講文明樹新風(fēng)與時(shí)俱進(jìn)促發(fā)展

1、急腹癥的鑒別診斷,重慶市急救醫(yī)療中心重慶市第四人民醫(yī)院 王燦重慶市急救醫(yī)學(xué)研究所,,,急腹癥是腹腔、盆腔內(nèi)和腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇的病理變化，而產(chǎn)生的以腹部癥狀，體征為主，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，它是一種常見病，多發(fā)病，是一系列以急性腹痛作為主要癥狀的疾病的總稱。急腹癥發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重，如無正確、及時(shí)的處置將帶來嚴(yán)重的后果。,,. 按學(xué)科分類（四類）： 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥

2、 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥,1、急性腹痛的機(jī)制1.1 解剖概念 腹部的神經(jīng)分為脊髓神經(jīng)和植物神經(jīng)。 前者司腹壁的運(yùn)動(dòng)和感覺；后者管內(nèi)臟的運(yùn)動(dòng)和感覺，痛覺 纖維隨交感神經(jīng)傳導(dǎo)到中樞。 從腹壁來的感覺神經(jīng)和從內(nèi)臟傳入的痛覺神經(jīng)纖維均匯集于 脊髓的背根。,1.2、腹痛發(fā)生的N傳導(dǎo) 簡言之，內(nèi)臟

3、的感覺沖動(dòng)隨交感神經(jīng)的傳入纖維進(jìn)入脊髓的背根，此時(shí)，與某一皮膚區(qū)域傳入的感覺神經(jīng)，在脊髓灰質(zhì)的同一區(qū)域內(nèi)替換神經(jīng)元；然后，再過渡到脊髓對側(cè)的白質(zhì)內(nèi)，隨脊髓丘腦束上升，在丘腦內(nèi)再替換神經(jīng)元；最后傳達(dá)到大腦皮質(zhì)的軀體感覺區(qū)。 在這一感覺通路上，由腹部臟器傳來的沖動(dòng)將會(huì)提高相應(yīng) 脊髓中樞的興奮性，從而影響鄰近的中樞。,因此，內(nèi)臟的疼痛經(jīng)常反映在同一脊節(jié)背根神經(jīng)所支配的皮膚感覺區(qū)； 反之，某些軀體病變的刺

4、激沖動(dòng)也能通過同一感覺通路表現(xiàn)為腹痛，這種現(xiàn)象叫做“牽涉痛”。 這一點(diǎn)，對于腹痛的鑒別診斷有重要意義。 由于上述神經(jīng)傳導(dǎo)的解剖關(guān)系，內(nèi)臟的疼痛反應(yīng)到體表，常呈一定的脊髓節(jié)段性分布。 一般來說，支配腹部皮膚感覺的脊節(jié)自胸到腰1。我們可以根據(jù)體表的某些標(biāo)志物來記住腹部相應(yīng)臟器痛覺傳導(dǎo)的神經(jīng)分布（表32-1）。,表32-1  體表標(biāo)志物與腹部內(nèi)臟神經(jīng)分布  體表標(biāo)志

5、 脊 節(jié) 劍    突 胸   6 臍 胸  10  腹 股 溝 腰   1,1.3腹痛的類型從神經(jīng)機(jī)制腹痛可分為三種基本類型

6、1.3.1單純性內(nèi)臟疼痛（真性內(nèi)臟痛）多由消化道平滑肌痙攣、收縮擴(kuò)張引起。 1.3.2牽涉痛 1.3.3腹膜皮膚反射痛,2、腹癥的病因與分類 2.1（首先要）區(qū)別是內(nèi)科性或外科性疾病（見表1） 內(nèi)科性 外科性 發(fā)熱 先發(fā)熱，后腹痛 先腹痛，后發(fā)熱

7、腹痛部位 起病緩，不明確，不固定 明確，起病急 體征 不確定，喜壓 固定，拒按 腹膜炎及包塊 無 有 腹式呼吸 有 減弱或消失,

8、2．2創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性疾病。（表2） 創(chuàng)傷性 非創(chuàng)傷性 病史 有明確外傷史 無 腹痛 緊隨外傷史后出現(xiàn) 與外傷無關(guān) 體征 與受傷部位有關(guān) 無關(guān)或關(guān)系不大,2．2．1創(chuàng)傷性疾病是穿透性或閉合性 根據(jù)腹部有無穿通性創(chuàng)口和創(chuàng)口處有無腹腔內(nèi)容物或器官內(nèi)容物脫出或溢出即可判斷。 2．

9、2．2閉合性創(chuàng)傷是實(shí)質(zhì)臟器或空腔臟器（表3） 空腔臟器 實(shí)質(zhì)臟器 腹痛 劇烈持續(xù)性全腹 較輕，以

10、 原發(fā)部位為主 體征 腹膜炎癥狀重，腸鳴消失 腹膜炎癥狀 重，腸鳴減弱 失血性休克 較輕 明顯 腹腔穿

11、 刺空腔臟器液 血液,2．2．3實(shí)質(zhì)臟器是脾、肝、腎破裂（表4） 肝 脾 腎受傷部位 右上或上腹部 左上或左胸下 腰背部主要體征 肝區(qū)或上腹 肝區(qū)或左上腹

12、 患側(cè)腰背部腹膜炎癥狀 較重 較輕 可有、無同 側(cè)放射痛輔助檢查X線：腹腔穿刺 血液，可混有 膽汁

13、 血液 （—）,2．2．4空腹臟器是胃腸道、膽道、膀胱破裂。（表5）,2．3非創(chuàng)傷性疾病 引起急腹癥的非創(chuàng)傷疾病一種類繁多，根據(jù)臨床表現(xiàn)的規(guī)律性大致可分為炎癥性、梗阻性、穿孔、破裂性、血管性四大類。2．3．1區(qū)別炎癥性疾病是消化道內(nèi)、外炎癥2．3．1．1消化道內(nèi)炎癥 一般常見的消化道內(nèi)炎癥有急性闌尾炎、膽囊炎、膽管炎、Meckel憩室炎（小腸

14、憩室炎）、出血性小腸炎等。,2．3．1．2消化道外炎癥一般常見的有急性胰腺炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、盆腔炎等疾病,2．3．2腹腔內(nèi)梗阻性疾病急腹癥的梗阻性疾病一般為膽道梗阻、腸梗阻、泌尿系梗阻為主，多為起病急，呈陣性絞痛的特點(diǎn),注1：慢性膽道梗阻，無痛性黃疸，膽道回蟲梗阻 注2：腸梗阻的分類 注3：泌尿系結(jié)核梗阻 2．3．3腹腔臟器穿孔所致急腹癥（非外傷性） 此類疾病穿孔多為空腔臟器穿孔，發(fā)病急，同時(shí) 伴有急性

15、腹膜炎癥狀，常需急診手術(shù)治療，一般常見有以下疾病,注1：腸傷寒、結(jié)核、阿米巴等疾病較少見 2.3.4急腹癥中的腹腔臟器破裂出血 腹腔臟器破裂出血在外科疾病中主要為腫瘤破裂引起，但在急腹癥中注意與婦產(chǎn)科的一系列疾病鑒別，常見的有,注：除以上外還應(yīng)警惕肝、脾外傷后，出現(xiàn)包膜下出血破裂而引起的延遲性肝、脾破裂出血，此類病人往往忽視外傷史。 2.3.5腹腔血管性病變所致急腹癥 此類疾病隨著社會(huì)老年人的增多，人們的生活水

16、平提高而逐漸增多，主要疾病有： 2.3.5.1腹主動(dòng)脈瘤破裂：此多見老年人，發(fā)病前可無任何癥狀，有破裂時(shí)病員有劇烈腹痛和腰背痛，迅速發(fā)生休克，死亡率極高，唯一有效的治療方式是立即手術(shù)，有效地控制動(dòng)脈瘤的近端，做相應(yīng)的外科處置。,2.3.5.2腸系膜上動(dòng)脈栓塞：此類病人多有心血管系統(tǒng)疾病，如：心瓣膜病，心房纖顫、感染性心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈硬化等，栓子多在上述疾病基礎(chǔ)上形成，脫落后出現(xiàn)癥狀，其發(fā)病突然，常呈持續(xù)性劇痛，查體可見腹脹、壓痛明

17、顯，受影響區(qū)域的腸道易發(fā)生壞死而出現(xiàn)明顯腹膜刺激征，一旦診斷明確應(yīng)積極手術(shù)治療。 2.3.6腹腔臟器扭轉(zhuǎn)所致急腹癥 主要有胃扭轉(zhuǎn)，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，急性脾扭轉(zhuǎn)，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，妊娠子宮扭轉(zhuǎn)（少見）,2.3.7其它疾病引起的急腹癥 有些非腹腔臟器的疾病同樣可出現(xiàn)不同程度的急腹癥征象，如：雙下肺肺炎、肋間神經(jīng)病、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、帶狀皰疹，還有一些代謝障礙性疾病，如：慢性鉛中毒，糖尿病酮癥酸中毒，肝性血卟啉病等

18、，也可出現(xiàn)不同程度的腹痛，另外腹型紫癜，胃腸型感冒，某些原因造成的急性溶血亦可表現(xiàn)為急性腹痛，所以在診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別。,3、腹癥的診斷 3.1病史收集 3.1.1性別和年齡、工種 3.1.2既往病史及發(fā)病誘因 3.1.3發(fā)病特點(diǎn) 3.1.4腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系 3.1.5其它,3.2體格檢查 3.2.1一般檢查 3.2.2腹部檢查：望、觸、叩、聽

19、3.3輔助檢查 3.3.1血液學(xué)檢查：血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝、 腎功、血?dú)?3.3.2尿液、糞便檢查 3.3.3腹腔穿刺液檢查 3.3.4腹腔灌洗液檢查 3.3.5影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、x線，血管 造影,4、急腹癥的治療原則