良性位置性眩暈

1、良性位置性眩暈的診治 滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科 劉輝,1,良性陣發(fā)性位置性眩暈,定義：良性陣發(fā)性位置性眩暈( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV )是頭部快速移動至某一特定位置時所激發(fā)的 短暫的陣發(fā)性眩暈眼震具有潛伏期、短暫性和疲勞性特點,2,流行病學(xué)調(diào)查,最常見類型的眩暈，屬周圍性眩暈，占眩暈18％，占外周性眩暈5

2、0%；男:女 = 1:2～3，50～60歲女性多見；與年齡因素有關(guān)， 50歲以上病人占總?cè)藬?shù)的50 %，,BPPV發(fā)病原因,BPPV的發(fā)生在于前庭囊（橢圓囊和球囊 ）斑內(nèi)耳石的變性與脫落，由黏附在囊斑變?yōu)槠≡趦?nèi)淋巴液中，隨著頭部的運動，這些變性的顆粒就會撞擊半規(guī)管的感受器，形成眩暈的臨床癥狀。因此，更好地理解半規(guī)管和球囊以及橢圓囊的結(jié)構(gòu)和功能特點對于該病的治療具有十分重要的意義。,管結(jié)石癥,嵴帽結(jié)石癥,前庭結(jié)石癥,,外周前庭的血

3、供,小腦下前動脈,迷路動脈,椎動脈,橢圓囊 （Utricle）球囊（Saccule）外（水平）半規(guī)管上半規(guī)管后半規(guī)管,外周前庭器官包括三個半規(guī)管、橢圓囊、球囊,前 庭,,耳石器,,三個半規(guī)管,膜迷路的功能,橢圓囊內(nèi)含能感覺位置變化的感受器,稱為位覺斑-主感受頭部水平方向的直線加減速運動球囊內(nèi)含能感覺位置變化的感受器,稱為位覺斑-主感受頭部垂直方向的直線加減速運動半規(guī)管內(nèi)含能感覺位置變化的感受器，稱為壺腹嵴-可感知空間任何方向

4、的角速度刺激,囊斑的超微結(jié)構(gòu),囊斑主由毛細(xì)胞構(gòu)成,毛細(xì)胞上的果凍樣物質(zhì)為耳石膜,耳石膜上有耳石,正常耳后半規(guī)管的壺腹嵴結(jié)構(gòu),,患耳后半規(guī)管的壺腹嵴結(jié)構(gòu),,半規(guī)管的超微結(jié)構(gòu),發(fā)病機制,1. 嵴頂結(jié)石癥學(xué)說（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴頂結(jié)石理論變性脫落的耳石沉積到半規(guī)管壺腹嵴終頂使嵴頂比重超出了周圍的內(nèi)淋巴液嵴頂對重力牽引及直線加速度刺激變得極為敏感頭位變化導(dǎo)致位置反應(yīng)增強，同時伴有朝向壺

5、腹嵴受刺激方向的眼震,11,發(fā)病機制,2. 管石癥學(xué)說（canalithiasis） 1952年Dix和Hallpike命名BPPVHall于1979年根據(jù)重復(fù)刺激時產(chǎn)生的疲勞現(xiàn)象提出管石癥概念:變性的耳石碎片漂浮于半規(guī)管的內(nèi)淋巴液中碎片移動時推動內(nèi)淋巴→牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮→引起眩暈發(fā)作。,12,典型癥狀為頭部迅速運動到某一位置時引起伴有眼震的陣發(fā)性眩暈大多數(shù)患者在坐起、躺下、翻身、前傾或后仰時出現(xiàn)眩暈發(fā)作持續(xù)

6、短暫,一般為數(shù)秒至1 min。重復(fù)誘發(fā)頭位眩暈可反復(fù)出現(xiàn)無聽力下降和前庭功能障礙，偶有耳鳴。,臨床表現(xiàn)及特征,BPPV的臨床類型,后半規(guī)管BPPV （PC-BPPV）水平半規(guī)管BPPV （HC-BPPV）上半規(guī)管性BPPV （SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV),14,BPPV的臨床類型,發(fā)病率PC-BPPV, 占28%HC-BPPV, 為21%SC-BPPV, 僅13%C - BPP

7、V, 較少見可雙側(cè)發(fā)病,以單側(cè)多見,15,臨床常規(guī)檢查,位置誘發(fā)試驗: 1. Dix – Hallpike 變位性眼震試驗 診斷后或上半規(guī)管BPPV 2.滾轉(zhuǎn)檢查(roll maneuver )          診斷水平半規(guī)管BPP

8、V,16,Dix – Hallpike 變位性眼震試驗,A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)45°B：保持上述頭位不變，同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°注意觀察眼震和眩暈情況。,17,位置誘發(fā)試驗,2.滾轉(zhuǎn)試驗(roll maneuver )是確定HC-BPPV最常用的檢查取平臥位→頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動→平臥位→ 頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀

9、滾動→ 平臥,A,B,18,診斷與鑒別,BPPV是旋轉(zhuǎn)性眩暈最常見的類型，臨床主要依靠典型發(fā)病史、陽性體位誘發(fā)試驗和眼震的方向來進行診斷；不同BPPV可根據(jù)典型表現(xiàn)和體位試驗明確區(qū)分：,19,不同BPPV的診斷與鑒別,20,BPPV的治療,（一）心理治療:許多患者因反復(fù)發(fā)作眩暈易產(chǎn)生恐慌和焦慮情緒,治療中應(yīng)耐心解釋本病可治好,預(yù)后良好,以消除患者的心理負(fù)擔(dān)。,（二）手法復(fù)位,后半規(guī)管管結(jié)石癥手法復(fù)位改良的Epley方法目的：使后或

10、上半規(guī)管內(nèi)自由游動的微粒經(jīng)總腳回到橢圓囊。水平半規(guī)管管結(jié)石癥手法復(fù)位Semont釋放療法目的：使水平半規(guī)管內(nèi)自由游動的微粒經(jīng)水平半規(guī)管的非壺腹端進入橢圓囊。,1、Epley耳石復(fù)位法,A: 從起始坐位改變?yōu)槠脚P位B: 頭伸出做懸垂位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度C: 頭轉(zhuǎn)回中線位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn) 45度D: 身體轉(zhuǎn)動至健側(cè)臥位同時頭向下轉(zhuǎn)與水平面呈45度E: 保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個位置均保持到眩暈和眼震消失,23

11、,體位變化 耳石移動的動力,又稱為翻滾法，主要是利用身體左右翻動，分別向左右的側(cè)臥變位促使耳石漂流到橢圓囊原來的位置，達到控制眩暈的目的。,2. Semont耳石釋放療法,2. Semont耳石釋放療法,方法病人閉目坐立，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45o然后迅速向患側(cè)側(cè)臥至一側(cè)枕部接觸檢查床，保持該位置直至眩暈消失后30秒坐起再向另一側(cè)側(cè)臥，兩側(cè)交替進行直至眩暈癥狀消失。癥狀多在1～2d減輕，常于7～14d內(nèi)消失。,3. Brandt-Dar

12、off 鍛煉方法,Brandt-Daroff 鍛煉方法屬于治療BPPV方法之一，多用于上述治療失敗的患者。操作方法：首先讓患者迅速向患側(cè)側(cè)臥位，眩暈消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩暈消失?；颊邞?yīng)向向?qū)?cè)重復(fù)以上運動，停留30秒，坐起 (圖)。整個治療練習(xí)重復(fù)10－20遍。每天3次，連續(xù)2天無眩暈，治療停止。,4. 復(fù)位時注意事項,每完成一步觀察眩暈及眼震，待其終結(jié)后才做下一步。在治療中，此法可以重復(fù)進行，直至眩暈及眼震消失，如此

13、反復(fù)2～3次，直到任何頭位均引不出眼震，為一次治療。治療后囑患者保持健側(cè)半臥位休息至少1天，同時避免劇烈活動。對一次治療無效者，間隔7-10天可重復(fù)治療，重復(fù)3次無效者采用其他方法治療。前庭系統(tǒng)分為周圍和中樞兩個部分，其中中樞系統(tǒng)可以通過眼球的凝視動作減弱或消除前庭功能的不對稱，進而減輕以致消除眩暈癥狀。所以復(fù)位時如患者反應(yīng)強烈可讓患者注視某一物體。,5. 手法復(fù)位的療效評估,Ⅰ級 眩暈完全消失Ⅱ級 眩暈或位置性眼震減輕，但未消

14、失Ⅲ級 眩暈位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其它類型的BPPV,（三）藥物治療,不應(yīng)作為首選方法，常用的藥物有靜脈內(nèi)碳酸氫鈉，鈣離子拮抗劑如西比靈等，抗膽堿能藥物腦益嗪等，抗組織胺藥，多巴胺受體拮抗劑，苯二氮卓類藥物等，類組胺作用藥物敏使朗（甲磺酸倍他司汀）等。,(四)手術(shù)治療,手術(shù)治療適用于頑固性BPPV病程在1年以上，保守治療經(jīng)久不愈，生活和工作受到嚴(yán)重影響的患者。目前常用的治療方式如下: 利多卡因和鏈霉素鼓室內(nèi)注射。后壺腹神經(jīng)切

15、斷術(shù)和前庭神經(jīng)切斷術(shù)。半規(guī)管堵塞術(shù),31,后半規(guī)管阻塞術(shù)時見到管內(nèi)顆粒,碳酸鈣,五 BPPV預(yù)后,BPPV是一種自限性疾病。BPPV常見的三種自然病程是:①發(fā)病數(shù)周到數(shù)月后,患者的眩暈癥狀自行緩解;②眩暈的發(fā)作與緩解交替,間歇期由數(shù)周到數(shù)年不等;③少部分患者的眩暈癥狀持續(xù)存在,沒有自行緩解的跡象。,,,,,,,,,,,,,,2、腦血管病,1、腦腫瘤,類似BPPV的疾病,①小腦腫瘤,②聽神經(jīng)瘤或橋小腦角腫瘤,①四腦室背外側(cè)梗塞

16、,②小腦少量出血,③椎基底動脈系統(tǒng)一過性缺血發(fā)作（VA-TIA）,,3、其他疾病,其他疾病引起的位置性眩暈,病史：早晨起床時，眩暈急性發(fā)作，天旋地轉(zhuǎn)，持續(xù)10秒鐘。后多次反復(fù)發(fā)作。每次大約數(shù)秒，多始于體位改變，尤為在床上翻轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)向左側(cè)時，從床上起來或較快俯身時。隨發(fā)作次數(shù)，癥狀加重時會有嘔吐。查體：Dix-Hallpike陽性，頭向左轉(zhuǎn)時，持續(xù)短暫數(shù)秒，重復(fù)時產(chǎn)生疲勞性。診斷：BPPV。給予耳石復(fù)位治療，但治效不佳。病程：隨

17、后6個月中，病情加重，發(fā)作時眩暈嚴(yán)重，以致不能站穩(wěn)。三周前發(fā)現(xiàn)右手笨拙，共濟失調(diào).,案例1：男，27歲。 主訴：間歇性發(fā)作性位置性眩暈7個月,CT:后顱凹中線小腦腫瘤，侵及腦干，手術(shù)：小腦蚓部星形細(xì)胞瘤。術(shù)后四年良好，未再發(fā)BPPV.,案例2：女，40歲。主訴：位置性眩暈發(fā)作一年。,病史：眩暈發(fā)作時，伴有天旋地轉(zhuǎn)的感覺和惡心。大約持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。發(fā)作與體位改變有關(guān)，尤在仰臥位或翻轉(zhuǎn)時。右耳有飽脹和耳鳴，感覺聽力下降和失衡感。查體：

18、Dix-Hallpike:陽性，頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，出現(xiàn)逆時針旋轉(zhuǎn)性眼震，重復(fù)多次后發(fā)生疲勞，電測聽正常。診斷：BPPV。耳石復(fù)位治療，治療后6天內(nèi)癥狀無任何好轉(zhuǎn)。病程：6天后進行MRI掃描，發(fā)現(xiàn)右側(cè)橋小腦角部位3.0X3.2cm大小高密度腫塊。手術(shù)證實右側(cè)橋小腦角腦膜瘤，病人手術(shù)后一年良好。未再犯BPPV.,案例3 : 男，75歲。主訴：反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈。,病史：發(fā)作時有旋轉(zhuǎn)感，與體位改變有關(guān)，大多數(shù)由平臥位起來時，持續(xù)數(shù)秒。

19、查體：無明顯異常，無小腦共濟失調(diào)。無自發(fā)性或凝視性眼震。于仰臥位將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時，出現(xiàn)眩暈，僅左向（逆時鐘）純旋轉(zhuǎn)性眼震，眼震在這位置持續(xù)約1分鐘，但在其后兩次重復(fù)時出現(xiàn)疲勞。治療：按BPPV給予耳石復(fù)位治療（Epley手法），但治療不成功，無緩解。病程：MRI顯示四腦室背外側(cè)急性梗死灶。但后循環(huán)MRA無明顯異常。,案例4：男，69歲。主訴：反復(fù)頭暈發(fā)作2月。,病史：輕度發(fā)作大約持續(xù)30-60秒，為非特異性頭暈及平衡不穩(wěn)，有時伴偏

20、斜性復(fù)視。嚴(yán)重發(fā)作時平衡不穩(wěn)加重，惡心，嚴(yán)重的彌散性頭痛，偶有手發(fā)麻。發(fā)作逐漸趨嚴(yán)重，達到每天發(fā)作4次。MRI（-）、MRA正常，椎動脈顱外段正常。病程：由于發(fā)作頻繁，持續(xù)不斷，做了腦血管造影。發(fā)現(xiàn)在PICA遠(yuǎn)端的椎動脈部分高度狹窄，左側(cè)更顯著。基底動脈在AICA分支水平的近端也有明顯狹窄。,治療：按血管病給予heparin和warfarin治療，在隨后的兩年內(nèi)無癥狀，沒有再發(fā)作。,,案例5：女，79歲。主訴：間斷性頭暈1年，加重1

21、月。,病史：一年前有3次眩暈發(fā)作，天旋地轉(zhuǎn)。在其他醫(yī)院眩暈門診，變位試驗陽性，診斷為水平半規(guī)管BPPV，經(jīng)水平半規(guī)管耳石復(fù)位治療，癥狀消失。3月前再次出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，近一月來加重，輕時頭重腳輕，重時天旋地轉(zhuǎn)，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時不等。查體：右側(cè)凝視時，出現(xiàn)水平眼震，持續(xù)數(shù)秒鐘，不到1分鐘。Hallpike和Supine roll 均陰性，輕度眼偏斜征，Romberg可疑陽性。CTA:雙頸內(nèi)動脈虹吸部點狀鈣化斑。TCD:椎動脈-基底動