肺結核講課

1、肺結核的影像學表現,,肺結核的病理改變及演變,基本病理改變,滲出性病變小葉性滲出性病變：如同一般的支氣管肺炎，小斑片狀，中央密度高，多呈支氣管分布，稱為小葉性結核性肺炎（干酪性肺炎）大葉滲出性病變：滲出性病變迅速產生組織壞死，形成以變質為主的病變（液化區(qū)、溶解區(qū)），這種空洞的出現是結核性肺炎的特征肺段性結核浸潤：超出小葉范圍，見于浸潤性肺結核，原發(fā)綜合征,基本病理改變,增殖性病變結核結節(jié)為典型的增殖性病變，小者為粟粒，大超

2、過小葉，梅花瓣狀為典型的腺泡增殖性病變變質性病變結核菌毒力較強，機體變態(tài)反應高，壞死成干酪樣，引流支氣管排出成空洞；可經支氣管、血管播散,病理演變,干酪樣壞死：滲出?凝固性壞死?液化和空洞形成：液化壞死?空洞結核的愈合：消散；纖維化；鈣化,肺結核的臨床表現,臨床表現,可無任何臨床癥狀局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗伴隨肺外癥狀：相應部位臨床表現,臨床分期,進展期新發(fā)現活

3、動性病變病變較前增大增多新出現空洞或空洞增大痰內結核菌陽性以上任意一項都屬進展期,臨床分期,好轉期病變較前縮小空洞閉合或縮小痰菌轉陰連續(xù)3個月，每月至少一次涂片或集菌法檢查穩(wěn)定期病變無活動，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個月以上陰性空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。,臨床分型,原發(fā)性肺結核（原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核）血行播散性肺結核（急性、亞急性、慢性血行播散性肺結核）

4、繼發(fā)性肺結核（浸潤性、纖維空洞、干酪性肺炎）結核性胸膜炎（結核性干性、滲出性、膿胸 ）其他肺外結核,肺結核的影像表現,原發(fā)性肺結核,1.原發(fā)綜合征 ；2.胸內淋巴結結核,原發(fā)綜合征,原發(fā)綜合征,,,原發(fā)肺結核—胸內淋巴結結核,血行播散型肺結核,急性粟粒型肺結核 “三均勻” 亞急性或慢性粟粒型肺結核：“三不均勻”,均勻、隨機分布的急性粟粒性肺結核,均勻、隨機分布的急性粟粒性肺結核,血行播散型肺結核,血行播散型肺結核,血行播散型

5、肺結核,,,,,,,浸潤型肺結核,屬繼發(fā)性多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨上下區(qū)結核空洞性病變,,,,,,,,,,,,,,,28f/y,咳嗽、 午后低熱（1）,,28f/y,咳嗽、 午后低熱（2）,,空洞,樹丫征,28f/y,咳嗽、 午后低熱（3）,診為：活動性肺結核氣道播散,浸潤型肺結核,結核球；干酪性肺炎,,,,,,,,慢性纖維空洞型肺結核,一個肺野或兩個肺野 廣泛的纖維索條 病變同側或對側可見斑片狀及結節(jié)狀病灶 縱隔向患側移位

6、無病變區(qū)呈代償性肺氣腫 合并肺心病,慢性纖維空洞型肺結核,,,,,,結核性胸膜炎,結核性干性胸膜炎無滲液：聽診可聞及胸膜摩擦音影像：胸部可無異常表現；患側膈肌運動受限；膈肋角變鈍,結核性胸膜炎,結核性滲出性胸膜炎游離性少量胸腔積液中等量至大量胸腔積液局限性積液“肺底積液”、“胸壁包裹積液”、“葉間積液”并發(fā)支氣管胸膜瘺時出現液氣胸及包裹性液氣胸 晚期出現胸膜肥厚、粘連、鈣化,結核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不

7、超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜 ，可合并明顯胸膜粘連,結核性胸膜炎,結核性胸膜炎,右側結核性胸膜炎。右側胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑,結核性胸膜炎,右側結核性胸膜炎。右側胸腔中量積液并壁層胸膜環(huán)形增厚，厚度大于1cm，縱隔胸膜受累。胸膜活檢證實,結核性胸膜炎,右側結核性胸膜炎伴結核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚,結核性胸膜炎,右側結核性胸膜炎伴縱隔淋巴結腫大

8、。主肺動脈窗內見多個腫大淋巴結,,不常見肺結核的影像表現,直徑大于4cm以上的結核瘤多灶融合可有分葉（40%）胸膜粘連帶（18%）、“衛(wèi)星灶”、“病灶內部密度”—不均、鈣化CT、HRCT對診斷及鑒別診斷有幫助 需與肺癌鑒別：>4cm周邊癌常見,不常見肺結核的影像表現,肺段、肺葉陰影多見于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左舌葉；多無支氣管狹窄或梗阻肺葉、肺段體積縮小，密度多不均病變內可見空洞、支擴有助于診斷肺門多

9、無淋巴結腫大 與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別,不常見肺結核的影像表現,特殊形態(tài)的空洞薄壁空洞內有液平面空洞內有球形內容物較大厚壁空洞,不常見肺結核的影像表現,兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影結合臨床病史及實驗室資料、痰檢結核菌,不常見肺結核的影像表現,縱隔、肺門淋巴結增大 支氣管內膜結核 老年人肺結核,支氣管內膜結核,,,螺旋CT表現為氣管或大支氣管管壁增厚、管腔不規(guī)則變窄及息肉樣腫塊、支氣管周圍軟組織增厚、淋巴結腫大。這些病變均

10、可引起支氣管管腔的不同程度的狹窄和阻塞，造成遠端肺的實變和不張，易與中央型肺癌相混淆 。,肺結核,鑒別診斷： 球形影與周圍型肺癌鑒別。 肺葉肺段陰影（肺結核、中央型肺癌、慢性肺炎） 粟粒或結節(jié)狀陰影（肺結核、肺泡癌或肺轉移瘤、炎癥）,右中下肺結核支氣管播散,,,肺結核支氣管播散,肺結核支氣管播散,,肺結核支氣管播散,,小結,好發(fā)部位、炎性特點（增殖為主、纖維化、鈣化） 球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、鈣化特征。 鑒別診斷困難時一定結合臨

11、床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。,,病史：男，18歲。發(fā)現有肺結節(jié)3個月，抗癆治療1個月，復查無明顯改變。,,,,正確答案：肺結核,主要征象：右上葉后段不規(guī)則結節(jié)，邊緣分葉，可見粗毛刺，周圍見衛(wèi)星灶。病變臨近胸膜及右下葉肋胸膜梭形增厚，右側胸腔積液。,,討論：肺結核是以干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性肉芽腫樣的病變過程。病理上分為滲出、增殖、干酪、空洞四個時期。在肺結核的CT診斷中，要強調重視“三多”、“三少”的特征。即結核的多灶性

12、、多態(tài)性、多鈣化、少腫塊、少堆聚、少增強。,多灶性：病灶周圍可出現衛(wèi)星灶，其余肺葉、段可因干酪性病灶通過支氣管播散出現類似病灶，甚至向胸膜浸潤，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱隔淋巴結發(fā)展。多態(tài)性：即所謂“通病異影”。因為肺結核的病理演變可隨機體免疫功能的變化及抗結核藥物治療而發(fā)生改變。CT影像上可出現多種形態(tài)：浸潤滲出、增殖結節(jié)、干酪壞死、薄壁空洞、纖維粘連、支擴疤痕、肉芽鈣化、粟粒播散、網狀結構及磨玻璃樣變。多鈣化：鈣化是結核病

13、理演變過程中常見的結局之一。無論經過治療或未經治療的結核病灶在浸潤滲出向吸收好轉的發(fā)展過程中首先可出現小顆粒狀鈣化，繼而增多，常由中央延向周圍，鈣化總容積應大于20%。,少腫塊：滲出為主病灶影像以云霧狀、斑片狀、磨玻璃狀為CT特征；空洞為主病灶可呈無壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形態(tài)；結核球為主病灶則呈一圓球形，由于球形干酪灶的周圍有一層纖維包膜，所以特別光整，很容易與不規(guī)則的肺癌灶鑒別。少堆聚：肺結核病灶以增殖-

14、干酪-壞死為主時，是指在增殖灶中心壞死并且相互融合成小塊干酪灶，干酪是一種以滲出或增殖病灶變質占優(yōu)勢的凝固性干酪樣壞死病變，成為一種均勻的物質充入肺泡。當未發(fā)生液化時，CT顯示密度均勻，而較少有小結節(jié)堆聚德那種病灶表現。少增強：結核干酪灶血管分布少或無血供，故強化不明顯。一般增強前后的CT差值小于30HU范圍。而肺癌血供豐富，一般大于30HU。但是結核的增殖期血管也很豐富，因此增強掃描前后的差值往往大于30HU或更多。,,,1. 密