重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進展

1、概　述,流行病學(xué)美國每年有560 萬人感染CAP住院患者平均病死率高達12%占各類死亡原因的第4 位英國每年約有25 萬成人診斷為CAP8 .5萬例患者需住院治療病死率達6 %～15 %,重癥CAP的流行病學(xué),發(fā)病率：資料不多Torres（1984-1987）：重癥CAP需入住ICU的病人占10%Torres（1996-1998）（包括2個冬季）達16%。其他作者的研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率分別為3%-5%

2、和18%。如果按2-4/1000人/年的CAP發(fā)病率，約20%需要住院和10%的病人需要ICU治療的資料估算，重癥CAP的發(fā)生率大約為4-8/100，000。在老年群體，肺炎的發(fā)病率達30/1000人/年，重癥CAP的發(fā)病率為6/10，000/年。,重癥CAP的流行病學(xué),基礎(chǔ)疾?。鹤疃嗟氖荂OPD,占1/3-1/2。其次是酗酒者、慢性心臟病和糖尿病患者。大約有1/3的重癥CAP病人既往健康。,概　述,重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP

3、）研究熱點病情嚴(yán)重性的評估病原學(xué)診斷實驗治療方法,病情嚴(yán)重性的評估－各國指南1.1,ATS指南－2001(1) 主要標(biāo)準(zhǔn): 需要機械通氣48h 內(nèi)肺部浸潤擴大≥50%膿毒性休克急性腎功能損害,病情嚴(yán)重性的評估－各國指南1.2,ATS指南－2001(2)次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥30 次/m inPaO 2/FiO2<250病變累及雙肺或多肺葉收縮壓<90mmHg舒張壓< 60mmHg 符合1

4、 條主要標(biāo)準(zhǔn)或者2 條次要標(biāo)準(zhǔn) 方可診斷重癥肺炎,病情嚴(yán)重性的評估－各國指南2,BTS指南－2004：CURB－65評分年齡≥65歲意識障礙BUN>7mmol/L呼吸頻率≥30次/分低血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）　　以上五項各1分，≥2分視為重癥肺炎,病情嚴(yán)重性的評估－各國指南3,日本呼吸學(xué)會(JRS)－2000社區(qū)獲得性肺炎診治指南,朝野和典等 國內(nèi)外呼吸系

5、統(tǒng)感染性疾病診治指南及其理念 日本醫(yī)學(xué)介紹 2004,25(6):242,人口學(xué)因素 年齡： 男 年齡 女 -10住護理院 +10伴隨病 腫瘤 +30 肝病 +20 充血性心衰 +10

6、 腦血管病 +10 腎病 +10,物理檢查發(fā)現(xiàn) 精神狀態(tài)改變 +20 R > 30次/min +20 SBP 40C° +15 P > 125/min +10實驗室和X線發(fā)現(xiàn) pH 30 mg/dl

7、 +20 Na 250 mg/dl +10 血細胞壓積 < 30% +10 PaO2 < 60 mm Hg +10 胸腔積液 +10,PORT積分系統(tǒng)分組(IDSA),死亡危險分級 死亡率I- II: 130 27

8、.0%,,,,重癥肺炎并ARDS的診斷,由重癥肺炎導(dǎo)致的ARDS其臨床表現(xiàn)及胸片表現(xiàn)常與原發(fā)病重疊,認(rèn)識不足會延誤診治。以下幾點可作為早期診斷重癥肺炎合并ARDS的線索:①重癥肺炎有明顯的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐漸加重;②經(jīng)吸氧、抗感染等綜合治療PaO2仍進行性下降;③治療中肺部濕羅音增多,胸片上肺部浸潤陰影迅速擴大融合,除外肺部感染加重和心衰因素;④重癥肺炎合并多器官功能損傷。,病情嚴(yán)重性的評估－相關(guān)研究1,Lim, W S et

9、 al. Thorax 2003;58:377-382以CURB－65評分和患者30天死亡率的相關(guān)性為基礎(chǔ)按照危險度分層將CAP患者分成三組低危組（0－1分）死亡率1.5％中危組（2分）死亡率9.2％高危組（≥3分）死亡率22％。目的：簡易分層，分別處理,Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.,Lim, W S et al. Thorax 2003;58:377-382,

10、Figure 3 Clinical severity assessment in the community setting: the CRB-65 score. Strategy for stratifying patients with CAP into risk groups in the community using only clinical observations (when blood urea results not

11、 available).,Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.,Lim, W S et al. Thorax 2003;58:377-382,Figure 2 Severity assessment in a hospital setting: the CURB-65 score. One step strategy for stratifying patients with CA

12、P into risk groups according to risk of mortality at 30 days when the results of blood urea are available.,病情嚴(yán)重性的評估－相關(guān)研究2,Suzuki M Internal Medicine　2003,42(8):676IDSA　VS　日本呼吸學(xué)會（JRS）,病情嚴(yán)重性的評估－相關(guān)研究2,Risk Classifications

13、Using the IDSA Guidelines and the Number of Deaths,Suzuki M Internal Medicine 2003,42(8):676,病情嚴(yán)重性的評估－相關(guān)研究2,Severity Classifications Using the JRS Guidelines,Suzuki M Internal Medicine 2003,42(8):676,病情嚴(yán)重性的評估－相關(guān)研究2,Relat

14、ionship between the Risk Class in the IDSA Guidelines and the Severity Class in the JRS Guidelines,Suzuki M Internal Medicine 2003,42(8):676,結(jié)論,兩者均有助于急診醫(yī)生判斷CAP患者是否需要住院治療,病情嚴(yán)重性的評估－相關(guān)研究3,Ewig S Thorax 2004, 59:421–427ATS

15、 VS BTS (CURB / PSI )能否作為CAP患者死亡率和住ICU的預(yù)測指標(biāo),病情嚴(yán)重性的評估－相關(guān)研究3,Ewig S Thorax 2004, 59:421–427,Predictive potential of the CURB criteria,病情嚴(yán)重性的評估－相關(guān)研究3,Ewig S Thorax 2004, 59:421–427,病情嚴(yán)重性的評估－相關(guān)研究3,Ewig S Thorax 2004, 5

16、9:421–427,結(jié)論,ATS、BTS的CURB評分－急診患者PSI (準(zhǔn)確體現(xiàn)患者病情)－住ICU ? BTS (CURB / PSI )－發(fā)現(xiàn)低?；颊?重癥CAP的病原學(xué)研究,52名老年重癥肺炎病原學(xué)檢查研究（抗生素治療72小時后），包括血培養(yǎng)、血清學(xué)、胸水和BAL檢查24人（46%）得到病原學(xué)診斷，MRSA33%，G-腸桿菌24%，綠膿桿菌14%，非典型病原體2%。侵入性檢查致40%病人更改抗生素，10%病人停藥。

17、病死率40%，與有無病原學(xué)診斷無關(guān)，與是否更改抗菌治療方案無關(guān)。,Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1038,重癥CAP的病原學(xué)研究,104名年齡大于75歲重癥肺炎病人，病原學(xué)診斷方法包括血培養(yǎng)、血清學(xué)、胸水和BAL檢查。CAP：肺炎鏈球菌14%，G-腸桿菌14%，軍團菌9%，流感嗜血桿菌7%，金葡菌7%。養(yǎng)老院病人：金葡菌29%， G-腸桿菌15%，肺炎鏈球菌9%，綠膿桿菌4%。病死率55%。

18、,Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645,肺炎遺傳易感性,一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18-65歲沒有伴發(fā)病的病人；同樣的感染（如細菌性肺炎球菌肺炎）在不同有人卻有許多不同的臨床表現(xiàn)與感染不良預(yù)后相關(guān)宿主反應(yīng)的特殊變異分為4類：抗原識別、前炎癥反應(yīng)、抗炎癥反應(yīng)和效應(yīng)物機制在抗原識別、前炎癥和抗炎癥途徑上的遺傳差異造成對特殊病原體臨床表現(xiàn)不同。此研究可能會導(dǎo)致大量的新的預(yù)防和治療手段出現(xiàn)還需

19、要大量的臨床和實驗室研究，鑒定多態(tài)現(xiàn)象的功能意義，尋找真正與臨床相關(guān)的多態(tài)現(xiàn)象,Waterer GW Clin Chest Med 2005;26:29,改善SCAP患者預(yù)后的研究,最佳藥物劑量和療程抗生素的應(yīng)用時間充分的初始抗菌治療明確微生物學(xué)診斷對治療和預(yù)后的影響中小劑量糖皮質(zhì)激素的作用,最佳藥物劑量和療程,Lala M. Dunbar et al 多中心雙盲研究輕到重度CAP患者對左氧

20、氟沙星的臨床反應(yīng) 高劑量短療程組（750mg×5天）中等劑量長療程組（500mg×10天）,Lala M. Dunbar et al. Clinical Infectious Diseases    2003;37:752-760,Disposition of patients in a study of high-dose, short-course

21、levofloxacin for treatment of community-acquired pneumonia. ITT( intent-to-treat),,,Lala M. Dunbar et al. Clinical Infectious Diseases    2003;37:752-760,Clinical success rates for the clini

22、cally evaluable population according to the Pneumonia Severity Index (PSI) score.,Lala M. Dunbar et al. Clinical Infectious Diseases    2003;37:752-760,Clinical success rates-- by pathogen o

23、f primary interest,Lala M. Dunbar et al. Clinical Infectious Diseases    2003;37:752-760,結(jié)論,--兩組療效無明顯差別,晚發(fā)性或有MDR感染風(fēng)險的HAP包括VAP及HCAP初始靜脈使用經(jīng)驗性抗生素治療的成人劑量,抗生素的應(yīng)用時間,中到重度CAP患者診斷后首次接受抗菌素治療的時間4小時內(nèi)給

24、藥組 (Group 1 ）4－8小時給藥組 (Group 2）8小時后給藥組 (Group 3）了解其病情穩(wěn)定時間與抗生素給藥時間的相關(guān)性有無差異,Silber SH, Garrett C, Singh R, et al. Chest 2003, 124:1798,,抗生素的應(yīng)用時間,time to clinical stability (TCS) length of stay (LOS),Study Outcom

25、es－ mean(SD),Silber SH, Garrett C, Singh R, et al. Chest 2003, 124:1798,抗生素的應(yīng)用時間,結(jié)果各組病情穩(wěn)定時間無統(tǒng)計學(xué)差異,有研究表明，入院4小時內(nèi)應(yīng)用抗菌素可以降低住院患者死亡率和住院時間,Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, et al. Arch Intern Med 2004, 164:637–644,Silber SH, Gar

26、rett C, Singh R, et al. Chest 2003, 124:1798,,抗生素的應(yīng)用時間,Houck PM, Arch Intern Med. 2004;164:637回顧性研究，病例來源于全國醫(yī)保病人（隨機抽取1998.7—1999.3的病例)，＞65歲，胸片證實肺炎13771名入院前未接受抗生素治療，多數(shù)人年齡在75-84歲。大多數(shù)來源于社區(qū)而不是護理院，47%的病人PORT分級Ⅳ，24%的病人Ⅴ61%

27、病人在入院后4小時給予第一次抗生素治療，86%在8小時內(nèi)給予在醫(yī)院內(nèi)總病死率7%，入院后30天病死率12%,結(jié)果,此結(jié)果提示Mechan(JAMA.1997;278:2080)提出的8小時法則可能要變成4小時法則,充分的初始抗菌治療,Dudzevicius等研究了初始治療的療效，病原菌對CAP和HAP患者死亡率的影響初始治療無效，患者死亡率增加(OR 16.92，95%CI 2.02–141.72)肺泡灌洗液分離出兩種以上病原菌者

28、死亡率增加(OR 6.25，95%CI 1.06–36.74)初始治療無效的患者，可以考慮使用創(chuàng)傷性診斷技術(shù)，根據(jù)檢驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物不足: 同時研究了CAP和HAP,Dudzevicius V et al. Medicina (Kaunas,立陶宛) 2003, 39:260–265,結(jié)論：早期治療失敗與高病死率相關(guān)（27%比4%），最常見原因是宿主不適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，治療不適當(dāng)可用遵循指南的方法來避免,Roson B , Arch

29、Intern Med 2004;164:502,入住ICU的重癥SCAP病人的經(jīng)驗治療,Clin Chest Med 2005;26:65-73,明確微生物學(xué)診斷對治療和預(yù)后的影響,Leroy O, et al. Impact of positive microbiological diagnosis of severe community-acquired pneumonia明確肺炎致病菌與患者預(yù)后并無確定的相關(guān)性　死亡率(致病

30、菌)　26.4%(+) VS 19.5%(-) P>0.05找到致病菌仍很重要調(diào)整初治方案使用特異性更高、毒性更小的抗菌素減少醫(yī)療費用,Leroy O, et al.Chest 2003, 124:1179–1180,中小劑量糖皮質(zhì)激素（GC）的作用,大劑量短期應(yīng)用不能減少病死率，甚至有害適當(dāng)應(yīng)用中小劑量GC能改善膿毒性休克患者的預(yù)后研究目標(biāo)重癥肺炎患者應(yīng)用GC??？給藥時間??？　劑量　？　療程　？預(yù)后?。?/p>

31、,中小劑量糖皮質(zhì)激素的作用,Dellinger等－2004嚴(yán)重感染和膿毒性休克治療指南推薦膿毒性休克患者每日氫化可的松用量不超過300mg分3—4次或者持續(xù)靜脈給藥療程5—7天,Dellinger R P, Carlet J M, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shoc

32、k. Intensive Care Med, 2004, 30:536-555,中小劑量糖皮質(zhì)激素的作用,Confalonieri M等46名重癥肺炎患者有效抗生素+氫化可的松（首次靜脈推注200mg，繼以10mg/h持續(xù)靜脈滴注7天）結(jié)果　GC能減少重癥肺炎的病死率和患者住院時間 不足　樣本量小,Confalonieri M的試驗設(shè)計,Confalonieri M的結(jié)果1,Confalonieri M, et al. Am

33、 J Respir Crit Care Med. 2005, 171(3):242-248,Confalonieri M的結(jié)果2,Confalonieri M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005, 171(3):242-248,GC可能的作用機制,重癥肺炎時失控性炎癥反應(yīng)綜合征相對性腎上腺皮質(zhì)功能不全，GC分泌量相對不足小劑量GC的作用改善血管收縮性及血流動力學(xué)抑制炎癥細胞的募集

34、，增生抑制炎癥介質(zhì)的釋放減輕炎癥反應(yīng)，改善患者病情,ACTH刺激實驗陰性或陽性對小劑量糖皮質(zhì)激素療效的差別無統(tǒng)計學(xué)意義?,Peter C. Minneci, et al. Meta　Analysis:　[J] Ann Intern Med 2004,141: 47,糖皮質(zhì)激素療效,現(xiàn)有研究證實，小劑量糖皮質(zhì)激素對膿毒性休克有益，對無休克的膿毒癥患者的療效尚需進一步研究證實,其他治療進展,治療由肺炎所致的膿毒癥：活化蛋白C加強的

35、胰島素療法早期復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向治療,肺炎,肺部炎癥,機械通氣,通氣誘導(dǎo)肺損傷,表面活性物質(zhì)破壞和滅活,微血管損傷,肺泡-毛細血管膜完整性減低,細菌和前炎癥因子易位,肺水腫增加和淋巴回流增加,循環(huán)細菌和前炎癥因子增加,全身炎癥反應(yīng)增加,Sepsis and /or MOD,,,,,,,,,,,,,,肺炎機械通氣病人放大全身炎癥反應(yīng)圖解,Clin Chest Med 2005;26:19,Drotrecogin alfa,PROWESS N

36、 Engl J Med 2001;344:6991690病人隨機接受96小時的安慰劑或24ug/kg/h Drotrecogin alfa，肺炎病人占53.6%，各組均有70%以上病人需要機械通氣病死率：安慰劑組30.8%，治療組24.7%（P=0.005）ADDRESS研究（Edward 2004）：決定是否可用于輕癥sepsis病人，已被終止，提示該藥對低死亡危險的病人使用無益,加強胰島素療法,Van Den Berghe (

37、N Engl J Med 2001;345)1548外科ICU病人隨機分為常規(guī)治療組（血糖＞215mg/dl時靜脈使用胰島素以維持血糖180-200 mg/dl；加強治療組（持續(xù)靜脈使用胰島素維持血糖80-110 mg/dl）常規(guī)治療組63名病人死亡（8%），加強治療組死亡35名（4.6%）。血流感染減少了46%，腎衰需要血濾或透析者減少了41%，50%的紅細胞輸注和44%危重病人多發(fā)性神經(jīng)病發(fā)生率,早期復(fù)蘇目前導(dǎo)向治療,River

38、s (N Engl J Med 2001;345:1368)263病人隨機分為6小時EGDT治療組和常規(guī)治療組。二組1/3以上病人入院時診斷有肺炎常規(guī)組：維持CVP 8-12mmHg, MAP≥65mmHg, 尿量≥0.5ml/kg/hEGDT：動脈血氣乳酸、堿剩余、PH正常，ScvO2≥70%（晶體液、血管活性藥、紅細胞輸注）EGDT組病死率30.5%，常規(guī)組46.5%,預(yù) 防,SCAP的預(yù)防措施目前尚無定論疫苗研制 (如