阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病人手術的麻醉醫(yī)學

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS,是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結構紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。在人群中很普遍，估計中年人的發(fā)生率是2-5%，大于65歲的老年人可能超過10%,1,,病人經歷的睡眠循環(huán)包括，阻塞，覺醒，恢復呼吸和再次進入睡眠，這種循環(huán)可以是每小時數十次，這使得睡眠質量差。病人

2、常主訴白天睡眠多, 一當發(fā)生在工作、駕駛、或操縱機器時，工傷或交通事故增加?？芍髟V頭痛。OSA病人常并存很多病癥：高血壓 ，冠心病，肺動脈高壓 ，心肌功能紊亂和心率失常，胃食管返流 ，血粘度增高 （紅細胞增多）肥胖 ，,2,,呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止≥10s.阻塞性呼吸暫停是指呼吸暫停時口鼻無氣流通過，而胸腹呼吸運動存在。中樞性呼吸暫停是指呼吸暫停時胸腹呼吸運動不存在。低通氣（通氣不足）是指睡眠過程中呼吸

3、氣流強度較基礎水平降低50%以上，并伴血氧飽和度（SaO2）下降3%以上或伴有覺醒。,3,AHI睡眠呼吸暫停低通氣指數,睡眠呼吸暫停低通氣（通氣不足）指數（apnea- hypopnea index, AHI）是指平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣（通氣不足）的次數。OSAHS分度AHI分度:輕度5～20，中度21～40，重度＞40低氧血癥分度：最低Sa0(%)　輕度＞85，中度65～84，重度＜65注：以AHI為標準對OS

4、AHS分度，注明低氧血癥情況。例如：AHI=25，最低SaO（%）=88，則報告為“中度OSHAS合并輕度低氧血癥” 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會,中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據和療效評定標準暨懸雍垂腭咽成形術適應證（杭州）.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37：403-404.,4,概念,睡眠呼吸紊亂(sleep disordered breathing) 睡眠呼吸暫停（sleep apnea） 通氣

5、不足（hypopnea） 阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA） 中樞性睡眠呼吸暫?；旌闲运吆粑鼤和Ｗ枞运吆粑鼤和５屯饩C合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS),5,生理及病因學,在吸氣時，上呼吸道和口咽部的壓力小于大氣壓。肌張力的存在主動地防止氣道的塌陷。解剖上的因素可以導致氣道的阻塞。肥胖，過多的軟組織，巨舌，或

6、上呼吸道阻力增加，都能使氣道變狹窄，增加吸氣時的氣道塌陷和阻塞的可能性。肥胖不是發(fā)展OSA必要因素 扁桃體肥大，如患有慢性扁桃體炎的小孩，吸氣時就有氣道塌陷的危險。睡眠時，特別是快動眼運動睡眠期，肌張力是降低的，容易出現阻塞。,6,CT,,7,清醒與睡眠時的CT,,清醒與睡眠時的CT,8,,清醒與睡眠時的CT,9,多導睡眠記錄儀,可檢測睡眠中出現呼吸事件的次數和持續(xù)時間（呼吸暫停，呼吸淺慢）。監(jiān)測內容包括：心電圖（心肌缺血，心律

7、失常），腦電圖（EEG，評估不同的睡眠階段），肌電圖（伴隨腦電圖模式關聯肌力的變化），胸部運動（用容積圖來測量呼吸動作），口鼻氣流量和脈搏氧飽和度。胸壁運動聯合口鼻空氣流量能用來區(qū)別中樞性和阻塞性呼吸暫停；在鼻無氣流時出現胸壁運動提示氣道阻塞。,10,多導睡眠記錄儀,11,多導睡眠記錄儀,12,多導睡眠記錄儀,13,治療,藥物治療：減輕體重，避免使用呼吸抑制劑如飲酒，鼓勵病人側臥 非侵入性器械：口腔器具使舌向前移位或者固定下

8、頜骨，持續(xù)正壓通氣（CPAP） 手術,14,口腔器具,15,口腔器具,16,持續(xù)正壓通氣（CPAP）,17,持續(xù)正壓通氣（CPAP）,18,手術,懸雍垂腭咽成形術（uvulopalatopharyngoplasty, UPPP）改良UPPP（H-UPPP）及激光輔助UPPP（LAUP） 上頜前徙術、硬腭截短術、頦前移及下頜前徙術、鼻內鏡手術、舌體或舌根切除手術、下頜骨前移、口咽腔擴大等手術,19,懸雍垂腭咽成形術UPPP,20,

9、微創(chuàng)手術RFTVR, CAUP,射頻組織減容術 (radiofrequency tissue volumetric reduction, RFTVR)能夠對OSAHS病人上氣道軟組織異常部位進行全方位干預治療的微創(chuàng)技術 雙極射頻技術的可控射頻消融輔助上氣道手術(Coblation assisted upper-airway procedures, CAUP)是最新治療OSAHS的一種療效確定的微創(chuàng)方法。包括下鼻甲打孔術、軟腭減容

10、術、腭咽弓打孔術、懸雍垂縮短術、扁桃體減容術、舌根減容術、舌體減容術、腺樣體減容術、扁桃體消除術、舌根濾泡消融術等。CAUP強調多部位、多階段的治療,21,麻醉：OSAHS手術，非OSAHS手術,術前準備 是否應為明確可疑睡眠呼吸暫停病人的診斷，而延期手術 ？先進行正規(guī)的睡眠檢查和相應的 CPAP調節(jié)治療，可改善高血壓，降低肺動脈壓力，改善心功能和精神狀態(tài)？ 缺乏循證醫(yī)學資料。睡眠呼吸暫停的嚴重性，確定病人是否需要延期手術，藥

11、物治療，還是用CPAP，或需要某種手術治療，并存疾病的多少，以及對治療的反應程度，和擇期手術的復雜性和創(chuàng)傷性。,22,OSAHS和困難插管密切相關,根據既往麻醉史、Ｘ線及ＣＴ檢查、頦舌距離測量等方法評估其上呼吸道阻塞程度,著重對插管難易程度作出評估 OSAHS患者因長期反復呼吸暫停導致的低氧和高碳酸血癥造成心腦血管、呼吸、神經內分泌、血液系統等多器官功能損害，應積極處理相應疾病,如降壓、強心、經鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）或雙水

12、平氣道正壓通氣（BiPAP）治療,待機體缺氧狀況改善、患者對手術及麻醉的耐受性提高后手術。病理性肥胖者宜積極減肥，暫緩手術。,23,非OSAHS手術前常漏診OSAHS,首先應意識到它的常見性，即使是年輕人或沒有其他健康問題的人群，也有的可能。針對性地問診和體檢，應該是術前評估的一部分。打鼾、白天嗜睡過多、體重指數>35、睡眠時觀察到呼吸暫停，有力提示OSAHS診斷。呼吸暫停，頸圍>17英寸，以及高血壓，加上家人觀察到

13、的明顯的窒息和喘息（其實是急性阻塞），更支持診斷。對患有心血管疾病的，應追問睡眠呼吸暫停的可能性；反之，有睡眠呼吸暫停的也應詢問心血管疾病的可能性。,24,麻醉方式,根據手術需要，病人情況，包括困難插管的可能性，圍麻醉期呼吸道梗阻的可能性，合并癥與病人對手術應激反應等綜合考慮。區(qū)域阻滯有否減少圍手術期并發(fā)癥的優(yōu)勢，目前還是無據可查?，F有的資料顯示，就預后而言，手術的方式（大小、侵入程度）比麻醉方式影響更大。,25,麻醉方式,區(qū)域麻

14、醉確實能減少或減輕麻醉藥物對呼吸的影響，可能會減少或減輕麻醉藥物對術后睡眠模式的影響，在呼吸暫停時保持覺醒反射，以避免術后的氣道問題。介于鎮(zhèn)靜藥物能引起正常人睡眠呼吸障礙，加重睡眠呼吸暫停病人的通氣不足，使用時病人必須處于嚴密的觀察和監(jiān)護之下。 Catley DM, Thornton C, Jordan C, Lehane JR, Royston D, Jones JG: Pronounced, episodic oxygen d

15、esaturation in the postopera­tive period: Its association with ventilatory pattern and analgesic regimen. Anesthesiology 1985; 63:20-28.,26,OSAHS病人的麻醉方式,UPPP及上述針對上氣道除軟腭后區(qū)外其它部位的手術一般采用氣管插管全麻。UPPP手術應盡可能經鼻腔氣管插管給手術創(chuàng)造良好的

16、條件。,27,氣管插管全麻,麻醉意外多數發(fā)生在麻醉誘導期和術后蘇醒期，麻醉誘導過程中的插管困難和術后清醒過程中過早拔管、呼吸道分泌物阻塞和咽腔水腫均可導致呼吸意外[55]，術后存在再插管和心血管事件等嚴重并發(fā)癥的風險［56］朱冬冬，楊占泉，侯鐵寧. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術治療的警示.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(6)：422-424.Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC.

17、 Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case-control study. Mayo Clin Proc，2001，76(9): 897-905.,28,氣管插管全麻,解決困難氣道的新技術新器材近年也有較大進展，除纖維支氣管鏡插管技術外，視頻

18、喉鏡技術，可視可塑型硬光纖喉鏡，插管型喉罩等都有望用于解決OSAHS病人的氣管插管困難問題。,29,表面麻醉加局麻浸潤,RFTVR及CAUP等微創(chuàng)手術自開展以來一般選擇表面麻醉加局麻浸潤 ，但術中患者不適感明顯，心血管劇烈反應者多見，而且心血管活性藥物控制效果差。,30,局麻復合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,RFTVR及CAUP等微創(chuàng)手術選擇局麻復合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 ，最大限度減輕患者痛苦和方便手術操作 既往因為OSAHS患者對麻醉性鎮(zhèn)痛藥極敏感，多強調

19、盡量少用或不用。新的超短效麻醉藥物如瑞芬太尼、異丙酚等的開發(fā)和應用，使OSAHS手術的麻醉有了新突破。,31,局麻復合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強、起效快（血—腦平衡時間僅1分鐘）、持續(xù)注射半衰期短和長時間輸注無蓄積(時量相關半衰期僅3-5分鐘)等特點，持續(xù)輸注5min就可以達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的76%, 小劑量輸注瑞芬太尼（不超過0.1ug.kg-1.min-1）可保留自主呼吸。異丙酚是MAC期間理想的鎮(zhèn)靜藥物，并推薦其劑量為2

20、5-50ug.kg-1.min-1。瑞芬太尼與異丙酚之間可相互協同起到極佳的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減少兩藥用量，加快蘇醒。 Glass PSA, Gan TJ, Howell S. A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesth Analg, 1999,89:S7 -14.Avramov MN, White PF. Use of a

21、lfentanil and propofol for outpatient anesthesia care: determining the optimal dosing regimen. Anesth Analg 1997,85:566-72.,32,局麻復合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,術中使患者處于淺鎮(zhèn)靜或中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，保留意識以爭取患者配合，一旦出現呼吸異常情況，隨時提醒患者，同時進行相應的處理；有效降低手術應激，維持血流動力學穩(wěn)定，又可以

22、保持上呼吸道的肌張力，防止上呼吸道軟組織塌陷，減少嘔吐誤吸?？傮w效果良好 周大春 張運龍 侯鐵寧. 瑞芬太尼丙泊酚在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征局麻微創(chuàng)手術中的應用. 中華麻醉學雜志，2008,28(8):695-697,33,,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病人麻醉中呼吸道管理是病人安全的焦點。為進一步確定其安全性和有效性，還需要做更多的觀察研究。,34,日常麻醉中警惕阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,1.在麻醉術前訪視時應注

23、意了解是否有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的癥狀（睡眠質量差。病人常主訴白天睡眠多, 頭痛），體征（肥胖，頸圍大，舌體肥大），合并癥（高血壓，肥胖，冠心病，心肌功能紊亂，心率失常，肺動脈高壓，胃食管返流），輔助檢查依據（血色素增高，血粘度增高，心電圖異常，右心室肥大）。,35,肥胖，頸圍大，舌體肥大,下頜小,36,日常麻醉中警惕阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,可能的術前準備：考慮CPAP治療?？刂聘哐獕旱群喜Y麻醉術前

24、用藥時慎用鎮(zhèn)靜劑。麻醉前檢查應認真進行氣道評估，充分作好困難氣道準備。,37,日常麻醉中警惕阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,麻醉中特殊考慮考慮氣管插管困難的可能性，甚至面罩輔助通氣困難的可能性，必要時按照困難氣道處理流程進行處理。麻醉維持期間注意心血管合并癥的控制。麻醉蘇醒期注意嚴格掌握拔管指征，預防撥管后呼吸道梗阻窒息危險，必要時送ICU觀察，待病人完全清醒，喉水腫消退，呼吸道梗阻可能性基本消除再撥管，并充分預料到有可能再