干眼的診療新進展與相關(guān)疾病講訴

1、幻燈片內(nèi)容目錄,Slide 2-7： 干眼的新定義及診斷標準 Slide 8： 干眼的臨床特點及診斷要點Slide 9： 引起干眼的原因Slide 10-15 ：手術(shù)源性干眼Slide 16-18 ：糖尿病與干眼Slide 19-25 ：炎癥性角結(jié)膜炎與干眼Slide 26-31 ：過敏性結(jié)膜炎與干眼Slide 32 ： 理想人工淚液的特點,干眼的定義,舊定義：淚液的質(zhì)或量的異常而引

2、起的角結(jié)膜上皮損傷。新定義（2006年修改版） ：干眼是由于各種原因引起的淚液以及角結(jié)膜上皮損傷的慢性疾患，伴有眼部不適、視功能異常。,,淚膜的構(gòu)造,傳統(tǒng)觀念:三層：脂質(zhì)層 漿液層 粘蛋白層,新觀念: 兩層 :以粘蛋白為主體的水化的粘液膠，外層覆蓋著脂質(zhì)層,,角結(jié)膜上皮損傷程度,耳側(cè)結(jié)膜 角膜 顳側(cè)結(jié)膜,,,,,,,0–9分,0–9分,0–9分,日本的角結(jié)膜上皮損傷分類方法

3、,新診斷標準,1、病人的自覺癥狀 2、淚液質(zhì)以及量的異常 1)Schirmer’s Ⅰ test 〈5mm 2)淚膜破裂時間（BUT）〈5秒以下 二者中有一項異常即為陽性 3、角結(jié)膜上皮損傷 1)熒光染色 3分以上（9分為滿分） 2)虎紅染色 3分以上（9分為滿分） 3)氯絲胺綠 3分以上（9分為滿分） 注：每3個淺表著染為1分

4、 2006年日本眼科學會修改版,按新診斷標準判定,2006年日本眼科學會修改版,,新診斷標準對門診診斷的影響,1、患者自覺癥狀： 由于更重視問診項目，發(fā)現(xiàn)患者中主訴干眼不適癥狀 的人遠遠多于主訴環(huán)境因素和視力降低的人。 患者的主訴對診斷更加重要。2、干眼臨床檢查： 與舊診斷標準無區(qū)別

5、 ─ 村戶等，2007日本臨床眼科學會,特征性臨床表現(xiàn),1、聚集的結(jié)膜、角膜上皮 點狀染色2、結(jié)膜病變重于角膜病變3、角膜絲狀分泌物,臨床檢查注意事項,1、注意觀察結(jié)膜2、干眼癥患者的上皮損傷 損傷程度：結(jié)膜>角膜 治愈速度：結(jié)膜<角膜,干眼診斷注意事項,1、重視病人的自覺癥狀2、干眼可以引起視功能的異常

6、3、干眼病人以結(jié)膜損傷為主,,,,,淚液分泌低下,紫外線,精神因素,藥物毒性,口服藥,外 傷,糖尿病,瞼板腺炎,結(jié)膜松弛,戴隱型眼鏡,手 術(shù),眼瞼閉合困難,睫毛亂生,炎 癥,老 齡,眼表淚膜不穩(wěn)定,角結(jié)膜上皮損傷,,淚液質(zhì)或量異常,惡性循環(huán),過敏,各種引起干眼的原因,手術(shù)源性干眼 指接受眼部或其他手術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀，并伴有淚液分泌異?；驕I膜穩(wěn)定性下降的眼表疾病。 可引起醫(yī)源性干眼的手術(shù)幾乎涵蓋大部分眼科手術(shù)：角膜

7、移植、LASIK、眼瞼手術(shù)、結(jié)膜手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、青光眼外過濾手術(shù)、玻璃體切割手術(shù)、眼肌手術(shù)等。 —— 陳家祺教授 廣州中山眼科,手術(shù)源性干眼的特點,1、手術(shù)后出現(xiàn)眼干、異物感等干眼癥狀,2、淚膜穩(wěn)定性下降、角膜上皮點狀缺損是常見的體征,3、角膜神經(jīng)叢完整性破壞、角膜上皮微絨毛損傷、淚膜涂布障礙， 眼瞼結(jié)構(gòu)破壞以及瞬目功能異常是引起手術(shù)源性干眼的常見原因,4、圍手術(shù)期不當用藥損害對淚膜

8、穩(wěn)定起重要作用的微絨毛或影響 上皮修復過程，可加重癥狀及體征，如：抗青光眼藥物、抗病毒 眼液、抗真菌藥物非甾體消炎藥、皮質(zhì)類固醇激素、各種類型的 防腐劑,5、引起的干眼多為輕、中度，部分具有自限性,陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會，2007,角膜移植術(shù)后的干眼癥,原因：1、縫線結(jié)扎后植片邊緣高起，淚膜涂布不均 2、角膜植片缺少神經(jīng)支配，主動順目減少 3、局部炎癥反映損傷上

9、皮微絨毛，影響淚膜穩(wěn)定性,角膜移植術(shù)后植片干燥,植片中央上皮缺損無完整淚膜,嚴重者上皮持續(xù)性缺損，植片融解，造成手術(shù)失敗,陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會，2007,上方角膜瓣損傷的神經(jīng)更多，術(shù)后干眼癥狀更重,Donnenfeld Ophthalmology 2003:1023,角膜神經(jīng)支配異常，瞬目減少，對角膜上皮營養(yǎng)支持減弱 SchirmerII及ＢＵＴ明顯下降,淚液滲透壓明顯上升,6~9月逐漸恢復,LASIK術(shù)后

10、的干眼癥,白內(nèi)障術(shù)后的干眼癥,,劉祖國 中華眼科雜志，2002, 38: 274-277,術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降, 大部分患者術(shù)后30天基本恢復， 但約20%的患者不能恢復。影響因素： 1、角膜切口，破壞角膜神經(jīng)叢的完整性，導致瞬目異常 2、表面麻醉藥損傷了上皮微絨毛，淚膜難以附著在角膜表面 3、術(shù)前存在年齡相關(guān)性干眼,手術(shù)源性干眼的治療,1、目的： 增加淚膜的穩(wěn)定性、控制炎癥反應，保護上皮微絨毛2、人工淚液的替代治療是非常

11、重要的方法３、其它治療方法：如性激素、免疫抑制劑等４、注意原則：（１）手術(shù)后合理使用人工淚液（２）增強眼表淚膜穩(wěn)定性的同時，加速角膜上皮愈合過程（３）改善術(shù)后干眼癥狀，提高術(shù)后視覺質(zhì)量,陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會，2007,糖尿病相關(guān)干眼,糖尿病,基底膜異常（糖化最終產(chǎn)物沉著）,神經(jīng)麻痹性角膜病變（三叉神經(jīng)）,糖尿病性角膜病變（PEE SPK PED）,醛糖還元酶↑,細胞功能異常,干 眼,神經(jīng)病變,淚腺功能↓,高血

12、壓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病引起干眼的機制,DM干眼癥狀與眼表損傷的治療原則,1、延長BUT，穩(wěn)定淚膜。2、修復角膜上皮，恢復角膜上皮的神經(jīng)營養(yǎng)。3、注意控制糖尿病人的全身情況?？刂铺悄?病性視網(wǎng)膜病變的程度。 季迅達等，〔2型糖尿病角膜知覺減退及其與 眼表異常的相關(guān)性研究〕

13、，Vol.9,No.2,2007,炎癥性角結(jié)膜炎與干眼,急性結(jié)膜炎和干眼的關(guān)系,對結(jié)膜細胞的損傷：致病微生物直接對結(jié)膜上皮細胞造成損傷。使眼表淚液分布不均，發(fā)生干眼癥狀。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,粘蛋白分布不均勻：致病微生物產(chǎn)生的毒性物

14、質(zhì)對結(jié)膜上皮細胞造成損傷，影響粘蛋白分泌，造成結(jié)膜炎期間一時性淚液分布不均勻，表現(xiàn)為干眼癥狀。,金黃色萄葡球菌性邊緣性角膜炎,提示:繼發(fā)抗原-抗體反應和該反應所引起的多形核白細胞反應， 50％伴發(fā)干眼。,Bowman RW.International Ophamol，1982，94：383,急性結(jié)膜炎患者淚膜變化的臨床研究（1）,細菌性感染的主要致病菌：共36眼 表皮葡萄球菌（60%，22/36） 腐生表皮葡萄球菌（

15、31%，11/36）,觀察期間及對象： 2002年6月-2003年8月在中山眼科醫(yī)院角膜病科就診的56 位急性結(jié)膜炎患者（共112眼）。其中大多為感染患者。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,急性結(jié)膜炎患者淚膜變化的臨床研究（2）,自覺癥狀： 結(jié)

16、膜炎的外眼癥狀，包括：眼紅、分泌物增多、畏光、 眼睛不適。,臨床檢查所見：1、SchirmerⅠ減少、BUT明顯縮短2、熒光素染色陽性、角膜上皮受損伴有淚液分布不均。3、和正常人相比，所有檢查項目的數(shù)值均為 P<0.05，具 有統(tǒng)計學意義。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivit

17、is,Cornea.Vol.26,2007,只治療急性結(jié)膜炎不治療干眼的結(jié)果,本試驗只治療感染，不使用干眼治療藥物 細菌感染患者應用抗菌滴眼劑治療。 病毒感染患者使用抗病毒藥物。,本試驗沒有應用治療干眼藥物，急性結(jié)膜炎合并干眼的癥狀需要一個月或更長時間才可以緩解。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjun

18、ctivitis,Cornea.Vol.26,2007,急性結(jié)膜炎合并干眼的治療方案,以治療感染為主 細菌感染應用抗菌滴眼劑； 病毒感染患者使用抗病毒藥物。,適當使用干眼治療藥物 在急性結(jié)膜炎的恢復期，可以適當考慮在應用抗菌滴眼劑的同時， 用人工淚液來緩解患者的干眼癥狀。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute c

19、onjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,過敏性結(jié)膜炎與干眼,過敏性結(jié)膜炎的分型及流行病學,過敏性結(jié)膜炎的分型：1、季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎；2、常年性過敏性結(jié)膜炎；3、春季角結(jié)膜炎；4、特應性角結(jié)膜炎；5、巨乳頭性結(jié)膜炎。,過敏性結(jié)膜炎的流行病學：1、約5％以上人因過敏性眼病就診，其中50％為過敏性結(jié)膜炎；2、各種亞型分布無明顯地區(qū)差異；3、總性別分布無明顯差異；4、常年過敏性結(jié)膜炎及季節(jié)過敏性結(jié)膜

20、炎的發(fā)病率最高，5、兒童以春季角結(jié)膜炎為主（常于青春期起病，持續(xù)5～10年，男女比例2:1)。,劉祖國等：〔中國實用眼科雜志〕, 2004年9月第22卷第9期劉祖國等：〔中華眼科雜志〕, 2004年7月第40卷第7期鄒留河等:〔充分認識兒童過敏性結(jié)膜炎的干眼癥問題〕,眼科2007年第16卷第3期,過敏性結(jié)膜炎引起干眼的機制,,嗜酸性粒細胞活化炎性因子釋放,角膜上皮細胞杯狀細胞受損,黏液層缺乏淚膜穩(wěn)定性,,干眼,,,,干眼,無

21、足夠淚液沖刷過敏原及炎性因子,加重干眼,,干眼,眼表損害,刺激三叉神經(jīng),神經(jīng)肽分泌旺盛,容易引起眼表過敏反應,,,,角膜上皮細胞杯狀細胞受損,黏液層缺乏淚膜穩(wěn)定性,,,,,,,,鄒留河等:〔充分認識兒童過敏性結(jié)膜炎的干眼癥問題〕,眼科2007年第16卷第3期,過敏性眼表病相關(guān)干眼的表現(xiàn),Dogru M. Jpn J Ophthalmol，1999，43：53,淚膜鏡4級,過敏性結(jié)膜炎相關(guān)干眼的臨床特點,自覺癥狀：眼癢、眼紅、

22、畏光、眼睛不適，兒童以瞬目次數(shù)增加為主 。,臨床檢查所見：1、Schirmer Ⅰ和Ⅱ均減少2、BUT明顯縮短3、熒光素染色陽性、伴有明顯的角膜上皮受損4、淚液鏡檢查大于3級（3級以上可診斷干眼）。,鄒留河等:〔充分認識兒童過敏性結(jié)膜炎的干眼癥問題〕,眼科2007年第16卷第3期 劉祖國等:〔過敏性結(jié)膜炎的診治〕,中華眼科雜志2004年7月第40卷第7期,特征：具有過敏性結(jié)膜炎的特征，伴有干眼的癥狀。常為雙眼，4-6%

23、的小兒患者影響視力。,過敏性結(jié)膜炎相關(guān)干眼的治療方案,以治療過敏為主1、去除過敏原2、使用抗過敏藥物3、使用激素或免疫抑制劑,同時治療干眼1、使用人工淚液，嚴重時使用不含防腐劑的人工淚液2、使用暫時性淚小點栓,鄒留河等： 〔充分認識兒童過敏性結(jié)膜炎的干眼癥問題〕，眼科2007年第16卷第3期 劉祖國等:〔過敏性結(jié)膜炎的診治〕,中華眼科雜志2004年7月第40卷第7期 眼科臨床指南第十四冊：美國眼科學會編，中華醫(yī)學會

24、眼科學分會編譯,理想人工淚液的特點,具有與生理淚液相近的離子濃度　PH：6.5～7.5　滲透壓：287～312mmol/l　具有良好的表面張力和穩(wěn)定性　支持、促進角結(jié)膜上皮生長　低黏度　不含防腐劑,陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會，2007,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品