社區(qū)獲得性肺炎cap診治進(jìn)展

1、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診治進(jìn)展,CAP流行病學(xué)特征,發(fā)病情況（美國(guó)）每年有2?3百萬人患CAP500，000 CAP患者需住院治療45，000人左右因此導(dǎo)致死亡，居主要致死病因的第六位病原體構(gòu)成譜非典型致病原所占比重不斷升高隨地區(qū)、人群、季節(jié)等因素而變化,Bartlett JG,et al.Clin Infect Dis 1998,26:811-838,346名CAP患者的病原學(xué)構(gòu)成(以色列),Liebe SD,et al

2、. Thorox 1996,51:179-184,,,,,,,肺炎鏈球菌,肺炎支原體,肺炎衣原體,軍團(tuán)菌屬,檢出率（%）,43%,29.2%,17.9%,16.2%,109位CAP患者中病原體分布,Ruis SA,et al.Am J Med 1999:106:385-390,,,,17,30,22,35,13,17,,,常規(guī)方法＋細(xì)針活檢（n=90）,常規(guī)方法檢測(cè)（n=54）,病原體檢出率（％）,,肺炎鏈球菌,肺炎衣原體,肺炎支原體,

3、歐洲的臨床研究顯示，在CAP住院患者中非典型病原菌的發(fā)病率分別是第2、4、5位。,Mark Woodhead, CAP Guidelines-An Lntermational Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s,北美的臨床研究顯示，在CAP門診患者中非典型病原菌的診斷率最高達(dá)55% (1995年),Adapted from File et al. Infect Dis Clin North Am.

4、 1998;12:569-592.,住院成人患者的CAP病因,肺炎鏈球菌,肺炎支原體,肺炎衣原體,軍團(tuán)菌,流感嗜血桿菌,伯氏考克柯斯體,其它,病毒,Porath A, et al. The epidemiology of CAP among hospitalized adults. J Infect 1997:34(1):41-48,Bartlett JG,et al.Clin Infect Dis 1998,26:811-838 A

5、m J Respir Crit Care Med Vol 163. P 1730-1754,2001,非典型病原體感染在CAP中占重要地位,,不典型致病原在CAP中占3?40%肺炎支原體感染在CAP中占2-30%肺炎衣原體感染在CAP中占6-22%軍團(tuán)菌屬感染在歐美CAP中占2-15%,非典型病原體的重要性在不斷增加,非典型病原體已成為引起CAP前幾位的病原體有報(bào)道在CAP中非典型病原體的發(fā)病率要高于細(xì)菌感染,CAP1999

6、年Moola等報(bào)道肺炎支原體感染占25%肺炎鏈球菌占22%1993年Antela等報(bào)道肺炎支原體為最常見的病原菌占33%細(xì)菌性肺炎只占31%，其中肺炎鏈球菌占17%,非典型病原體的重要性在不斷增加,非典型致病原可能取代肺炎鏈球菌成為CAP最重要的病原體,1990年~1993年斯堪的那維亞的一項(xiàng)多中心研究顯示：50%的患者單獨(dú)或混合有不典型致病原感染除外混合感染后,Norrby SR,et al.J

7、 Antimicrob Chemother 1997,39:499-508,—肺炎支原體占17%—肺炎衣原體占14%—軍團(tuán)菌屬占3%—肺炎鏈球菌僅占9%,可能影響病原體調(diào)查結(jié)果的因素,抗菌藥物的應(yīng)用基礎(chǔ)疾病/危險(xiǎn)因素診斷標(biāo)準(zhǔn)季節(jié)年齡地區(qū),混合感染,CAP的混合感染率高達(dá)15% -38%左右，尤其是肺炎鏈球菌合并肺炎衣原體感染Lim等報(bào)道1998-1999英國(guó)CAP的混合感染率為28%,Kauppinen M

8、T,et al. JID,1995;172:1330-1335.,—在肺炎鏈球菌感染患者中，約有47%患者存在多重感染，其中 1/3合并肺炎衣原體感染；—在肺炎衣原體感染患者中，74%患者為混合感染，其中80%合并 肺炎鏈球菌感染。,社區(qū)獲得性肺炎病原體流行病學(xué)調(diào)查,北京（2001/11-2002/6）,研究背景與目的,近年來，隨著對(duì)非典型病原體的認(rèn)識(shí)，其在下呼吸道感染中的地位逐漸被人們所重視。在我國(guó)，由于檢測(cè)方法的限

9、制，這方面很少有大樣本的報(bào)告。為提高對(duì)非典型病原體的認(rèn)識(shí)，對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的病原體進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。,參與單位,解放軍總醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院北京友誼醫(yī)院海軍總醫(yī)院,臨床資料,收集2001年11月至2002年6月解放軍總醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、海軍總醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎患者共103例。 年齡18?86歲，平均年齡42.56?20.32歲，男性61例，女性42例。 合并心、肺、肝部疾病或糖尿病者為26例，患者均無呼吸

10、道反復(fù)感染史。,臨床資料,取患者急性期及恢復(fù)期靜脈血及急性期尿標(biāo)本、痰標(biāo)本（無痰者留取咽拭子）進(jìn)行檢測(cè)。,檢測(cè)方法,目前三種非典型病原體的推薦檢測(cè)方法：肺炎支原體顆粒凝集法（PA）檢測(cè)血清抗體嗜肺軍團(tuán)菌間接熒光抗體法（IFA）檢測(cè)血清抗體肺炎衣原體微量免疫熒光法（MIF）檢測(cè)血清抗體,結(jié) 果,103例CAP患者, 共有50例患者檢測(cè)到病原體，檢出率為48.5%，其中6例患者存在混合感染。,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,,北京地區(qū)CAP病原學(xué)流行病學(xué)調(diào)查研究,11.7,8.7,6.8,22.3,2.9,1.9,0,5,10,15,20,25,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,肺炎克雷伯菌,肺炎支原體,嗜肺軍團(tuán)菌,肺炎衣原體,病原體檢出率（%）,50例有病原學(xué)診斷患者的病原體分布情況,23例肺炎支原體患者的年齡分布,23例肺炎支原體患者發(fā)病月份分布,雖然應(yīng)用了多種檢測(cè)手段，103例患者中仍有一半左右的患者未找到病原體。大多數(shù)入選患者就診前應(yīng)用過抗生素治療

12、可能是其主要原因 。103例患者中共有27例患者（去除1例混合感染）診斷為非典型病原體感染，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的26.2%，與細(xì)菌感染率相似。肺炎支原體感染為23例，占非典型病原體的85.2%，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的22.3%，其感染率已超過肺炎鏈球菌。肺炎支原體感染尤以11月、12月發(fā)病率為高，且以40歲以下多見，與國(guó)外報(bào)道相符。103名CAP患者中6例存在混合感染（5.8%），5例為肺炎支原體混合其他病原體所致，4例為肺炎鏈球菌混合其他病

13、原體感染。,討論,各國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎治療指南,ATS成人CAP治療指南中阿奇霉素的應(yīng)用,所有CAP病人都可能感染肺炎衣原體、肺炎支原體和軍團(tuán)菌，其感染形式可以是單獨(dú)感染，也可能是混合感染的病原體之一 ；細(xì)菌和非典型病原體合并感染的病情比單純細(xì)菌感染更嚴(yán)重，混合感染對(duì)臨床病程有影響 ，如果治療方案中包括一種大環(huán)內(nèi)酯類藥物 ，臨床病程會(huì)更簡(jiǎn)單 。,痰培養(yǎng)方法鑒定出的病原菌中最多見的是肺炎球菌（占所有CAP的9–20%）；血清學(xué)檢測(cè)的

14、最常見病原菌是肺炎支原體（占所有CAP發(fā)病次數(shù)的13-37%） 。,美國(guó)胸科學(xué)會(huì)的成人CAP治療指南,門診病人，無心肺疾病史，無變化因素——新一代大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素門診病人，有心肺疾病史和/或其他變化因素（DRSP或革蘭陰性菌的危險(xiǎn)因素）——β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類住院病人，未進(jìn)入ICU，具備下列特征： 心肺疾病和/或其他影響因素——靜脈β-內(nèi)酰胺類+靜脈或口服大環(huán)內(nèi)酯類無心肺疾病，無其他變化因素——單用靜脈阿奇霉素ICU病

15、人，具備下列特征：無銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素——靜脈用β-內(nèi)酰胺類+靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素——部分靜脈用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+靜脈用氨基糖苷類+靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）,阿奇霉素為治療門診CAP一線用藥,美國(guó)耐藥肺炎鏈球菌治療工作小組推薦,歐洲各國(guó)成人CAP治療指南,輕度患者大環(huán)內(nèi)酯類為一線用藥,重度患者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯、β-內(nèi)酰胺類,青壯年、無基礎(chǔ)疾病門診患者大環(huán)內(nèi)酯類可為一線用藥,老年人或有基礎(chǔ)疾

16、病，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,需住院患者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用新大環(huán)內(nèi)酯類,重癥患者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,中國(guó)成人CAP治療指南,氮-甲基基團(tuán),15元環(huán)阿奇霉素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,C,H,3,,14元環(huán)紅霉素克拉霉素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16元環(huán)螺旋霉素交沙霉素麥迪霉素,羅紅霉素,大環(huán)內(nèi)酯類的化學(xué)結(jié)構(gòu),抗菌譜特點(diǎn),新大環(huán)內(nèi)酯類的抗菌譜比紅霉素等的抗菌

17、譜廣紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯對(duì)呼吸道常見病原菌流感桿菌等的抗菌作用差阿奇霉素對(duì)流感桿菌、卡他莫拉菌、空腸彎曲菌的抗菌活性最強(qiáng)阿奇霉素對(duì)淋球菌的抗菌活性最強(qiáng)克拉霉素和羅紅霉素對(duì)嗜肺軍團(tuán)菌的活性較好阿奇霉素、克拉霉素和羅紅霉素對(duì)肺炎鏈球菌、百日咳桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體的體外活性相似,阿奇霉素藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),口服吸收率37%單劑口服500mg后的血峰濃度0.4mg/L體內(nèi)分布容積大，鼻竇分泌物、扁桃體、肺、前列腺等組

18、織濃度達(dá)到同期血濃度的10-100倍中性粒細(xì)胞等細(xì)胞內(nèi)濃度為細(xì)胞外的79倍藥物從組織中消除緩慢，消除半減期為2-3天可以延長(zhǎng)給藥間隔，縮短療程，提高病人對(duì)口服藥治療的依從性組織細(xì)胞內(nèi)濃度高特別有利于治療細(xì)胞內(nèi)病原體感染,選擇性轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，確保感染組織中高濃度,阿奇霉素在組織中的濃度高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，被吞噬細(xì)胞大量濃集，具有向感染部位定向釋放藥物的特點(diǎn)，因此可以直接向感染組織運(yùn)送額外抗生素。,The American Journal

19、of Medicine Volume 91(suppl 3A),吞噬細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，確保感染組織中高濃度,單劑口服500mg 阿奇霉素肺組織中的濃度高而持久,組織濃度高而持久，確保療效,The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A),組織濃度高而持久，確保療效,肺炎、蜂窩組織炎等組織感染需要抗生素在血管外感染部位達(dá)到治療濃度，持續(xù)高于MIC值的抗生素組織濃度在決定臨床療

20、效方面的意義遠(yuǎn)比血清峰濃度重要,The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A) Chest 1999;116:535-538,阿奇霉素的釋放可因感染的存在而增加,,,,,,,0,20,40,60,80,100,,,,,,,1.5小時(shí)后阿奇霉素釋放的百分比,無感染,金黃色葡萄球菌感染,23%,82%,The American Journal of Medicine Vo

21、lume 91(suppl 3A),,組織中高濃度，確保體內(nèi)療效,雖然肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的體外耐藥率較高，但較少有大環(huán)內(nèi)酯類臨床治療CAP的失敗報(bào)告有報(bào)道體外耐大環(huán)內(nèi)酯類的肺炎鏈球菌，用阿奇霉素治療，其中75%有效,S. Niederman, Medical Clinics of North America,結(jié)論,非典型病原體尤其是肺炎支原體感染在社區(qū)獲得性肺炎中占據(jù)重要地位各國(guó)CAP治療指南推薦大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）為治療門診