阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病人的護(hù)理

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病人的護(hù) 理,一、概念,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，也稱鼾癥。是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降以及白天嗜睡等 癥狀，是最常見、危害嚴(yán)重的一種睡眠低通氣綜合征。OSAHS可發(fā)生于任何年齡，但以中年肥胖男性發(fā)病率最高。,,,,,,,正常咽部結(jié)構(gòu)和正常呼吸,,,,,,,,,,,,,,病因和發(fā)病機(jī)制,OSAHS的病因尚不

2、完全清楚，目前研究表明與下列3個(gè)方面因素有關(guān)1、上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致氣道 不同程度的狹窄（1）鼻腔和鼻咽部狹窄：如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、腺樣體肥大等，其中鼻咽部狹窄是發(fā)生OSAHS的重要原因之一。（2）口咽腔狹窄：如扁桃體肥大、軟腭肥厚、舌根肥厚、舌根后縮、和舌根淋巴組織增生，均可引起該部位狹窄。由于咽腔無支架，故口咽狹窄在OSAHS發(fā)病中占有重要地位。（3）喉咽及喉腔狹窄：如嬰兒型會(huì)厭 、會(huì) 厭組織塌陷、巨大聲帶

3、息肉、喉腫物等 。（4）由于上下頜骨發(fā)育障礙，畸形等導(dǎo)致的上氣道骨性結(jié)構(gòu)狹窄。,病因和發(fā)病機(jī)制,2、上氣道擴(kuò)張肌肌張力異常 主要表現(xiàn)為頦舌肌、咽壁肌肉、軟腭肌肉張力異常3、呼吸中樞調(diào)節(jié)異常 主要表現(xiàn)為睡眠中呼吸驅(qū)動(dòng)力降低及對(duì)高二氧化碳、高氫離子及低氧的反應(yīng)閾提高。4、某些因素及疾病也可以通過影響以上三種因素而誘發(fā)本病，如肥胖、妊娠期、更年期、甲狀腺功能低下、糖尿病等。遺傳因素可使OSAHS的發(fā)病機(jī)率增加2-4倍，飲酒、安眠藥物

4、等 亦可加重本病。,腺樣體肥大,腺樣體肥大就是咽扁桃體增生，腺樣體藏在鼻腔的后面，是鼻咽頂部的淋巴組織，腺樣體出生后即存在，并隨年齡而增生，6歲左右最大，以后 逐漸退化，一般10歲左右開始萎縮。 小兒腺樣體肥大多屬生理性，只有影響全身健康或鄰近器官者才稱腺樣體肥大，一般的腺樣體肥大對(duì)孩子的健康影響并不是十分大，但如果孩子反復(fù)患上呼吸感染，因炎癥的反復(fù)刺激腺樣體會(huì)發(fā)生病理性增生，可迅速增生肥大，加重鼻阻塞、阻礙鼻腔引流，鼻腔引流物又

5、刺激腺樣體使之繼續(xù)增生，形成互為因果的惡性循環(huán)，影響孩子的生長發(fā)育。,,,,,,,腺樣體面容,腺樣體面容：由于長期張口呼吸，影響孩子的面骨發(fā)育，上頜骨狹長，硬腭高拱變窄，牙齒外突，牙列不整，上頜下 垂，唇厚。上唇上翹，下唇懸掛，外眥 下拉，鼻唇溝淺平。加有精神萎靡，面部表情呆板，愚鈍，即所謂的“腺樣體面容”,腺樣體面容圖片,,,,,,,,,,病理 生理,1、氧及二氧化碳潴留：呼吸暫?；虻屯饪蓪?dǎo)致動(dòng)脈 血氧分壓下降

6、、二氧化碳分壓上升和PH值下降，低氧血癥和高碳酸血癥刺激腎上腺至少髓質(zhì)大量釋放兒茶酚胺，引發(fā)高血壓，心律失常，并導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素水平升高，促使紅細(xì)胞增殖和血紅蛋白合成；同時(shí)血小板活性亦升高，纖溶活性下降，容易誘發(fā)冠心病和腦血栓等心腦血管病變。,病理生理,2、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂 呼吸暫?；虻屯庖鹚哌^程反復(fù)出現(xiàn)微覺醒，導(dǎo)致呼吸結(jié)構(gòu)紊亂，病人睡眠效率下降，出現(xiàn)白天瞌睡、 力、注意力不集中、注意力下降等癥狀，長期影響可導(dǎo)

7、致病 人性格改變，睡眠結(jié)構(gòu)改變可使機(jī)體內(nèi)分泌激素分泌混亂，影響患兒的生長發(fā)育，或引起成人機(jī)體的代謝紊亂，，使脂肪過度增加，肥胖加重，性與生育能力下降。,病理 生理,3、咽腔、胸腔壓力的變化 呼吸暫?？蓪?dǎo)致吸氣時(shí)咽腔、胸腔壓力明顯增加，影響心血管系統(tǒng)功能，也可能引起返流性食管炎、咽喉炎。,護(hù)理評(píng)估,（一）健康史1、評(píng)估病人是否有口腔狹窄，上氣道擴(kuò)張肌肌力異常及肥胖、甲狀腺功能低下、糖尿病等致病因素.2、

8、了解病人夜間打鼾的程度、憋醒的頻率和時(shí)間以及家族史有無肥胖、鼾癥病人。,護(hù)理評(píng)估,（二）身體狀況1、癥狀（1）睡眠打鼾 隨年齡和體重的增加而增加，呈間歇性，是病人就診的主要原因。（2）呼吸暫停 即睡眠時(shí)憋氣，頻繁發(fā)作，每次持續(xù)10秒，嚴(yán)重者會(huì)憋醒。早期憋氣常見于仰臥位，側(cè)臥時(shí)減輕或消失，打鼾與呼吸暫停交替出現(xiàn)。（3）白天嗜睡 由于夜間睡眠質(zhì)量不高，病人白天常出現(xiàn)晨起頭痛、力、過度瞌睡，記憶力減退、注意力不集中、工作效率低

9、，性格乖戾和行為怪異等情況。,護(hù)理評(píng)估,（4）心血管癥狀 病人憋醒后常感心慌，胸悶右心前區(qū)不適，病程較長的病人可并發(fā)高血壓、心律失常、心絞痛與心肺功能衰竭等。（5）其他癥狀 夜間不能安靜入睡，常有躁動(dòng)、多夢(mèng)、遺尿、陽萎等。兒童病人還可以出現(xiàn)胸廓發(fā)育畸形、生長發(fā)育差等。,護(hù)理評(píng)估,2、體征（1）一般征象：病人多為肥胖，頸短，頸圍大。部份病人可有頜面部、胸廓部發(fā)生畸形現(xiàn)象。（2）上氣道征象：口咽腔狹窄、扁桃

10、體肥大、軟腭組織肥厚、懸雍垂過長肥厚等，部分病人還可以有鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺樣體肥大、舌扁桃體肥大及舌根肥厚等引起上氣道狹窄的相關(guān)病變。,護(hù)理評(píng)估,（三）輔助檢查1、內(nèi)鏡檢查 如鼻內(nèi)鏡、纖維鼻咽鏡、喉鏡等，有助于明確病因、部位及性質(zhì)。2、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè) 應(yīng)且多導(dǎo)睡眠描記儀 對(duì)病人進(jìn)行整夜連續(xù)的睡眠觀察和監(jiān)測(cè)，可測(cè)試肺功能 ，自動(dòng)記錄口鼻氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、腦電圖、眼電圖、血氧飽和度等，是診斷OSAHS 金標(biāo)準(zhǔn)。OSAHS

11、具體是指成人于7小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)，至少有30次呼吸暫停，每次呼吸暫停時(shí)間至少10秒以上；睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有動(dòng)脈血氧飽和度下降≧4%；或呼吸暫停低通氣指數(shù)（即平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)）﹥5.,護(hù)理評(píng)估,（三）輔助檢查3、影像學(xué)檢查 可以作頭顱X線、CT掃描右MRI等檢查，對(duì)查明原因、 判斷阻塞部位有一定意義。（4）聲學(xué)監(jiān)測(cè) 用聲級(jí)計(jì)和頻譜儀測(cè)量鼾聲，用于比較治療效

12、果。,護(hù)理評(píng)估,（四）心理-社會(huì)狀況OSAHS起病初期往往被忽視，直到引起嚴(yán)重并發(fā)癥才引起重視，頻發(fā)呼吸暫停、 缺乏相關(guān)知識(shí)及對(duì)預(yù)后的擔(dān)心及家屬感到焦慮和擔(dān)心。病人因性格改變、行為怪異等易導(dǎo)致人際關(guān)系緊張。因此，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估病人睡眠情況、性格特征、情緒狀況、社交水平及對(duì)疾病的認(rèn)知程度等。,治療要點(diǎn),1、一般治療 減肥、煙 酒、建立側(cè)臥位睡眠習(xí)慣。2、內(nèi)科治療 （1）持續(xù)正壓通氣治療(CPAP) 是目前運(yùn)

13、用較為廣泛且有效的方法之一。原理是通過一定壓力的機(jī)械通氣，保證OSAHS病人時(shí)呼吸道通暢，以糾正缺氧。其工作壓力維持在4-20cmH2O之間。,,,治療要點(diǎn),（2）應(yīng)用口器治療:睡眠時(shí)佩戴特定口內(nèi)裝置，將下頜向前拉伸，使舌根前移，以擴(kuò)大舌根后氣道。適應(yīng)于以舌根后氣道阻塞為主，病情較輕的病人。（3）手治治療 若病因明確，原則上予以手術(shù)袪除病因，如可行鼻息肉摘除術(shù)、鼻中隔偏曲矯正術(shù)、扁桃體、腺樣體切除術(shù)以及懸雍垂

14、腭咽成形術(shù)等。,常見護(hù)理診斷/護(hù)理問題,1、焦慮 與健康受到威脅，擔(dān)心治療效果有關(guān)2、氣體交換受損 與呼吸道狹窄等原因影響通氣有關(guān)3、睡眠型態(tài)紊亂 與呼吸道阻塞引起憋氣、覺醒有關(guān)4、潛在并發(fā)癥 腦卒中、心肌梗死、呼吸衰竭、睡眠中猝死等5、知識(shí) 本病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)配合知識(shí)。6、意外受傷的可能 與病人白天過度瞌睡有關(guān),護(hù)理目標(biāo),1、病有能夠保持情緒穩(wěn)定，應(yīng)對(duì)能力增強(qiáng)2、通氣狀況改善，氣體交換恢復(fù)正常3

15、、睡眠情況有所改善4、及 時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的征象，及時(shí)處理5、了解本病相關(guān)知識(shí)，積極配合治療與護(hù)理6、防止意外受外的發(fā)生,護(hù)理措施,1、心理護(hù)理 鼓勵(lì)病人表達(dá)自已的感受，并給予安慰與疏導(dǎo)，詳細(xì)解釋本病基礎(chǔ)知識(shí)，治療的目的，方法及療效等，消除緊張恐懼心理及對(duì)預(yù)后的擔(dān)心,護(hù)理措施,2、一般護(hù)理（1）密觀生命體征，特別是凌晨4-6時(shí)呼吸、血壓變化，因?yàn)檫@段時(shí)間內(nèi)容易發(fā)生頻繁呼吸暫停或猝死，同時(shí)備搶救用物。（2）指導(dǎo)病人釆取

16、半坐臥位或側(cè)臥位睡眠，以防止軟腭及舌根塌陷導(dǎo)致呼吸道阻塞，睡前不用安眠藥，睡前3-4小時(shí)內(nèi)不飲含酒精的飲料。避免擅自應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠等中樞系統(tǒng)的抑制藥，以免直接導(dǎo)致睡眠窒息的發(fā)生。,護(hù)理措施,3、正壓通氣治療病人的護(hù)理（1）通氣前的準(zhǔn)備 初次通氣治療上機(jī)前向病人解釋目的和方法，消除病人顧慮及緊張情緒，訓(xùn)練病人呼吸，使其很快與呼吸機(jī)同步。（2）人機(jī)連接界面的選擇，根椐病人及的耐受情況選擇鼻罩或面罩，對(duì)輕癥呼吸阻塞病人首選鼻罩通氣，無效時(shí)換

17、用面罩，重癥呼吸衰竭時(shí)首選面罩。（3）體位與面罩松緊度 病人治療時(shí)可取半臥位、坐位、但要使頭、頸、肩在同一平面上，頭略后仰 ，保持氣道通暢 ，四頭帶或軟帽固定帶的松緊度以無明顯漏氣的最小張力為宜，注意防止鼻梁、鼻翼兩側(cè)皮膚受損及因頭發(fā)的滑動(dòng)影響頭帶的固定。,護(hù)理措施,3、正壓通氣治療病人的護(hù)理(4) 氣道管理 加強(qiáng)氣道濕化和霧化 ，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽、排痰、協(xié)助翻身、拍背、在病情允許的情況下鼓勵(lì)病人多飲水，如病人無力咳嗽或

18、出現(xiàn)意識(shí)障礙不能自行排痰，應(yīng) 卸除面罩吸痰，必要時(shí)行氣管插管（5）加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 治療過程中密切觀察動(dòng)脈血氧飽和度、SaO2、血壓、心率、呼吸頻率、幅度、呼吸肌運(yùn)動(dòng)情況及病人精神狀態(tài)。,護(hù)理措施,4、對(duì)使用口器治療者 睡前可用舌保護(hù)器置于口中，使舌保持輕度前置位，增加喉腔前后距離，從而減輕上呼吸道阻塞癥狀。,護(hù)理措施,5、手術(shù)病人的護(hù)理

19、 （1）OSAHS病人多合并有高血壓、冠心病、高血脂，術(shù)前應(yīng)遵囑留取各種標(biāo)本，配合各種檢查，并督促病人按時(shí)服藥。（2）術(shù)后密切觀察病人的呼吸情況，及時(shí)吸出口鼻咽腔分泌物，保持呼吸道通暢。（3）注意觀察病人睡眠時(shí)打鼾是否有改善及有無鼻腔堵塞情況出現(xiàn)。（4）其他部分參照扁桃體切除術(shù)的護(hù)理。,護(hù)理措施,6、健康指導(dǎo)（1）由于術(shù)中切除部分軟腭及懸雍 ，術(shù)后有可能出現(xiàn)飲食誤嗆、鼻腔反流現(xiàn)象，

20、一般會(huì)在2周內(nèi)消失。（2）術(shù)后2-4周內(nèi)勿進(jìn)堅(jiān)硬、粗糙以及酸 刺激性食物，防止切口出血，注意口腔衛(wèi)生，進(jìn)食漱口，預(yù)防切口感染。（3）告知病人術(shù)后一般1-2個(gè)月效果才比較顯著，6-12個(gè)月療效才穩(wěn)定，囑病人定期隨訪并監(jiān)測(cè)心臟功能、血壓等，防止并發(fā)癥發(fā)生。（4）指導(dǎo)病人控制飲食， 除煙酒，多休息健身運(yùn)動(dòng)。制定減肥計(jì)劃并落實(shí)。（5）告誡病人不宜從事駕駛、高空作業(yè)等有潛在危險(xiǎn)的工作，以免發(fā)生意外。,護(hù)理評(píng)價(jià),（1）情緒穩(wěn)定，應(yīng)對(duì)能