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1、急腹癥的鑒別診斷,重慶市急救醫(yī)療中心重慶市第四人民醫(yī)院 王燦重慶市急救醫(yī)學研究所,,,急腹癥是腹腔、盆腔內和腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇的病理變化，而產生的以腹部癥狀，體征為主，同時伴有全身反應的臨床表現，它是一種常見病，多發(fā)病，是一系列以急性腹痛作為主要癥狀的疾病的總稱。急腹癥發(fā)病急、進展快、病情重，如無正確、及時的處置將帶來嚴重的后果。,,. 按學科分類（四類）： 內科急腹癥 外科急腹癥

2、 婦產科急腹癥 兒科急腹癥,1、急性腹痛的機制1.1 解剖概念 腹部的神經分為脊髓神經和植物神經。 前者司腹壁的運動和感覺；后者管內臟的運動和感覺，痛覺 纖維隨交感神經傳導到中樞。 從腹壁來的感覺神經和從內臟傳入的痛覺神經纖維均匯集于 脊髓的背根。,1.2、腹痛發(fā)生的N傳導 簡言之，內臟

3、的感覺沖動隨交感神經的傳入纖維進入脊髓的背根，此時，與某一皮膚區(qū)域傳入的感覺神經，在脊髓灰質的同一區(qū)域內替換神經元；然后，再過渡到脊髓對側的白質內，隨脊髓丘腦束上升，在丘腦內再替換神經元；最后傳達到大腦皮質的軀體感覺區(qū)。 在這一感覺通路上，由腹部臟器傳來的沖動將會提高相應 脊髓中樞的興奮性，從而影響鄰近的中樞。,因此，內臟的疼痛經常反映在同一脊節(jié)背根神經所支配的皮膚感覺區(qū)； 反之，某些軀體病變的刺

4、激沖動也能通過同一感覺通路表現為腹痛，這種現象叫做“牽涉痛”。 這一點，對于腹痛的鑒別診斷有重要意義。 由于上述神經傳導的解剖關系，內臟的疼痛反應到體表，常呈一定的脊髓節(jié)段性分布。 一般來說，支配腹部皮膚感覺的脊節(jié)自胸到腰1。我們可以根據體表的某些標志物來記住腹部相應臟器痛覺傳導的神經分布（表32-1）。,表32-1  體表標志物與腹部內臟神經分布  體表標志

5、 脊 節(jié) 劍    突 胸   6 臍 胸  10  腹 股 溝 腰   1,1.3腹痛的類型從神經機制腹痛可分為三種基本類型

6、1.3.1單純性內臟疼痛（真性內臟痛）多由消化道平滑肌痙攣、收縮擴張引起。 1.3.2牽涉痛 1.3.3腹膜皮膚反射痛,2、腹癥的病因與分類 2.1（首先要）區(qū)別是內科性或外科性疾?。ㄒ姳?） 內科性 外科性 發(fā)熱 先發(fā)熱，后腹痛 先腹痛，后發(fā)熱

7、腹痛部位 起病緩，不明確，不固定 明確，起病急 體征 不確定，喜壓 固定，拒按 腹膜炎及包塊 無 有 腹式呼吸 有 減弱或消失,

8、2．2創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性疾病。（表2） 創(chuàng)傷性 非創(chuàng)傷性 病史 有明確外傷史 無 腹痛 緊隨外傷史后出現 與外傷無關 體征 與受傷部位有關 無關或關系不大,2．2．1創(chuàng)傷性疾病是穿透性或閉合性 根據腹部有無穿通性創(chuàng)口和創(chuàng)口處有無腹腔內容物或器官內容物脫出或溢出即可判斷。 2．

9、2．2閉合性創(chuàng)傷是實質臟器或空腔臟器（表3） 空腔臟器 實質臟器 腹痛 劇烈持續(xù)性全腹 較輕，以

10、 原發(fā)部位為主 體征 腹膜炎癥狀重，腸鳴消失 腹膜炎癥狀 重，腸鳴減弱 失血性休克 較輕 明顯 腹腔穿

11、 刺空腔臟器液 血液,2．2．3實質臟器是脾、肝、腎破裂（表4） 肝 脾 腎受傷部位 右上或上腹部 左上或左胸下 腰背部主要體征 肝區(qū)或上腹 肝區(qū)或左上腹

12、 患側腰背部腹膜炎癥狀 較重 較輕 可有、無同 側放射痛輔助檢查X線：腹腔穿刺 血液，可混有 膽汁

13、 血液 （—）,2．2．4空腹臟器是胃腸道、膽道、膀胱破裂。（表5）,2．3非創(chuàng)傷性疾病 引起急腹癥的非創(chuàng)傷疾病一種類繁多，根據臨床表現的規(guī)律性大致可分為炎癥性、梗阻性、穿孔、破裂性、血管性四大類。2．3．1區(qū)別炎癥性疾病是消化道內、外炎癥2．3．1．1消化道內炎癥 一般常見的消化道內炎癥有急性闌尾炎、膽囊炎、膽管炎、Meckel憩室炎（小腸

14、憩室炎）、出血性小腸炎等。,2．3．1．2消化道外炎癥一般常見的有急性胰腺炎、腸系膜淋巴結炎、盆腔炎等疾病,2．3．2腹腔內梗阻性疾病急腹癥的梗阻性疾病一般為膽道梗阻、腸梗阻、泌尿系梗阻為主，多為起病急，呈陣性絞痛的特點,注1：慢性膽道梗阻，無痛性黃疸，膽道回蟲梗阻 注2：腸梗阻的分類 注3：泌尿系結核梗阻 2．3．3腹腔臟器穿孔所致急腹癥（非外傷性） 此類疾病穿孔多為空腔臟器穿孔，發(fā)病急，同時 伴有急性

15、腹膜炎癥狀，常需急診手術治療，一般常見有以下疾病,注1：腸傷寒、結核、阿米巴等疾病較少見 2.3.4急腹癥中的腹腔臟器破裂出血 腹腔臟器破裂出血在外科疾病中主要為腫瘤破裂引起，但在急腹癥中注意與婦產科的一系列疾病鑒別，常見的有,注：除以上外還應警惕肝、脾外傷后，出現包膜下出血破裂而引起的延遲性肝、脾破裂出血，此類病人往往忽視外傷史。 2.3.5腹腔血管性病變所致急腹癥 此類疾病隨著社會老年人的增多，人們的生活水

16、平提高而逐漸增多，主要疾病有： 2.3.5.1腹主動脈瘤破裂：此多見老年人，發(fā)病前可無任何癥狀，有破裂時病員有劇烈腹痛和腰背痛，迅速發(fā)生休克，死亡率極高，唯一有效的治療方式是立即手術，有效地控制動脈瘤的近端，做相應的外科處置。,2.3.5.2腸系膜上動脈栓塞：此類病人多有心血管系統(tǒng)疾病，如：心瓣膜病，心房纖顫、感染性心內膜炎、動脈硬化等，栓子多在上述疾病基礎上形成，脫落后出現癥狀，其發(fā)病突然，常呈持續(xù)性劇痛，查體可見腹脹、壓痛明

17、顯，受影響區(qū)域的腸道易發(fā)生壞死而出現明顯腹膜刺激征，一旦診斷明確應積極手術治療。 2.3.6腹腔臟器扭轉所致急腹癥 主要有胃扭轉，大網膜扭轉，急性脾扭轉，卵巢囊腫蒂扭轉，妊娠子宮扭轉（少見）,2.3.7其它疾病引起的急腹癥 有些非腹腔臟器的疾病同樣可出現不同程度的急腹癥征象，如：雙下肺肺炎、肋間神經病、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、帶狀皰疹，還有一些代謝障礙性疾病，如：慢性鉛中毒，糖尿病酮癥酸中毒，肝性血卟啉病等

18、，也可出現不同程度的腹痛，另外腹型紫癜，胃腸型感冒，某些原因造成的急性溶血亦可表現為急性腹痛，所以在診斷時應注意鑒別。,3、腹癥的診斷 3.1病史收集 3.1.1性別和年齡、工種 3.1.2既往病史及發(fā)病誘因 3.1.3發(fā)病特點 3.1.4腹痛與伴隨癥狀的關系 3.1.5其它,3.2體格檢查 3.2.1一般檢查 3.2.2腹部檢查：望、觸、叩、聽

19、3.3輔助檢查 3.3.1血液學檢查：血常規(guī)、血糖、電解質、肝、 腎功、血氣 3.3.2尿液、糞便檢查 3.3.3腹腔穿刺液檢查 3.3.4腹腔灌洗液檢查 3.3.5影像學檢查：B超、CT、MRI、x線，血管 造影,4、急腹癥的治療原則