肺結(jié)核講課

1、肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn),,肺結(jié)核的病理改變及演變,基本病理改變,滲出性病變小葉性滲出性病變：如同一般的支氣管肺炎，小斑片狀，中央密度高，多呈支氣管分布，稱為小葉性結(jié)核性肺炎（干酪性肺炎）大葉滲出性病變：滲出性病變迅速產(chǎn)生組織壞死，形成以變質(zhì)為主的病變（液化區(qū)、溶解區(qū)），這種空洞的出現(xiàn)是結(jié)核性肺炎的特征肺段性結(jié)核浸潤：超出小葉范圍，見于浸潤性肺結(jié)核，原發(fā)綜合征,基本病理改變,增殖性病變結(jié)核結(jié)節(jié)為典型的增殖性病變，小者為粟粒，大超

2、過小葉，梅花瓣?duì)顬榈湫偷南倥菰鲋承圆∽冏冑|(zhì)性病變結(jié)核菌毒力較強(qiáng)，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)高，壞死成干酪樣，引流支氣管排出成空洞；可經(jīng)支氣管、血管播散,病理演變,干酪樣壞死：滲出?凝固性壞死?液化和空洞形成：液化壞死?空洞結(jié)核的愈合：消散；纖維化；鈣化,肺結(jié)核的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),可無任何臨床癥狀局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn),臨床分期,進(jìn)展期新發(fā)現(xiàn)活

3、動性病變病變較前增大增多新出現(xiàn)空洞或空洞增大痰內(nèi)結(jié)核菌陽性以上任意一項(xiàng)都屬進(jìn)展期,臨床分期,好轉(zhuǎn)期病變較前縮小空洞閉合或縮小痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個月，每月至少一次涂片或集菌法檢查穩(wěn)定期病變無活動，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個月以上陰性空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。,臨床分型,原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）血行播散性肺結(jié)核（急性、亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核）

4、繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤性、纖維空洞、干酪性肺炎）結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性干性、滲出性、膿胸 ）其他肺外結(jié)核,肺結(jié)核的影像表現(xiàn),原發(fā)性肺結(jié)核,1.原發(fā)綜合征 ；2.胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,原發(fā)綜合征,原發(fā)綜合征,,,原發(fā)肺結(jié)核—胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,血行播散型肺結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核 “三均勻” 亞急性或慢性粟粒型肺結(jié)核：“三不均勻”,均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核,均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核,血行播散型肺結(jié)核,血行播散型肺結(jié)核,血行播散型

5、肺結(jié)核,,,,,,,浸潤型肺結(jié)核,屬繼發(fā)性多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨上下區(qū)結(jié)核空洞性病變,,,,,,,,,,,,,,,28f/y,咳嗽、 午后低熱（1）,,28f/y,咳嗽、 午后低熱（2）,,空洞,樹丫征,28f/y,咳嗽、 午后低熱（3）,診為：活動性肺結(jié)核氣道播散,浸潤型肺結(jié)核,結(jié)核球；干酪性肺炎,,,,,,,,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,一個肺野或兩個肺野 廣泛的纖維索條 病變同側(cè)或?qū)?cè)可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶 縱隔向患側(cè)移位

6、無病變區(qū)呈代償性肺氣腫 合并肺心病,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,,,,,,結(jié)核性胸膜炎,結(jié)核性干性胸膜炎無滲液：聽診可聞及胸膜摩擦音影像：胸部可無異常表現(xiàn)；患側(cè)膈肌運(yùn)動受限；膈肋角變鈍,結(jié)核性胸膜炎,結(jié)核性滲出性胸膜炎游離性少量胸腔積液中等量至大量胸腔積液局限性積液“肺底積液”、“胸壁包裹積液”、“葉間積液”并發(fā)支氣管胸膜瘺時出現(xiàn)液氣胸及包裹性液氣胸 晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化,結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不

7、超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜 ，可合并明顯胸膜粘連,結(jié)核性胸膜炎,結(jié)核性胸膜炎,右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑,結(jié)核性胸膜炎,右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜環(huán)形增厚，厚度大于1cm，縱隔胸膜受累。胸膜活檢證實(shí),結(jié)核性胸膜炎,右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴結(jié)核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚,結(jié)核性胸膜炎,右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴縱隔淋巴結(jié)腫大

8、。主肺動脈窗內(nèi)見多個腫大淋巴結(jié),,不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn),直徑大于4cm以上的結(jié)核瘤多灶融合可有分葉（40%）胸膜粘連帶（18%）、“衛(wèi)星灶”、“病灶內(nèi)部密度”—不均、鈣化CT、HRCT對診斷及鑒別診斷有幫助 需與肺癌鑒別：>4cm周邊癌常見,不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn),肺段、肺葉陰影多見于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左舌葉；多無支氣管狹窄或梗阻肺葉、肺段體積縮小，密度多不均病變內(nèi)可見空洞、支擴(kuò)有助于診斷肺門多

9、無淋巴結(jié)腫大 與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別,不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn),特殊形態(tài)的空洞薄壁空洞內(nèi)有液平面空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物較大厚壁空洞,不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn),兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室資料、痰檢結(jié)核菌,不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn),縱隔、肺門淋巴結(jié)增大 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 老年人肺結(jié)核,支氣管內(nèi)膜結(jié)核,,,螺旋CT表現(xiàn)為氣管或大支氣管管壁增厚、管腔不規(guī)則變窄及息肉樣腫塊、支氣管周圍軟組織增厚、淋巴結(jié)腫大。這些病變均

10、可引起支氣管管腔的不同程度的狹窄和阻塞，造成遠(yuǎn)端肺的實(shí)變和不張，易與中央型肺癌相混淆 。,肺結(jié)核,鑒別診斷： 球形影與周圍型肺癌鑒別。 肺葉肺段陰影（肺結(jié)核、中央型肺癌、慢性肺炎） 粟?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影（肺結(jié)核、肺泡癌或肺轉(zhuǎn)移瘤、炎癥）,右中下肺結(jié)核支氣管播散,,,肺結(jié)核支氣管播散,肺結(jié)核支氣管播散,,肺結(jié)核支氣管播散,,小結(jié),好發(fā)部位、炎性特點(diǎn)（增殖為主、纖維化、鈣化） 球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、鈣化特征。 鑒別診斷困難時一定結(jié)合臨

11、床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。,,病史：男，18歲。發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)3個月，抗癆治療1個月，復(fù)查無明顯改變。,,,,正確答案：肺結(jié)核,主要征象：右上葉后段不規(guī)則結(jié)節(jié)，邊緣分葉，可見粗毛刺，周圍見衛(wèi)星灶。病變臨近胸膜及右下葉肋胸膜梭形增厚，右側(cè)胸腔積液。,,討論：肺結(jié)核是以干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性肉芽腫樣的病變過程。病理上分為滲出、增殖、干酪、空洞四個時期。在肺結(jié)核的CT診斷中，要強(qiáng)調(diào)重視“三多”、“三少”的特征。即結(jié)核的多灶性

12、、多態(tài)性、多鈣化、少腫塊、少堆聚、少增強(qiáng)。,多灶性：病灶周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星灶，其余肺葉、段可因干酪性病灶通過支氣管播散出現(xiàn)類似病灶，甚至向胸膜浸潤，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱隔淋巴結(jié)發(fā)展。多態(tài)性：即所謂“通病異影”。因?yàn)榉谓Y(jié)核的病理演變可隨機(jī)體免疫功能的變化及抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生改變。CT影像上可出現(xiàn)多種形態(tài)：浸潤滲出、增殖結(jié)節(jié)、干酪壞死、薄壁空洞、纖維粘連、支擴(kuò)疤痕、肉芽鈣化、粟粒播散、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及磨玻璃樣變。多鈣化：鈣化是結(jié)核病

13、理演變過程中常見的結(jié)局之一。無論經(jīng)過治療或未經(jīng)治療的結(jié)核病灶在浸潤滲出向吸收好轉(zhuǎn)的發(fā)展過程中首先可出現(xiàn)小顆粒狀鈣化，繼而增多，常由中央延向周圍，鈣化總?cè)莘e應(yīng)大于20%。,少腫塊：滲出為主病灶影像以云霧狀、斑片狀、磨玻璃狀為CT特征；空洞為主病灶可呈無壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形態(tài)；結(jié)核球?yàn)橹鞑≡顒t呈一圓球形，由于球形干酪灶的周圍有一層纖維包膜，所以特別光整，很容易與不規(guī)則的肺癌灶鑒別。少堆聚：肺結(jié)核病灶以增殖-

14、干酪-壞死為主時，是指在增殖灶中心壞死并且相互融合成小塊干酪灶，干酪是一種以滲出或增殖病灶變質(zhì)占優(yōu)勢的凝固性干酪樣壞死病變，成為一種均勻的物質(zhì)充入肺泡。當(dāng)未發(fā)生液化時，CT顯示密度均勻，而較少有小結(jié)節(jié)堆聚德那種病灶表現(xiàn)。少增強(qiáng)：結(jié)核干酪灶血管分布少或無血供，故強(qiáng)化不明顯。一般增強(qiáng)前后的CT差值小于30HU范圍。而肺癌血供豐富，一般大于30HU。但是結(jié)核的增殖期血管也很豐富，因此增強(qiáng)掃描前后的差值往往大于30HU或更多。,,,1. 密