預防醫(yī)學肺結核課件

1、肺 結 核Pulmonary tuberculosis,中山三院 呼吸內科 黃 靜,概 述,結核桿菌引起的慢性傳染病，排菌病人是社會傳染源。病理特點是結核結節(jié)和干酪樣壞死，易形成空洞。臨床上為慢性過程，常有午后低熱、疲乏、消瘦、咳嗽、咯血等。,一、流行病學,（一）全球疫情全球惡化（約20億）： ▲ 人口增加及移民 ▲ 多重耐藥結核分枝桿菌感染的增多 ▲ 艾滋病的流行 ▲ 貧困 ▲

2、對結核病的忽視及缺乏警惕,（二）中國疫情,高感染率：5.5億,世界第二位高患病率：500萬，其中菌陽200萬， 涂陽 150萬 高耐藥率：初始18.6%，其中多重耐藥7.6% 獲得性46.5%，其中多重耐藥17.1%高死亡率：13萬/年,中青年患病多:61.6% 低遞降率:菌陽3.6%/年,涂陽3.2%/年 地區(qū)患病率差異大 DOTS地區(qū)患病率低,（DOTS）全程督導短程化學治

3、療（directly observed treatment short-course）,二、 結核分枝桿菌,放線菌目 ◆分枝桿菌科 ▲分枝桿菌屬 人型 牛型 非洲型 鼠型,結核分支桿菌鏡下形態(tài),肺組織巨噬細胞內結核桿菌,生物學特性 － 培養(yǎng)特性,生長緩慢：增代時間14-20個小時， 培養(yǎng)時間2－8周 營養(yǎng)要求高：37℃，需氧

4、，酸性環(huán)境 5%-10% CO2有利其生長 液體培養(yǎng)基中生長快,,生物學特性 － 抵抗力,耐干燥：塵埃上保持傳染性8－10天，在干 燥的痰液中可存活6－8個月。耐酸堿：3％鹽酸、6％硫酸、4％氫氧化鈉 作用30分鐘不受影響耐一般消毒劑：對1：13000的孔雀綠有抵抗力,怕濕熱：80℃5分鐘，95℃1分鐘或煮沸 怕紫外線：直接

5、日光照射數(shù)小時即被殺滅怕酒精、石炭酸、來蘇兒怕抗癆藥,生物學特性 － 抵抗力,四怕,生物學特性 － 菌體結構,類脂質：與結核病的組織壞死、干酪液化、空 洞形成、變態(tài)反應相關蛋白質：結核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚變 態(tài)反應多 糖:與血清反應等免疫應答有關,三、結核病在人群中的傳播,1、傳染源2、傳播途徑3、易感人群4、影響傳染性的因素5、化學治療對結核病傳染性的影響,四、結核病的發(fā)生與

6、發(fā)展,原發(fā)感染 繼發(fā)感染 免疫與變態(tài)反應,免疫與變態(tài)反應,主要免疫保護機制是細胞免疫 巨噬細胞、單核細胞、T細胞（TH1,TH2） 體液免疫對控制結核菌作用不重要 Koch現(xiàn)象： 機體對結核菌初感染和再感染所表現(xiàn)出的不同反應,（3-6周后）再次結核桿菌感染,,,,2至3天后,局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡,初次結核桿菌感染,+,+,,10至14天后,局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結痂,Koch現(xiàn)象：機體對結核菌初

7、感染與再感染不同反應的現(xiàn)象,結核病的發(fā)生與發(fā)展,人體感染結核菌后是否發(fā)??？ 由入侵結核菌的數(shù)量、毒力、人體的免疫力及變態(tài)反應的高低所決定。 初次感染和再感染結核菌所引起的結核病不同,五、病理學,▲結核病的基本病理變化 滲出為主的病變 →充血、水腫、細胞浸潤 增生為主的病變 →類上皮細胞、朗漢斯巨細胞 變質為主的病變 →凝固性壞死、干酪樣壞死三種病理變化并存,結核結節(jié),

8、干酪樣壞死,結核病變的轉歸滲出性病灶→完全吸收消散、轉為 增生性病變、干酪性壞死增生性病變→縮小吸收僅留纖維瘢痕干酪性壞死→鈣化、空洞、播散,▲結核病灶的播散與惡化 血行播散 支氣管播散 結核性胸膜炎 消化道結核,六、臨床表現(xiàn),癥狀 可典型、可不典型、又可無癥狀（一）呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困難,（二）全身癥狀發(fā)熱，午后潮熱倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕育齡女性月

9、經不調或閉經。,體 征可無陽性體征肺實變體征:廣泛病變或干酪性壞死胸腔積液體征胸膜肥厚體征干濕羅音:支氣管結核代償性肺氣腫體征:毀損肺結核性風濕癥:類風濕樣表現(xiàn) 無特征性,七、肺結核診斷■診斷方法病史和癥狀體征實驗室檢查:1.影像學診斷：X線和CT2.痰結核分枝桿菌檢查3.纖維支氣管鏡檢查4.結核菌素試驗,影像學診斷重要性:必要及必備手段。病灶特點：硬結、斑點、粟粒結節(jié)、浸潤

10、 滲出、滲出增殖、干酪樣、空洞、 纖維條索、胸腔積液、胸膜肥厚。病變部位: 肺野任何部位,以上葉的尖后段 及下葉的背段。,活動性病灶：斑點斑片、粟粒、浸潤 滲出、滲出增殖、干酪 樣、空洞、胸腔積液非活動性病灶：硬結、鈣化、凈化空洞 纖維條索、胸膜肥厚,痰結核分枝桿菌檢查1、

11、痰涂片檢查： 簡單、快速、易行、可靠，陽性為5000-10000個/ml2、培養(yǎng)法： 準確可靠，為結核病診斷金標準，為藥物敏感性測定和菌種鑒定提供菌株,▲痰標本檢測 直接涂片法：標本直接涂片行抗酸染色鏡檢 濃縮集菌法：標本經酸或堿處理15分鐘后離 心沉淀，沉渣涂片行抗酸染色鏡檢 培養(yǎng)法：結核病診斷的金標準，2-6周。,藥物敏感性測定 其它檢測技術

12、 PCR技術 基因探針技術 色譜技術 免疫學方法,纖維支氣管鏡檢查診斷支氣管結核及淋巴支氣管瘺活檢行病理檢查及結核分枝桿菌的培養(yǎng)采集分泌物或沖洗液行病原學檢查,結核菌素試驗概 念： 是應用結核菌素進行皮膚試驗來測定機體 對結核桿菌是否引起變態(tài)反應的一種試驗用 途：用于檢出結核分枝桿菌的感染，

13、而非結核病。,舊結核菌素（old tuberculin，OT）： 主要成分是通過將結核菌接種于甘油肉湯培養(yǎng)基中，培養(yǎng)4－8周加熱濃縮過濾而成。純蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）: OT純三氯醋酸過濾而成。,結核菌素試驗皮試,結果判斷以局部硬結直徑的毫米數(shù)表示硬結直徑 20mm +++硬結合并水皰、壞死 ++++,,強陽性,臨床意義陽性：0.5～1

14、.9cm：感染過結核桿菌，但不一定是結核病。強陽性：＞2.0cm：可能有活動性結核病。陰性：＜ 0.5cm：未感染過結核感染初期老年人嚴重結核患者或正患有其他傳染病HIV感染或其它細胞免疫功能低下者營養(yǎng)不良,,■ 肺結核診斷程序 可疑癥狀患者的篩選→是否肺結核→有無活動性→是否排菌,肺結核的臨床類型 原發(fā)型肺結核 血行播散型肺結核 繼發(fā)型肺結核,原發(fā)型肺結核,1、含原發(fā)綜合癥及胸內淋巴結結核2、多見于

15、少年兒童，有結核病接觸史3、無癥狀或癥狀輕微4、結核菌素試驗多為強陽性5、胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影,原發(fā)型肺結核,血行播散型肺結核,急性血行播散型肺結核 亞急性血行播散型肺結核 慢性血行播散型肺結核,,急性血行播散型肺結核,多見于營養(yǎng)不良，患傳染病和長期應用免疫抑制劑嬰幼兒、青少年起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀重淺表淋巴結腫大，肝脾大，皮膚淡紅色粟粒疹，頸項強直等結核菌素試驗可呈陰性，胸片呈大小、密度和分布均勻的粟粒狀結節(jié)

16、影，直徑2mm左右,雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣,,亞急性、慢性血行播散型肺結核,起病較緩，癥狀較輕 胸片：雙上、中肺野為主的大小不等， 密度不同和分布不均的粟?；蚪Y節(jié) 狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結、鈣 化病灶共存,,亞急性、慢性血行播散型肺結核,繼發(fā)型肺結核,多發(fā)生在成人，病程長，易反復 痰結核分枝桿菌常為陽性 X線表現(xiàn)為多態(tài)性，好發(fā)于上葉尖后段 和下葉背

17、段 滲出、干酪樣壞死、增生，空洞樣等改變并 存,繼發(fā)型肺結核包括,浸潤性肺結核 空洞性肺結核 結核球 干酪性肺炎 纖維空洞性肺結核 結核性胸膜炎 其他肺外結核 菌陰肺結核,浸潤性肺結核,病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下 X線檢查為小片狀或斑點狀陰影，滲 出性病變易吸收，纖維干酪病變吸收 慢，可長期無改變,浸潤型肺結核,空洞性

18、肺結核,發(fā)熱、咳嗽、咳痰咯血、排菌常見多由干酪滲出病變融解形成空洞形態(tài)不一，洞壁不明顯，多個空腔的蟲蝕樣空洞，伴有浸潤病變的薄壁空洞凈化空洞：有效治療空洞不閉合，痰菌陰性，空洞壁由纖維組織或上皮組織覆蓋,空洞型肺結核,結核球,直徑在2-4cm之間，多小于3cm由干酪樣病變吸收，周圍纖維包裹或干酪樣空洞阻塞性愈合形成結核球內可有鈣化灶或液化形成空洞80%以上結核球有衛(wèi)星灶,,結核球,干酪性肺炎,常發(fā)生在機體免疫力低

19、下，又受到大量結核菌感染者，或有淋巴結支氣管瘺，淋巴結內干酪樣物質經支氣管進入肺內發(fā)生 胸片呈大葉性密度均勻磨玻璃樣陰影， 可有蟲蝕樣空洞，能查出結核菌,纖維空洞性肺結核,病程長，反復進展惡化，肺組織破壞重， 肺功能嚴重受損，痰菌陽性常耐藥 X線呈纖維厚壁空洞，廣泛纖維增生，肺門 抬高，肺紋理呈垂柳樣，患側肺組織收縮 常見胸膜粘連和代償性肺氣腫,纖維空洞性肺結核,肺結核的記錄方式

20、◆痰菌檢查記錄：涂（＋）、涂（－）、培（＋） 培（－）、無痰或未查 ◆治療狀況記錄：初治、復治 ◆肺結核的記錄方式: 舉 例： 原發(fā)性肺結核 右中 涂（－），初治 繼發(fā)性肺結核 雙上 涂（＋），復治 血行播散型肺結核 雙肺 涂（－），初治,肺癌 肺炎 肺膿腫 支氣管擴張 慢性阻塞性肺疾病 縱隔及肺門疾?。嚎v隔淋巴瘤、

21、 結節(jié)病 其他：傷寒、敗血癥、白血病、,八、鑒別診斷,原則1、早期：迅速殺菌、促使病變吸收、減少傳 染性。2、規(guī)律：用藥規(guī)律、避免耐藥性的產生。3、全程：提高治愈率、減少復發(fā)率。4、適量：藥物劑量不足易產生耐藥性、過大發(fā)生 藥物毒副反應5、聯(lián)合：提高療

22、效、通過交叉殺菌防止耐藥性產生,九、肺結核的化學治療,化療治療的階段治療方案：強化階段 鞏固階段,常用抗結核藥物,,表1 常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應,視神經炎,RNA合成,0.75～1.0﹡﹡,E，EMB,乙胺丁醇,胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關節(jié)痛,吡嗪酸抑菌,1.5～-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,聽力障礙，眩暈，腎功能損害,蛋白合成,0.75～1.0?,S，SM,鏈霉素,肝功能損害，

23、過敏反應,mRNA合成,0.45～0.6﹡,R，RFP,利福平,周圍神經炎，偶有肝功能損害,DNA合成,0.3,H，INH,異煙肼,主要不良反應,制菌作用機制,每日劑量（g）,縮寫,藥名,,,注：﹡體重<50kg用0.45，?50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調節(jié)；?老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg,,抑菌二線抗結核藥物,藥物對不同代謝狀態(tài)和不同 部位的結核分枝桿菌的作用,慢（結核

24、菌生長速度）快,,,PZA ＞RFP ＞ INH,,INH＞SM ＞RFP ＞ EMB,RFP ＞ INH,,,,■統(tǒng)一標準化療治療方案◆初治涂陽患者 2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R3◆復治涂陽患者 2HRZSE/4～6HRE 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 ◆初治涂陰患者 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 ◆耐藥肺結核 根據(jù)既往用藥史

25、及藥敏試驗結果，5藥/3藥強調全程督導化療及頓服 板式組合藥及復合固定劑量組合藥,結核菌耐藥問題：初始耐藥（18.6%）繼發(fā)耐藥（46.5%）耐多藥結核菌（MDR-TB)超級耐多藥結核菌(XDR-TB),耐多藥結核病的治療,詳細了解患者用藥史，根據(jù)藥敏試驗結果用藥。治療方案至少含四種可能的敏感藥物。藥物至少每周使用6天。治療時間長，痰陰轉后18個月，廣泛病變應延長24個月。兩個階段：強化期（注射劑使用），繼續(xù)期（注

26、射劑停用）,如：6Z-Km(Cm)-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs,其他治療 糖皮質激素的應用： 利用其抗炎、抗毒作用，僅用于結核毒性癥狀嚴重者。必須在有效抗癆基礎上?。?咯血處理：鎮(zhèn)靜、止血、患側臥位 防止窒息,手術治療指征： 結核球與肺癌難鑒別或疑為癌變 多重耐藥的厚壁空洞 單側的毀損肺伴支氣管擴張或肺不張 結核性膿胸和或支氣管胸膜瘺

27、 反復大咯血保守治療無效,其他治療,十、結核病與相關疾病,HIV/AIDS 肝炎 糖尿病 硅沉著病,十一、結核病控制策略與措施,一、全程督導化學治療(DOTS)醫(yī)務人員直接監(jiān)督治療過程，保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥解決目前低治愈率，高復發(fā)率，高耐藥率等嚴重后果的最佳途徑,二、病例報告與轉診 乙類傳染病，及時、準確、完整報告疫情三、病例登記與歸口管理 掌握疫情，便于管理，督促規(guī)律用藥，指導 預防 各級綜合醫(yī)療衛(wèi)