鐘菲眼表疾病

1、眼表疾病,第一節(jié)概述 眼表概念,眼表：解剖意義指起始于上、下眼瞼灰線之間的眼球表面全部的粘膜上皮。臨床意義：維持眼球表面健康的所有外眼附屬器稱為眼表。（包括角、結(jié)膜上皮、眼瞼、淚器及淚道）。眼表疾?。貉鄄€、瞼緣、結(jié)膜、　　　　　角膜上皮引起的病變。淚器病：淚腺、淚道病。淚液病：眼瞼與眼部神經(jīng)功能障礙　　?。I膜功能異常）等引起的病變。,,一：眼瞼在維持眼表健康中的作用,眼瞼的主動(dòng)性和非隨意性閉瞼動(dòng)作對眼

2、球的保護(hù)作用非常重要。眼瞼的非隨意性閉瞼動(dòng)作是形成淚膜的重要條件之一。眼瞼破壞導(dǎo)致外觀及視力下降。,二：淚液和淚膜,淚腺 / 副淚腺 分泌淚液清醒時(shí) 0.6ml /16時(shí)0.9-2.2 ul / 分鐘潤滑: 角膜 結(jié)膜光學(xué)作用 淚膜組成部分殺菌 含溶菌酶 IgA 補(bǔ)體沖洗作用反射性分泌>100 ul / 分鐘 流淚情感性流淚淚河 淚湖 引流作用淚道排出淚液作用淚小點(diǎn)-

3、淚小管-淚總管淚囊 - 鼻淚管-下鼻道任何一處狹窄阻塞 溢淚,,淚 膜 功 能,填補(bǔ)上皮間的不規(guī)則界面，保證角膜的光滑；濕潤及保護(hù)角膜和結(jié)膜上皮；通過機(jī)械沖刷及內(nèi)含的抗菌成分抑制微生物生長；為角膜提供氧氣和所需的營養(yǎng)物質(zhì)。,淚液動(dòng)力學(xué)包括四個(gè)過程,1.淚液的生成：淚膜的成份 瞼板腺分泌---脂質(zhì)層 淚腺和副淚腺分泌---水液層 眼表上皮細(xì)胞分泌 -

4、--粘蛋白層2.淚液的分布：淚液通過瞬目動(dòng)作擴(kuò)散到整個(gè)眼表面，而瞬目動(dòng)作依賴于瞬目反射弧的完整，只有正常的瞬目和神經(jīng)反射才能完成淚液在眼表面的正常分布。,,3.淚液的蒸發(fā)：部分淚液從眼表面蒸發(fā)，脂質(zhì)層在調(diào)節(jié)正常的蒸發(fā)過程中有重要作用。4.淚液的清除：淚液最終經(jīng)過淚小點(diǎn)吸收，由淚道系統(tǒng)排入鼻腔。以上四個(gè)環(huán)節(jié)是維持眼表面正常淚膜的基礎(chǔ)，任何環(huán)節(jié)異常都可能引起干眼。,淚 膜,正常眼表面覆蓋一層淚膜，穩(wěn)定的淚膜是維持眼表面健康的

5、基礎(chǔ)，而穩(wěn)定的淚膜依賴于組成淚膜各層(從外向內(nèi)分別為脂質(zhì)層、水液層、粘蛋白層)的量和質(zhì)的正常及淚液動(dòng)力學(xué)的正常。,淚膜： 　　厚度7~40μm，　　清蛋白占60%， 　　球蛋白占20%，　　溶菌酶占20%，　　免疫球蛋白有IgA、IgG、IgE?！　I液中K+、Na +、 Cl-濃度比血漿中高,,,淚膜(tear film) 結(jié)構(gòu),從外至內(nèi)分三層 1·脂質(zhì)層 由瞼

6、板腺分泌的脂質(zhì)構(gòu)成 阻止淚液的蒸發(fā) 2·水液層 為淚膜的主要成分 由主、副淚腺分泌 含有多種水溶性物質(zhì) 3.粘蛋白層 含有多種糖蛋白， 主要由結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌 能降低表面張力,淚膜穩(wěn)定性下降的原因,角膜表面規(guī)則性下降淚液分泌減少全身及局部疾病，使眼表上皮的完整性破壞，粘蛋白無法吸附術(shù)后激素類藥物的使用，導(dǎo)致淚膜成分和淚腺功能的改變角膜神經(jīng)纖維的斷離和修復(fù),角膜上皮,角膜上皮來源于位

7、于角膜緣的干細(xì)胞；角膜緣的Vogt柵欄結(jié)構(gòu)即角膜緣干細(xì)胞所在區(qū),結(jié)膜上皮,結(jié)膜上皮可能來源于結(jié)膜穹窿部、或瞼緣的皮膚粘膜結(jié)合處的上皮細(xì)胞(結(jié)膜干細(xì)胞)。角膜表型結(jié)膜化。,維持眼表正常功能的五個(gè)條件,正常表型的結(jié)膜上皮和角膜上皮兩種上皮的干細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能必須正常能產(chǎn)生及維持一層正常且穩(wěn)定的淚膜眼瞼的解剖及生理功能正常，能保護(hù)眼表和維持淚膜流體動(dòng)力學(xué)相關(guān)的神經(jīng)支配及反射必須正常,,,第二節(jié) 眼表疾病治療原則,一 眼表疾病的概念

8、 泛指損害角膜結(jié)膜眼表正常結(jié)構(gòu)與功能的疾病。包括所有的淺層角膜病、結(jié)膜病及外眼疾病，也包括影響淚膜的淚腺及淚道疾病。眼表健康維系是通過為眼球表面提供穩(wěn)定淚膜的外源性因素和眼表上皮下的基質(zhì)微環(huán)境等內(nèi)原性因素，共同調(diào)控上皮干細(xì)胞的功能來實(shí)現(xiàn)。,眼表疾病的治療原則,眼表的正常與穩(wěn)定是維持角膜透明性的重要保證。,藥物治療,角膜移植,,,效果差,,眼表重建術(shù),衍生,使視力恢復(fù)成為可能,,眼表重建術(shù)分類,結(jié)膜眼表重建,角膜眼表重建,淚 膜

9、重 建,眼 瞼 重 建,眼表重建術(shù),重建眼表的上皮或干細(xì)胞,重建淚液分泌及穩(wěn)定性,保護(hù)或恢復(fù)眼表神經(jīng)支配,重建眼瞼的解剖和功能,角膜緣干細(xì)胞移植及結(jié)膜囊成形,頜下腺移植,藥 物,眼瞼成型術(shù),,,,,干　眼　癥,干眼癥：任何原因引起的淚液質(zhì)和量的 　異?；驕I液的動(dòng)力學(xué)異常、導(dǎo) 　致淚膜穩(wěn)定性下降及眼表面的 　損傷，從而導(dǎo)致眼部不適等癥 　狀的

10、一類疾病。干眼癥 、干眼病 、干眼綜合征,,,干眼癥的病因,全身性疾?。海ㄗ陨砻庖咝韵到y(tǒng)疾?。骸　　±鏢jogyens syndyome SS）藥物：（鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、多種眼藥）環(huán)境污染：(粉塵等)眼局部炎癥反應(yīng)：（結(jié)膜、瞼緣炎癥）眼瞼位置異常：（眼瞼外翻）年齡因素：(老年人、絕經(jīng)期婦女),,干眼癥,慢性結(jié)膜瞼緣炎,全身病,藥物,年齡其它等,物理性,化學(xué)性,Lasik術(shù)后,,,,,,,,,,,,,,,引起干眼的因

11、素,風(fēng)沙、彩妝、電腦、過分暴露等……..,干眼癥分類,按病因分類一、脂質(zhì)缺乏性干眼癥二、水樣液缺乏性干眼癥三、粘蛋白缺乏型干眼癥四、淚液流體動(dòng)力學(xué)異常型干眼癥,臨床分類,美國干眼研究組提出兩種類型淚液生成不足型(deficient aqueous production)水樣液缺乏性干眼癥Sjogren綜合征所致的干眼癥，又稱為“結(jié)膜干燥綜合征”，是一種慢性自身免疫性疾病，又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。不伴有Sjogren 綜合征

12、的干眼癥蒸發(fā)過強(qiáng)型(over evaporation) 瞼腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)暴露角膜接觸鏡等因素,正常眼與干眼癥角膜反光比較,患者淚河＜1mm,正常淚河＞2mm,淚河寬度：,疑診者需進(jìn)一步檢查明確診斷,1、淚液分泌試驗(yàn)：正常為10－15mm/　　　　　　　　< 10mm/為低分泌 　　　　　　　　< 5mm/為干眼,Schirmer試驗(yàn),Whatman41

13、號濾紙條 5mm*35mm，折5mm 一端掛眼瞼，5分鐘后看濕潤長度滴表麻藥：<5mm異常，評價(jià)付淚腺功能未滴表麻藥：<10mm異常，評價(jià)淚腺功能,2、淚膜破裂時(shí)間：<10s為淚膜不穩(wěn)定3、淚液蕨類試驗(yàn)：粘旦白缺乏者，例如：眼類天皰瘡、Stevens-Johnson綜合癥，“蕨類”減少甚至消失。,4、活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查：干眼癥患者結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度降低，細(xì)胞核漿比增大、上皮細(xì)胞鱗狀化生，角膜上皮結(jié)膜化。

14、通過計(jì)算結(jié)膜中杯狀細(xì)胞密度，可間接評價(jià)疾病嚴(yán)重程度。,5、熒光素染色：陽性代表上皮缺損?？捎^察淚河的高度。6、淚液溶菌酶含量測定：含量< 1200ug/ml,或溶菌區(qū)< 21.5mm,則提　示干眼癥。,7、淚液滲透壓：干眼癥和接觸鏡配戴者，淚液滲透壓較正常人增加25mosm/L，如大于312moms /L，可診斷干眼癥，此項(xiàng)有較高的診斷價(jià)值。8、乳鐵蛋白：69歲以前如低于1.04mg/ml，70歲以后如低于0.

15、85mg/ml，可診斷干眼癥。9、淚液清除率檢查：了解淚液清除有無延遲。用熒光光度測定法檢測。,,10、干眼儀或淚膜干涉成像儀：了解淚膜脂質(zhì)層狀況，可見淚膜脂質(zhì)層異常，與標(biāo)準(zhǔn)圖像比較，可推測干眼嚴(yán)重程度。11、角膜地形圖檢查：了解角膜表面規(guī)則性，干眼患者的角膜表面規(guī)則參數(shù)比正常人高，且增高程度與干眼呈正相關(guān)。12、血清學(xué)檢查：了解自身抗體的存在，SS患者常見ANA抗體、類風(fēng)濕因子等陽性。利于免疫性疾病導(dǎo)致干眼的診斷。13

16、 、干眼問卷調(diào)查：,干眼癥的臨床表現(xiàn)及診斷,常見癥狀：眼部干澀、異物感，燒灼感 癢感、畏光、　　　　　紅痛、視物模糊、易視疲勞、　　　　　粘絲狀分泌物等詢問病史：口干、關(guān)節(jié)痛、免疫系統(tǒng)疾病,干眼癥的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),以下方面對大多數(shù)干眼可作出診斷：1、癥狀：2、淚液分泌不足和淚膜不穩(wěn)定3、眼表上皮細(xì)胞的損害4、淚液的滲透壓增加,干眼癥的治療,總的目標(biāo)：保護(hù)視功能，恢復(fù)眼表面的正常

17、 解剖及功能，抑制眼表面的炎性 反應(yīng)，最終達(dá)到恢復(fù)眼表面神經(jīng) 系統(tǒng)和淚膜的正常功能。輕度干眼：緩解眼部不適癥狀。嚴(yán)重干眼：保護(hù)視功能，盡可能緩解眼部不 適癥狀。,消除誘因：淚液成分的替代治療：延遲淚液在眼表的停留時(shí)間：促進(jìn)淚液分泌：局部免疫抑制治療:淚膜重建手術(shù)：其

18、他輔助治療。,一.脂質(zhì)缺乏性干眼癥,脂質(zhì)層的異常（瞼板腺功能障礙、瞼炎、瞼緣炎、眼瞼的缺損）引起蒸發(fā)增加等,熒屏終端綜合征（video-digital termination syndyome）患者瞬目次數(shù)減少，蒸發(fā)多，瞼裂大，暴露多，歸為此類。,脂質(zhì)缺乏性干眼癥治療,(1)眼瞼清潔：(熱、按摩及清潔)(2)口服抗生素：(四環(huán)素250mg,4次／天或給強(qiáng)力霉素50mg,2次／天)。(3)局部藥物的應(yīng)用：(抗生素眼液、糖皮質(zhì)激素眼液及

19、脂溢性皮炎的藥物)。(4)人工淚液治療：用人工淚液沖洗眼表面的炎性產(chǎn)物。(5)脂質(zhì)替代治療：目前無理想的藥物。,(6)雄激素治療：絕經(jīng)期婦女干眼的發(fā)病率 明顯增加。婦女絕經(jīng)后體內(nèi)血液循環(huán)中雌激素和雄激素均下降，動(dòng)物試驗(yàn)表明雄激素降低是淚腺分泌功能降低的重要因素。雄激素水平降低也是導(dǎo)致SS患者淚腺功能降低的主要原因。雄激素的作用機(jī)理：可能為下調(diào)免疫活性，促進(jìn)上皮細(xì)胞對某些特殊基因的表達(dá)，促進(jìn)旦白質(zhì)的合成，對某些分泌過程有放大作用。

20、,二.水樣液缺乏型干眼癥,各種原因?qū)е聹I膜中水液層缺乏而引起的干眼，此類患者除了有明確的眼干燥癥狀外，檢查能發(fā)現(xiàn)淚液分泌不足，如：淚河窄、Schirmer試驗(yàn)減少、淚膜破裂時(shí)間（tear break-up time,BUT）縮短以及眼表面的損害。,BUT時(shí)間減少,熒光染色角膜點(diǎn)狀著染,角膜透明上皮細(xì)小點(diǎn)狀混濁,,,Steven-Johson綜合癥,水樣液缺乏型干眼治療,1.人工淚液：人工淚液的應(yīng)用是1908年開　　　　　

21、 始的，是治療干眼十分常用　　　　　 的基本方法，也是治療干眼　　　　　 的一線用藥，目前可供臨床　　　　　 用的有十多種：,倍然(Bion Tears)淚然，(Tears NaturaleⅡ) 思然，(Systane) 瀟萊威0.3%(Celluvise)瑞新0.1 % (Refresh Plus)優(yōu)樂沛凝膠（Hypo Tears Gel）愛麗0.1 %（Hialid）愛麗0.3%（Hialid）

22、利奎芬（Liquifilm Tears）瑞珠,理想的人工淚液,持久緩解干眼,潤滑舒適,無視物模糊,安全,人工淚液的選擇,干眼類型干眼程度患者對治療的反應(yīng)輕癥干眼：選擇粘稠度較小的人工淚液，此 類 人工淚液不會引起一過性的視 物模糊。中、重度干眼：選擇粘稠度較大的人工淚液， 這

23、樣可使人工淚液在眼表面 停留的時(shí)間延長。,(1)永久性淚小點(diǎn)栓子：分二種硅膠性淚小點(diǎn)栓子（Silicon lacyimal piug）高分子記憶材料的Smart淚小點(diǎn)栓子（此類淚小點(diǎn)栓子不吸收。 ）⑵硅膠眼罩和濕房鏡：目的為提供一個(gè)密閉環(huán)境，減少眼表面淚液的蒸發(fā)以達(dá)到保存淚液目的。⑶繃帶角膜接觸鏡（治療性角膜接觸鏡）:應(yīng)用時(shí)應(yīng)保持軟鏡的濕潤狀態(tài)。,淚點(diǎn)塞的治療原理,,⒊糖

24、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑干眼對眼表面的共同影響是引起眼表面上皮細(xì)胞的非感染性炎性反應(yīng)，眼表面炎性反應(yīng)的程度與干眼癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，在Sjogrens（Sjogrens syndrome,SS）最為嚴(yán)重。這種炎性反應(yīng)為非感染性的基于免疫的炎性反應(yīng)（non-infective immunebased inflammation）,由細(xì)胞因子介導(dǎo)，發(fā)生的原因：性激素水平降低淋巴細(xì)胞凋亡減少眼表面輕微磨擦導(dǎo)致的損傷－愈合反應(yīng)有關(guān),糖皮質(zhì)

25、激素和免疫抑制劑只用于有眼表面炎性反應(yīng)的中、重度干眼：⑴糖皮質(zhì)激素：如0.1甲基潑尼松眼液、可的松眼液等，重度干眼可用0.5%濃度。⑵CsA：94年開始局部應(yīng)用治療干眼，作用機(jī)制為抑制淚腺腺泡細(xì)胞和結(jié)膜杯狀細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)淋巴細(xì)胞的凋亡，抑制眼表面炎性反應(yīng)。美國環(huán)孢素A(CsA)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，經(jīng)局部滴用0.05-0.1%CsA2次／天，治療6個(gè)月后，干眼患者表面炎性標(biāo)志物IL-6、CD11a及HLA-DR的表達(dá)明顯降低，杯狀

26、細(xì)胞密度明顯增加。,,(3)FK506：FK506抑制表面炎性的機(jī)制與CsA基本相同，但其抑制作用更強(qiáng)，副作用較小，用于CsA治療無效的嚴(yán)重干眼。,,(4)增加淚液分泌：有的藥物能增加淚液的分泌，臨床上使用的藥物包括：必嗽平：連續(xù)用2-3月治療SS。毛果蕓香堿和新斯的明：為膽堿藥，可促進(jìn)腺體的分泌。促進(jìn)淚腺分泌的藥物：研究發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用3.0mmol／L3-異乙酸-1-甲基黃嘌呤(ibmx),可通過增加細(xì)胞內(nèi)cAMP水平而剌激副淚腺

27、的淚液分泌。,,(5)自家血清的應(yīng)用：自家血清來源于血液，成分與正常淚液接近，在重癥干眼(如SS)，常規(guī)的人工淚液無效時(shí)，自家血清仍有較好的治療效果，這與其含多種生物活性成分，如表皮生長因子、維生素、轉(zhuǎn)化生長因子B及纖維連接旦白等，與淚液相近有關(guān)。,,(6 )手術(shù)治療：手術(shù)治療只適合常規(guī)治療方法 不佳，且有可能導(dǎo)致視力嚴(yán)重 受損的嚴(yán)重

28、干眼患者。手術(shù)治療方法：腮腺導(dǎo)管移植---少用 頜下腺移植---遠(yuǎn)期療效好自體游離頜下腺的分泌液量適中，分泌液成分介于原位頜下腺與淚液之間，較涎腺液更接近生理淚液，且含表皮生長因子等細(xì)胞因子，目前用自體游離頜下腺移植治療干眼有一定療效。,三.粘蛋白缺乏型干眼癥,主要由于眼表面的化學(xué)傷、熱燒傷、角膜緣功能障礙，而引起眼表上皮細(xì)胞受損，這些患者的淚液量正常，主要是粘蛋白缺乏

29、，但仍發(fā)生角膜上皮病變。,粘蛋白缺乏型干眼癥治療,1.輕者—局部應(yīng)用不含防腐劑的人工淚液，并行淚小點(diǎn)栓子植入，眼表面有炎性反應(yīng)的則應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。2.重者----則需要手術(shù)恢復(fù)眼表面的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，包括角膜緣干細(xì)胞移植、羊膜移植及眼表面重建，術(shù)后應(yīng)用不含防腐劑的人工淚液。,化學(xué)傷后角膜干細(xì)胞移植治療,,,術(shù) 前 LKP術(shù)后(第2次手術(shù)) PKP術(shù)后(第3

30、次手術(shù)) 第3次手術(shù)后6月,四.淚液流體動(dòng)力學(xué)異常型干眼癥,由于淚液的動(dòng)力學(xué)異常引起，包括瞬目異常、淚液排出延緩、結(jié)膜松弛引起眼表炎性反應(yīng)而導(dǎo)致的動(dòng)力學(xué)異常等。,淚液流體動(dòng)力學(xué)異常型干眼癥治療,1.人工淚液:主要是沖洗眼表面的炎性產(chǎn)物。2.糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑:淚液動(dòng)力學(xué)異常會引起眼表面炎性反應(yīng)，需根據(jù)炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，一旦炎性反應(yīng)被控制后應(yīng)及時(shí)停用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。,3

31、.相關(guān)全身疾病的治療：4.手術(shù)治療 ：對于因結(jié)膜松馳而引起的嚴(yán)重淚液動(dòng)力學(xué)異常性干眼患者，藥物治療無效，則需進(jìn)行結(jié)膜切除加羊膜移植，使松馳的結(jié)膜貼附眼球表面。,第四節(jié) 瞼板腺功能障礙,稱為MGD 是蒸發(fā)型干眼癥的主要原因。病因：瞼板腺脂質(zhì)構(gòu)成異常 表皮葡萄球菌感染,臨床表現(xiàn),眼部不適，眼紅，燒灼感，異物感，刺激感等不適；眼瞼緣增厚，瞼板腺開口阻塞淚液缺乏；,診 斷,瞼板腺體缺如；瞼緣及瞼板腺開口異常；