阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病人手術(shù)的麻醉醫(yī)學(xué)

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS,是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。在人群中很普遍，估計(jì)中年人的發(fā)生率是2-5%，大于65歲的老年人可能超過(guò)10%,1,,病人經(jīng)歷的睡眠循環(huán)包括，阻塞，覺(jué)醒，恢復(fù)呼吸和再次進(jìn)入睡眠，這種循環(huán)可以是每小時(shí)數(shù)十次，這使得睡眠質(zhì)量差。病人

2、常主訴白天睡眠多, 一當(dāng)發(fā)生在工作、駕駛、或操縱機(jī)器時(shí)，工傷或交通事故增加?？芍髟V頭痛。OSA病人常并存很多病癥：高血壓 ，冠心病，肺動(dòng)脈高壓 ，心肌功能紊亂和心率失常，胃食管返流 ，血粘度增高 （紅細(xì)胞增多）肥胖 ，,2,,呼吸暫停是指睡眠過(guò)程中口鼻氣流停止≥10s.阻塞性呼吸暫停是指呼吸暫停時(shí)口鼻無(wú)氣流通過(guò)，而胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)存在。中樞性呼吸暫停是指呼吸暫停時(shí)胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)不存在。低通氣（通氣不足）是指睡眠過(guò)程中呼吸

3、氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴血氧飽和度（SaO2）下降3%以上或伴有覺(jué)醒。,3,AHI睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù),睡眠呼吸暫停低通氣（通氣不足）指數(shù)（apnea- hypopnea index, AHI）是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣（通氣不足）的次數(shù)。OSAHS分度AHI分度:輕度5～20，中度21～40，重度＞40低氧血癥分度：最低Sa0(%)　輕度＞85，中度65～84，重度＜65注：以AHI為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)OS

4、AHS分度，注明低氧血癥情況。例如：AHI=25，最低SaO（%）=88，則報(bào)告為“中度OSHAS合并輕度低氧血癥” 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì),中華耳鼻咽喉科雜志編委會(huì).阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證（杭州）.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37：403-404.,4,概念,睡眠呼吸紊亂(sleep disordered breathing) 睡眠呼吸暫停（sleep apnea） 通氣

5、不足（hypopnea） 阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA） 中樞性睡眠呼吸暫?；旌闲运吆粑鼤和Ｗ枞运吆粑鼤和５屯饩C合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS),5,生理及病因?qū)W,在吸氣時(shí)，上呼吸道和口咽部的壓力小于大氣壓。肌張力的存在主動(dòng)地防止氣道的塌陷。解剖上的因素可以導(dǎo)致氣道的阻塞。肥胖，過(guò)多的軟組織，巨舌，或

6、上呼吸道阻力增加，都能使氣道變狹窄，增加吸氣時(shí)的氣道塌陷和阻塞的可能性。肥胖不是發(fā)展OSA必要因素 扁桃體肥大，如患有慢性扁桃體炎的小孩，吸氣時(shí)就有氣道塌陷的危險(xiǎn)。睡眠時(shí)，特別是快動(dòng)眼運(yùn)動(dòng)睡眠期，肌張力是降低的，容易出現(xiàn)阻塞。,6,CT,,7,清醒與睡眠時(shí)的CT,,清醒與睡眠時(shí)的CT,8,,清醒與睡眠時(shí)的CT,9,多導(dǎo)睡眠記錄儀,可檢測(cè)睡眠中出現(xiàn)呼吸事件的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間（呼吸暫停，呼吸淺慢）。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：心電圖（心肌缺血，心律

7、失常），腦電圖（EEG，評(píng)估不同的睡眠階段），肌電圖（伴隨腦電圖模式關(guān)聯(lián)肌力的變化），胸部運(yùn)動(dòng)（用容積圖來(lái)測(cè)量呼吸動(dòng)作），口鼻氣流量和脈搏氧飽和度。胸壁運(yùn)動(dòng)聯(lián)合口鼻空氣流量能用來(lái)區(qū)別中樞性和阻塞性呼吸暫停；在鼻無(wú)氣流時(shí)出現(xiàn)胸壁運(yùn)動(dòng)提示氣道阻塞。,10,多導(dǎo)睡眠記錄儀,11,多導(dǎo)睡眠記錄儀,12,多導(dǎo)睡眠記錄儀,13,治療,藥物治療：減輕體重，避免使用呼吸抑制劑如飲酒，鼓勵(lì)病人側(cè)臥 非侵入性器械：口腔器具使舌向前移位或者固定下

8、頜骨，持續(xù)正壓通氣（CPAP） 手術(shù),14,口腔器具,15,口腔器具,16,持續(xù)正壓通氣（CPAP）,17,持續(xù)正壓通氣（CPAP）,18,手術(shù),懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty, UPPP）改良UPPP（H-UPPP）及激光輔助UPPP（LAUP） 上頜前徙術(shù)、硬腭截短術(shù)、頦前移及下頜前徙術(shù)、鼻內(nèi)鏡手術(shù)、舌體或舌根切除手術(shù)、下頜骨前移、口咽腔擴(kuò)大等手術(shù),19,懸雍垂腭咽成形術(shù)UPPP,20,

9、微創(chuàng)手術(shù)RFTVR, CAUP,射頻組織減容術(shù) (radiofrequency tissue volumetric reduction, RFTVR)能夠?qū)SAHS病人上氣道軟組織異常部位進(jìn)行全方位干預(yù)治療的微創(chuàng)技術(shù) 雙極射頻技術(shù)的可控射頻消融輔助上氣道手術(shù)(Coblation assisted upper-airway procedures, CAUP)是最新治療OSAHS的一種療效確定的微創(chuàng)方法。包括下鼻甲打孔術(shù)、軟腭減容

10、術(shù)、腭咽弓打孔術(shù)、懸雍垂縮短術(shù)、扁桃體減容術(shù)、舌根減容術(shù)、舌體減容術(shù)、腺樣體減容術(shù)、扁桃體消除術(shù)、舌根濾泡消融術(shù)等。CAUP強(qiáng)調(diào)多部位、多階段的治療,21,麻醉：OSAHS手術(shù)，非OSAHS手術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備 是否應(yīng)為明確可疑睡眠呼吸暫停病人的診斷，而延期手術(shù) ？先進(jìn)行正規(guī)的睡眠檢查和相應(yīng)的 CPAP調(diào)節(jié)治療，可改善高血壓，降低肺動(dòng)脈壓力，改善心功能和精神狀態(tài)？ 缺乏循證醫(yī)學(xué)資料。睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重性，確定病人是否需要延期手術(shù)，藥

11、物治療，還是用CPAP，或需要某種手術(shù)治療，并存疾病的多少，以及對(duì)治療的反應(yīng)程度，和擇期手術(shù)的復(fù)雜性和創(chuàng)傷性。,22,OSAHS和困難插管密切相關(guān),根據(jù)既往麻醉史、Ｘ線及ＣＴ檢查、頦舌距離測(cè)量等方法評(píng)估其上呼吸道阻塞程度,著重對(duì)插管難易程度作出評(píng)估 OSAHS患者因長(zhǎng)期反復(fù)呼吸暫停導(dǎo)致的低氧和高碳酸血癥造成心腦血管、呼吸、神經(jīng)內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)等多器官功能損害，應(yīng)積極處理相應(yīng)疾病,如降壓、強(qiáng)心、經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）或雙水

12、平氣道正壓通氣（BiPAP）治療,待機(jī)體缺氧狀況改善、患者對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性提高后手術(shù)。病理性肥胖者宜積極減肥，暫緩手術(shù)。,23,非OSAHS手術(shù)前常漏診OSAHS,首先應(yīng)意識(shí)到它的常見(jiàn)性，即使是年輕人或沒(méi)有其他健康問(wèn)題的人群，也有的可能。針對(duì)性地問(wèn)診和體檢，應(yīng)該是術(shù)前評(píng)估的一部分。打鼾、白天嗜睡過(guò)多、體重指數(shù)>35、睡眠時(shí)觀察到呼吸暫停，有力提示OSAHS診斷。呼吸暫停，頸圍>17英寸，以及高血壓，加上家人觀察到

13、的明顯的窒息和喘息（其實(shí)是急性阻塞），更支持診斷。對(duì)患有心血管疾病的，應(yīng)追問(wèn)睡眠呼吸暫停的可能性；反之，有睡眠呼吸暫停的也應(yīng)詢問(wèn)心血管疾病的可能性。,24,麻醉方式,根據(jù)手術(shù)需要，病人情況，包括困難插管的可能性，圍麻醉期呼吸道梗阻的可能性，合并癥與病人對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等綜合考慮。區(qū)域阻滯有否減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，目前還是無(wú)據(jù)可查?，F(xiàn)有的資料顯示，就預(yù)后而言，手術(shù)的方式（大小、侵入程度）比麻醉方式影響更大。,25,麻醉方式,區(qū)域麻

14、醉確實(shí)能減少或減輕麻醉藥物對(duì)呼吸的影響，可能會(huì)減少或減輕麻醉藥物對(duì)術(shù)后睡眠模式的影響，在呼吸暫停時(shí)保持覺(jué)醒反射，以避免術(shù)后的氣道問(wèn)題。介于鎮(zhèn)靜藥物能引起正常人睡眠呼吸障礙，加重睡眠呼吸暫停病人的通氣不足，使用時(shí)病人必須處于嚴(yán)密的觀察和監(jiān)護(hù)之下。 Catley DM, Thornton C, Jordan C, Lehane JR, Royston D, Jones JG: Pronounced, episodic oxygen d

15、esaturation in the postopera­tive period: Its association with ventilatory pattern and analgesic regimen. Anesthesiology 1985; 63:20-28.,26,OSAHS病人的麻醉方式,UPPP及上述針對(duì)上氣道除軟腭后區(qū)外其它部位的手術(shù)一般采用氣管插管全麻。UPPP手術(shù)應(yīng)盡可能經(jīng)鼻腔氣管插管給手術(shù)創(chuàng)造良好的

16、條件。,27,氣管插管全麻,麻醉意外多數(shù)發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期和術(shù)后蘇醒期，麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中的插管困難和術(shù)后清醒過(guò)程中過(guò)早拔管、呼吸道分泌物阻塞和咽腔水腫均可導(dǎo)致呼吸意外[55]，術(shù)后存在再插管和心血管事件等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［56］朱冬冬，楊占泉，侯鐵寧. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術(shù)治療的警示.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(6)：422-424.Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC.

17、 Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case-control study. Mayo Clin Proc，2001，76(9): 897-905.,28,氣管插管全麻,解決困難氣道的新技術(shù)新器材近年也有較大進(jìn)展，除纖維支氣管鏡插管技術(shù)外，視頻

18、喉鏡技術(shù)，可視可塑型硬光纖喉鏡，插管型喉罩等都有望用于解決OSAHS病人的氣管插管困難問(wèn)題。,29,表面麻醉加局麻浸潤(rùn),RFTVR及CAUP等微創(chuàng)手術(shù)自開(kāi)展以來(lái)一般選擇表面麻醉加局麻浸潤(rùn) ，但術(shù)中患者不適感明顯，心血管劇烈反應(yīng)者多見(jiàn)，而且心血管活性藥物控制效果差。,30,局麻復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,RFTVR及CAUP等微創(chuàng)手術(shù)選擇局麻復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 ，最大限度減輕患者痛苦和方便手術(shù)操作 既往因?yàn)镺SAHS患者對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥極敏感，多強(qiáng)調(diào)

19、盡量少用或不用。新的超短效麻醉藥物如瑞芬太尼、異丙酚等的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，使OSAHS手術(shù)的麻醉有了新突破。,31,局麻復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快（血—腦平衡時(shí)間僅1分鐘）、持續(xù)注射半衰期短和長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積(時(shí)量相關(guān)半衰期僅3-5分鐘)等特點(diǎn)，持續(xù)輸注5min就可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的76%, 小劑量輸注瑞芬太尼（不超過(guò)0.1ug.kg-1.min-1）可保留自主呼吸。異丙酚是MAC期間理想的鎮(zhèn)靜藥物，并推薦其劑量為2

20、5-50ug.kg-1.min-1。瑞芬太尼與異丙酚之間可相互協(xié)同起到極佳的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減少兩藥用量，加快蘇醒。 Glass PSA, Gan TJ, Howell S. A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesth Analg, 1999,89:S7 -14.Avramov MN, White PF. Use of a

21、lfentanil and propofol for outpatient anesthesia care: determining the optimal dosing regimen. Anesth Analg 1997,85:566-72.,32,局麻復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,術(shù)中使患者處于淺鎮(zhèn)靜或中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，保留意識(shí)以爭(zhēng)取患者配合，一旦出現(xiàn)呼吸異常情況，隨時(shí)提醒患者，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理；有效降低手術(shù)應(yīng)激，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，又可以

22、保持上呼吸道的肌張力，防止上呼吸道軟組織塌陷，減少嘔吐誤吸?？傮w效果良好 周大春 張運(yùn)龍 侯鐵寧. 瑞芬太尼丙泊酚在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征局麻微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用. 中華麻醉學(xué)雜志，2008,28(8):695-697,33,,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病人麻醉中呼吸道管理是病人安全的焦點(diǎn)。為進(jìn)一步確定其安全性和有效性，還需要做更多的觀察研究。,34,日常麻醉中警惕阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,1.在麻醉術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)注

23、意了解是否有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的癥狀（睡眠質(zhì)量差。病人常主訴白天睡眠多, 頭痛），體征（肥胖，頸圍大，舌體肥大），合并癥（高血壓，肥胖，冠心病，心肌功能紊亂，心率失常，肺動(dòng)脈高壓，胃食管返流），輔助檢查依據(jù)（血色素增高，血粘度增高，心電圖異常，右心室肥大）。,35,肥胖，頸圍大，舌體肥大,下頜小,36,日常麻醉中警惕阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,可能的術(shù)前準(zhǔn)備：考慮CPAP治療?？刂聘哐獕旱群喜Y麻醉術(shù)前

24、用藥時(shí)慎用鎮(zhèn)靜劑。麻醉前檢查應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行氣道評(píng)估，充分作好困難氣道準(zhǔn)備。,37,日常麻醉中警惕阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,麻醉中特殊考慮考慮氣管插管困難的可能性，甚至面罩輔助通氣困難的可能性，必要時(shí)按照困難氣道處理流程進(jìn)行處理。麻醉維持期間注意心血管合并癥的控制。麻醉蘇醒期注意嚴(yán)格掌握拔管指征，預(yù)防撥管后呼吸道梗阻窒息危險(xiǎn)，必要時(shí)送ICU觀察，待病人完全清醒，喉水腫消退，呼吸道梗阻可能性基本消除再撥管，并充分預(yù)料到有可能再