預防醫(yī)學肺結(jié)核課件

1、肺 結(jié) 核Pulmonary tuberculosis,中山三院 呼吸內(nèi)科 黃 靜,概 述,結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，排菌病人是社會傳染源。病理特點是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死，易形成空洞。臨床上為慢性過程，常有午后低熱、疲乏、消瘦、咳嗽、咯血等。,一、流行病學,（一）全球疫情全球惡化（約20億）： ▲ 人口增加及移民 ▲ 多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染的增多 ▲ 艾滋病的流行 ▲ 貧困 ▲

2、對結(jié)核病的忽視及缺乏警惕,（二）中國疫情,高感染率：5.5億,世界第二位高患病率：500萬，其中菌陽200萬， 涂陽 150萬 高耐藥率：初始18.6%，其中多重耐藥7.6% 獲得性46.5%，其中多重耐藥17.1%高死亡率：13萬/年,中青年患病多:61.6% 低遞降率:菌陽3.6%/年,涂陽3.2%/年 地區(qū)患病率差異大 DOTS地區(qū)患病率低,（DOTS）全程督導短程化學治

3、療（directly observed treatment short-course）,二、 結(jié)核分枝桿菌,放線菌目 ◆分枝桿菌科 ▲分枝桿菌屬 人型 牛型 非洲型 鼠型,結(jié)核分支桿菌鏡下形態(tài),肺組織巨噬細胞內(nèi)結(jié)核桿菌,生物學特性 － 培養(yǎng)特性,生長緩慢：增代時間14-20個小時， 培養(yǎng)時間2－8周 營養(yǎng)要求高：37℃，需氧

4、，酸性環(huán)境 5%-10% CO2有利其生長 液體培養(yǎng)基中生長快,,生物學特性 － 抵抗力,耐干燥：塵埃上保持傳染性8－10天，在干 燥的痰液中可存活6－8個月。耐酸堿：3％鹽酸、6％硫酸、4％氫氧化鈉 作用30分鐘不受影響耐一般消毒劑：對1：13000的孔雀綠有抵抗力,怕濕熱：80℃5分鐘，95℃1分鐘或煮沸 怕紫外線：直接

5、日光照射數(shù)小時即被殺滅怕酒精、石炭酸、來蘇兒怕抗癆藥,生物學特性 － 抵抗力,四怕,生物學特性 － 菌體結(jié)構(gòu),類脂質(zhì)：與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空 洞形成、變態(tài)反應相關(guān)蛋白質(zhì)：結(jié)核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚變 態(tài)反應多 糖:與血清反應等免疫應答有關(guān),三、結(jié)核病在人群中的傳播,1、傳染源2、傳播途徑3、易感人群4、影響傳染性的因素5、化學治療對結(jié)核病傳染性的影響,四、結(jié)核病的發(fā)生與

6、發(fā)展,原發(fā)感染 繼發(fā)感染 免疫與變態(tài)反應,免疫與變態(tài)反應,主要免疫保護機制是細胞免疫 巨噬細胞、單核細胞、T細胞（TH1,TH2） 體液免疫對控制結(jié)核菌作用不重要 Koch現(xiàn)象： 機體對結(jié)核菌初感染和再感染所表現(xiàn)出的不同反應,（3-6周后）再次結(jié)核桿菌感染,,,,2至3天后,局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡,初次結(jié)核桿菌感染,+,+,,10至14天后,局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂,Koch現(xiàn)象：機體對結(jié)核菌初

7、感染與再感染不同反應的現(xiàn)象,結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展,人體感染結(jié)核菌后是否發(fā)??？ 由入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、人體的免疫力及變態(tài)反應的高低所決定。 初次感染和再感染結(jié)核菌所引起的結(jié)核病不同,五、病理學,▲結(jié)核病的基本病理變化 滲出為主的病變 →充血、水腫、細胞浸潤 增生為主的病變 →類上皮細胞、朗漢斯巨細胞 變質(zhì)為主的病變 →凝固性壞死、干酪樣壞死三種病理變化并存,結(jié)核結(jié)節(jié),

8、干酪樣壞死,結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸滲出性病灶→完全吸收消散、轉(zhuǎn)為 增生性病變、干酪性壞死增生性病變→縮小吸收僅留纖維瘢痕干酪性壞死→鈣化、空洞、播散,▲結(jié)核病灶的播散與惡化 血行播散 支氣管播散 結(jié)核性胸膜炎 消化道結(jié)核,六、臨床表現(xiàn),癥狀 可典型、可不典型、又可無癥狀（一）呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困難,（二）全身癥狀發(fā)熱，午后潮熱倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕育齡女性月

9、經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。,體 征可無陽性體征肺實變體征:廣泛病變或干酪性壞死胸腔積液體征胸膜肥厚體征干濕羅音:支氣管結(jié)核代償性肺氣腫體征:毀損肺結(jié)核性風濕癥:類風濕樣表現(xiàn) 無特征性,七、肺結(jié)核診斷■診斷方法病史和癥狀體征實驗室檢查:1.影像學診斷：X線和CT2.痰結(jié)核分枝桿菌檢查3.纖維支氣管鏡檢查4.結(jié)核菌素試驗,影像學診斷重要性:必要及必備手段。病灶特點：硬結(jié)、斑點、粟粒結(jié)節(jié)、浸潤

10、 滲出、滲出增殖、干酪樣、空洞、 纖維條索、胸腔積液、胸膜肥厚。病變部位: 肺野任何部位,以上葉的尖后段 及下葉的背段。,活動性病灶：斑點斑片、粟粒、浸潤 滲出、滲出增殖、干酪 樣、空洞、胸腔積液非活動性病灶：硬結(jié)、鈣化、凈化空洞 纖維條索、胸膜肥厚,痰結(jié)核分枝桿菌檢查1、

11、痰涂片檢查： 簡單、快速、易行、可靠，陽性為5000-10000個/ml2、培養(yǎng)法： 準確可靠，為結(jié)核病診斷金標準，為藥物敏感性測定和菌種鑒定提供菌株,▲痰標本檢測 直接涂片法：標本直接涂片行抗酸染色鏡檢 濃縮集菌法：標本經(jīng)酸或堿處理15分鐘后離 心沉淀，沉渣涂片行抗酸染色鏡檢 培養(yǎng)法：結(jié)核病診斷的金標準，2-6周。,藥物敏感性測定 其它檢測技術(shù)

12、 PCR技術(shù) 基因探針技術(shù) 色譜技術(shù) 免疫學方法,纖維支氣管鏡檢查診斷支氣管結(jié)核及淋巴支氣管瘺活檢行病理檢查及結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)采集分泌物或沖洗液行病原學檢查,結(jié)核菌素試驗概 念： 是應用結(jié)核菌素進行皮膚試驗來測定機體 對結(jié)核桿菌是否引起變態(tài)反應的一種試驗用 途：用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，

13、而非結(jié)核病。,舊結(jié)核菌素（old tuberculin，OT）： 主要成分是通過將結(jié)核菌接種于甘油肉湯培養(yǎng)基中，培養(yǎng)4－8周加熱濃縮過濾而成。純蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）: OT純?nèi)却姿徇^濾而成。,結(jié)核菌素試驗皮試,結(jié)果判斷以局部硬結(jié)直徑的毫米數(shù)表示硬結(jié)直徑 20mm +++硬結(jié)合并水皰、壞死 ++++,,強陽性,臨床意義陽性：0.5～1

14、.9cm：感染過結(jié)核桿菌，但不一定是結(jié)核病。強陽性：＞2.0cm：可能有活動性結(jié)核病。陰性：＜ 0.5cm：未感染過結(jié)核感染初期老年人嚴重結(jié)核患者或正患有其他傳染病HIV感染或其它細胞免疫功能低下者營養(yǎng)不良,,■ 肺結(jié)核診斷程序 可疑癥狀患者的篩選→是否肺結(jié)核→有無活動性→是否排菌,肺結(jié)核的臨床類型 原發(fā)型肺結(jié)核 血行播散型肺結(jié)核 繼發(fā)型肺結(jié)核,原發(fā)型肺結(jié)核,1、含原發(fā)綜合癥及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核2、多見于

15、少年兒童，有結(jié)核病接觸史3、無癥狀或癥狀輕微4、結(jié)核菌素試驗多為強陽性5、胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影,原發(fā)型肺結(jié)核,血行播散型肺結(jié)核,急性血行播散型肺結(jié)核 亞急性血行播散型肺結(jié)核 慢性血行播散型肺結(jié)核,,急性血行播散型肺結(jié)核,多見于營養(yǎng)不良，患傳染病和長期應用免疫抑制劑嬰幼兒、青少年起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀重淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾大，皮膚淡紅色粟粒疹，頸項強直等結(jié)核菌素試驗可呈陰性，胸片呈大小、密度和分布均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)

16、影，直徑2mm左右,雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣,,亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核,起病較緩，癥狀較輕 胸片：雙上、中肺野為主的大小不等， 密度不同和分布不均的粟?；蚪Y(jié)節(jié) 狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)、鈣 化病灶共存,,亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核,繼發(fā)型肺結(jié)核,多發(fā)生在成人，病程長，易反復 痰結(jié)核分枝桿菌常為陽性 X線表現(xiàn)為多態(tài)性，好發(fā)于上葉尖后段 和下葉背

17、段 滲出、干酪樣壞死、增生，空洞樣等改變并 存,繼發(fā)型肺結(jié)核包括,浸潤性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核 結(jié)核球 干酪性肺炎 纖維空洞性肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎 其他肺外結(jié)核 菌陰肺結(jié)核,浸潤性肺結(jié)核,病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下 X線檢查為小片狀或斑點狀陰影，滲 出性病變易吸收，纖維干酪病變吸收 慢，可長期無改變,浸潤型肺結(jié)核,空洞性

18、肺結(jié)核,發(fā)熱、咳嗽、咳痰咯血、排菌常見多由干酪滲出病變?nèi)诮庑纬煽斩葱螒B(tài)不一，洞壁不明顯，多個空腔的蟲蝕樣空洞，伴有浸潤病變的薄壁空洞凈化空洞：有效治療空洞不閉合，痰菌陰性，空洞壁由纖維組織或上皮組織覆蓋,空洞型肺結(jié)核,結(jié)核球,直徑在2-4cm之間，多小于3cm由干酪樣病變吸收，周圍纖維包裹或干酪樣空洞阻塞性愈合形成結(jié)核球內(nèi)可有鈣化灶或液化形成空洞80%以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶,,結(jié)核球,干酪性肺炎,常發(fā)生在機體免疫力低

19、下，又受到大量結(jié)核菌感染者，或有淋巴結(jié)支氣管瘺，淋巴結(jié)內(nèi)干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進入肺內(nèi)發(fā)生 胸片呈大葉性密度均勻磨玻璃樣陰影， 可有蟲蝕樣空洞，能查出結(jié)核菌,纖維空洞性肺結(jié)核,病程長，反復進展惡化，肺組織破壞重， 肺功能嚴重受損，痰菌陽性常耐藥 X線呈纖維厚壁空洞，廣泛纖維增生，肺門 抬高，肺紋理呈垂柳樣，患側(cè)肺組織收縮 常見胸膜粘連和代償性肺氣腫,纖維空洞性肺結(jié)核,肺結(jié)核的記錄方式

20、◆痰菌檢查記錄：涂（＋）、涂（－）、培（＋） 培（－）、無痰或未查 ◆治療狀況記錄：初治、復治 ◆肺結(jié)核的記錄方式: 舉 例： 原發(fā)性肺結(jié)核 右中 涂（－），初治 繼發(fā)性肺結(jié)核 雙上 涂（＋），復治 血行播散型肺結(jié)核 雙肺 涂（－），初治,肺癌 肺炎 肺膿腫 支氣管擴張 慢性阻塞性肺疾病 縱隔及肺門疾?。嚎v隔淋巴瘤、

21、 結(jié)節(jié)病 其他：傷寒、敗血癥、白血病、,八、鑒別診斷,原則1、早期：迅速殺菌、促使病變吸收、減少傳 染性。2、規(guī)律：用藥規(guī)律、避免耐藥性的產(chǎn)生。3、全程：提高治愈率、減少復發(fā)率。4、適量：藥物劑量不足易產(chǎn)生耐藥性、過大發(fā)生 藥物毒副反應5、聯(lián)合：提高療

22、效、通過交叉殺菌防止耐藥性產(chǎn)生,九、肺結(jié)核的化學治療,化療治療的階段治療方案：強化階段 鞏固階段,常用抗結(jié)核藥物,,表1 常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應,視神經(jīng)炎,RNA合成,0.75～1.0﹡﹡,E，EMB,乙胺丁醇,胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛,吡嗪酸抑菌,1.5～-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,聽力障礙，眩暈，腎功能損害,蛋白合成,0.75～1.0?,S，SM,鏈霉素,肝功能損害，

23、過敏反應,mRNA合成,0.45～0.6﹡,R，RFP,利福平,周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害,DNA合成,0.3,H，INH,異煙肼,主要不良反應,制菌作用機制,每日劑量（g）,縮寫,藥名,,,注：﹡體重<50kg用0.45，?50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；?老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg,,抑菌二線抗結(jié)核藥物,藥物對不同代謝狀態(tài)和不同 部位的結(jié)核分枝桿菌的作用,慢（結(jié)核

24、菌生長速度）快,,,PZA ＞RFP ＞ INH,,INH＞SM ＞RFP ＞ EMB,RFP ＞ INH,,,,■統(tǒng)一標準化療治療方案◆初治涂陽患者 2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R3◆復治涂陽患者 2HRZSE/4～6HRE 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 ◆初治涂陰患者 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 ◆耐藥肺結(jié)核 根據(jù)既往用藥史

25、及藥敏試驗結(jié)果，5藥/3藥強調(diào)全程督導化療及頓服 板式組合藥及復合固定劑量組合藥,結(jié)核菌耐藥問題：初始耐藥（18.6%）繼發(fā)耐藥（46.5%）耐多藥結(jié)核菌（MDR-TB)超級耐多藥結(jié)核菌(XDR-TB),耐多藥結(jié)核病的治療,詳細了解患者用藥史，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果用藥。治療方案至少含四種可能的敏感藥物。藥物至少每周使用6天。治療時間長，痰陰轉(zhuǎn)后18個月，廣泛病變應延長24個月。兩個階段：強化期（注射劑使用），繼續(xù)期（注

26、射劑停用）,如：6Z-Km(Cm)-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs,其他治療 糖皮質(zhì)激素的應用： 利用其抗炎、抗毒作用，僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴重者。必須在有效抗癆基礎(chǔ)上??！ 咯血處理：鎮(zhèn)靜、止血、患側(cè)臥位 防止窒息,手術(shù)治療指征： 結(jié)核球與肺癌難鑒別或疑為癌變 多重耐藥的厚壁空洞 單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴張或肺不張 結(jié)核性膿胸和或支氣管胸膜瘺

27、 反復大咯血保守治療無效,其他治療,十、結(jié)核病與相關(guān)疾病,HIV/AIDS 肝炎 糖尿病 硅沉著病,十一、結(jié)核病控制策略與措施,一、全程督導化學治療(DOTS)醫(yī)務(wù)人員直接監(jiān)督治療過程，保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥解決目前低治愈率，高復發(fā)率，高耐藥率等嚴重后果的最佳途徑,二、病例報告與轉(zhuǎn)診 乙類傳染病，及時、準確、完整報告疫情三、病例登記與歸口管理 掌握疫情，便于管理，督促規(guī)律用藥，指導 預防 各級綜合醫(yī)療衛(wèi)