物、洗胃液、可能盛放毒物的容器、剩余毒物、可疑食物、染毒的空氣等，送交藥物檢測中心作進(jìn)一步的毒物分析，有助于明確中毒的途徑、毒物的種類及中毒的性質(zhì),轉(zhuǎn)診和運(yùn)送,轉(zhuǎn)診指征 1.在地震、火災(zāi)、車禍等事故中，按傷情分批轉(zhuǎn)運(yùn) 2.因溺水、重度電擊傷及因其他原因引起心臟驟停者，在現(xiàn)場經(jīng)心肺復(fù)蘇，生命體征平穩(wěn)后，及時(shí)轉(zhuǎn)診 3.休克、意識(shí)障礙、呼吸困難、心腦血管病、大出血和重度燒、燙

48、傷者,4.多發(fā)性創(chuàng)傷及骨折者 5.各種中毒者，經(jīng)處理后癥狀好轉(zhuǎn)，仍需轉(zhuǎn)院明確毒物的性質(zhì)；中、重度一氧化碳中毒者，應(yīng)送往專科醫(yī)院進(jìn)行高壓氧治療 6.被毒蛇、毒蟲、動(dòng)物咬傷者，現(xiàn)場傷口處理后，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)送至綜合性醫(yī)院進(jìn)一步治療 7.對眼、氣管、支氣管異物，全科醫(yī)師處理困難者需立即轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療,8.原因不明的暈厥、癲癇、咯血、嘔血等經(jīng)全科醫(yī)師治療后，癥狀緩解或消失，仍應(yīng)轉(zhuǎn)診 9.高熱疑為重癥感染、烈性傳染病者，予降溫的

49、同時(shí)，積極組織轉(zhuǎn)院 10.腹痛原因不明、癥狀未緩解者；隨訪過程中腹痛程度發(fā)生變化，病情有反復(fù)者,重危病人的運(yùn)送方法1. 途中快速、平穩(wěn)、安全，避免顛簸。一般傷者的頭部應(yīng)與車輛行駛的方向相反以保持腦部血供2． 傷病員的體位和擔(dān)架應(yīng)很好固定，以免緊急剎車時(shí)加重病情3． 傷病員在車內(nèi)的體位要根據(jù)病情放置，如平臥位、坐位等,4. 腹腔內(nèi)臟脫出的傷員，應(yīng)保持仰臥位，屈曲下肢，腹部保溫 5. 骨盆損傷的傷員，應(yīng)仰臥于硬板擔(dān)架上

50、，雙膝略彎曲，其下加墊 6. 疑有脊柱骨折的傷員，應(yīng)由4人同側(cè)托住傷員的頭、肩背、腰臀部及下肢，平放于硬板上,7. 疑有頸椎骨折及脫位，搬運(yùn)病人時(shí)，由一人扶持、固定頭頸部，保持頸椎和胸椎線一致，切勿過屈、過伸或旋轉(zhuǎn)。傷者應(yīng)躺在硬板擔(dān)架上，頸部兩側(cè)各放置一沙袋，使頸椎在運(yùn)送過程中位于較固定的狀態(tài) 8. 昏迷、嘔吐病人應(yīng)取頭低位且偏向一側(cè)，防止窒息 9. 鼻腔異物者，保持低頭姿勢，以免異物掉入氣管中,注意 ★重危病

51、人，全科醫(yī)師最好護(hù)送患者到醫(yī)院 ★轉(zhuǎn)運(yùn)前，應(yīng)向家屬說明轉(zhuǎn)診目的及途中可能發(fā)生的情況；與轉(zhuǎn)診醫(yī)院急診室電話聯(lián)系，使患者到達(dá)后能得到及時(shí)的診治,后續(xù)的全面照顧穩(wěn)定的急癥患者經(jīng)現(xiàn)場處理后，可定期訪視重癥者，經(jīng)及時(shí)的現(xiàn)場急救和?？漆t(yī)師的積極治療后由全科醫(yī)師給予后續(xù)的照顧—藥物治療—康復(fù)治療—心理疏導(dǎo)—家庭、社會(huì)的支持,社區(qū)急癥的防范和健康教育,一、全科醫(yī)師在防范社區(qū)急癥中的作用 全科醫(yī)師既是院前急救

52、的處理者和社區(qū)康復(fù)的施行者，又是傷害預(yù)防的宣傳教育者和安全促進(jìn)者。充分發(fā)揮全科醫(yī)師的作用，是預(yù)防某些傷害和急癥的有效途徑,專題講座、公益廣告、印刷和分發(fā)宣傳資料、行為展示等，進(jìn)行防范某些急癥的健康教育普及急救知識(shí)，提高居民的自救、互救能力倡導(dǎo)良好的生活方式宣傳勿濫用某些藥物的知識(shí),二、社區(qū)常見急癥的預(yù)防 急癥的三級(jí)預(yù)防包括預(yù)防發(fā)生、院前急救和醫(yī)院治療、社區(qū)康復(fù),(一)一般外傷、多發(fā)

53、性創(chuàng)傷的預(yù)防宣傳創(chuàng)傷帶來的死亡與殘廢的嚴(yán)重后果及其預(yù)防的重要意義，引起公眾的廣泛注意嚴(yán)格執(zhí)行各種工、農(nóng)業(yè)安全生產(chǎn)制度及措施，防止發(fā)生生產(chǎn)上的人身傷亡事故嚴(yán)格遵守交通規(guī)則（避免在出現(xiàn)睡意，或24h內(nèi)睡眠時(shí)間不足5h時(shí)，或凌晨2:00至5:00這3種情況下駕車，車禍發(fā)生率可以減少19% ）有視、聽功能障礙及70歲以上的高齡老人，外出有人陪同衛(wèi)生間、廚房地面及浴盆應(yīng)防滑，浴盆設(shè)有扶手不讓兒童獨(dú)自在陽臺(tái)上玩耍，在危險(xiǎn)處應(yīng)設(shè)防護(hù)欄,(

54、二)溺水的預(yù)防在社區(qū)內(nèi)廣泛宣傳游泳常識(shí)，配合中、小學(xué)校做好初學(xué)游泳人員的安全教育下水的個(gè)人應(yīng)熟知水域情況和救護(hù)設(shè)施，并盡量在有他人在場的情況下下水。下水前要作準(zhǔn)備活動(dòng)，以防下水后發(fā)生肌肉抽搐一旦腓腸肌痙攣，及時(shí)呼救，同時(shí)將身體抱成一團(tuán)，浮出水面，深吸一口氣，將臉浸入水中，將痙攣下肢的拇趾用力往前上方拉，使拇趾翹起來，持續(xù)用力直至劇痛消失。反復(fù)吸氣和按摩痙攣疼痛部位，慢慢向岸邊游,教育孩子不要在河邊、池塘邊玩耍不會(huì)游泳者一旦落水，

55、保持冷靜，設(shè)法呼吸，等待他救機(jī)會(huì)。具體方法：采取仰面體位，頭頂向后，盡量使口鼻露出水面，切不可將手上舉或掙扎，否則更易下沉發(fā)現(xiàn)有人溺水時(shí)，若救護(hù)者不諳水性，可迅速投下繩索、竹竿等，讓溺水者抓住，再拖上岸；諳熟水性者應(yīng)從掙扎的溺水者背后游近，用一只手從背后托住其頭頸，另一只手抓住其手臂游向岸邊。防止被溺水者緊緊抱住，如已被抱住，應(yīng)放手自沉，使溺水者手松開，再進(jìn)行救護(hù),有關(guān)機(jī)構(gòu)入夏前應(yīng)檢查游泳池，江、河、湖、海邊浴場的深、淺水情況，豎立標(biāo)

56、牌，對救生員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)針對水上作業(yè)人員的作業(yè)特點(diǎn)，進(jìn)行安全教育，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程對水上作業(yè)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇的基本搶救訓(xùn)練，能有效地防范溺水身亡,(三)燒、燙傷的預(yù)防沐浴時(shí)先放冷水后放熱水，勿把幼兒單獨(dú)留在浴缸內(nèi)切勿在做飯中途離家外出或睡覺切勿在床上及沙發(fā)上吸煙建筑物的安全通道應(yīng)保持暢通，勿堆放雜物如有火災(zāi)應(yīng)用濕毛巾捂住口鼻，禁乘電梯，從樓梯逃生。夏季外出應(yīng)戴草帽遮陽，野外操作人員應(yīng)穿長袖上衣、長褲，避免曬傷,(四)意外

57、中毒的預(yù)防加強(qiáng)中毒預(yù)防的宣傳教育，向社區(qū)居民宣傳防范各種生活源性意外中毒的知識(shí)正確貯存家庭中潛在致毒物，如家用洗滌劑、化學(xué)品、藥物等，防止兒童誤食；家中備一瓶催吐劑（如吐根糖漿）并掌握使用方法；電話機(jī)旁預(yù)留急救電話號(hào)碼，可使嬰幼兒誤食而致中毒的死亡率明顯下降保持廚房空氣流通，夜間睡眠時(shí)廚房內(nèi)可開一扇窗,通風(fēng)不良的空調(diào)車內(nèi)汽車尾氣產(chǎn)生的CO亦可使人中毒，應(yīng)定時(shí)打開車窗，以使空氣流通冬季沐浴時(shí)小心使用燃?xì)鉄崴?，宜選擇對流平衡式，老