肺結核(ppt課件)

1、肺結核的診治主講：李立宇,目的要求,掌握肺結核的發(fā)生與發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)、診斷(肺結核分類標準和診斷要點)與鑒別診斷要點、化學治療的原則、主要作用，生物學機制抗癆藥的正確使用熟悉肺結核的病理變化、診斷方法、診斷程序、記錄方式，耐藥結核的處理、其他治療及肺結核相關疾病等；大咯血的處理 了解肺結核的流行病學、結核分枝桿菌、傳播方式；肺結核控制策略與措施、預防性化學治療,概 述,肺結核(pulmonary tuberculosis)

2、是結核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis，簡稱結核桿菌或結核菌)引起的慢性肺部感染性疾病肺結核占各器官結核病總數(shù)的80-90%其中痰中排菌者稱為傳染性肺結核病,流行病學,全球1/3的人口曾感染結核分枝桿菌全球關注的公共衛(wèi)生和社會問題，與HIV流行、多重耐藥結核分枝桿菌、貧困、移民有關WHO把中國、印度、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個國家列為結核病高負擔、高風險性國家我國近半的人口曾感染結核分枝桿菌，城市

3、高于農(nóng)村，同時肺結核的患病率高、死亡人數(shù)多,病原菌：人型結核分枝桿菌,結核菌在分類學上屬于放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬，分人型、牛型、非洲型和鼠型四型對人類致病的主要為人型結核菌，牛型菌很少結核菌典型者為細長、稍彎曲、兩端圓形的桿菌，約0.4μ*4.0μ,痰標本中可呈絲狀、球狀、棒狀及T、Y字型結核菌不易染色，但抗酸染色呈紅色(經(jīng)品紅加熱染色后不能被酸性乙醇脫色)，故稱抗酸桿菌，而一般細菌無抗酸性,病原菌：人型結核分枝桿菌,結

4、核菌生長緩慢，對營養(yǎng)有特殊要求，人型菌的增值周期約12-20小時，至少需培養(yǎng)2-4周才有可見菌落，菌落呈粗糙型，光滑型菌落大多表示毒力減低結核菌對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強，可存活數(shù)月-數(shù)年，結核菌不耐熱，對70%酒精、紫外線較敏感菌體成分復雜：類脂質(zhì)（組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生）、蛋白質(zhì)（皮膚變態(tài)反應）、多糖類（血清反應、免疫應答）,病原菌：結核分枝桿菌,病原菌：結核分枝桿菌,結核病的傳播,傳染源：繼發(fā)性肺結核患者 痰菌陽性者

5、傳播途徑：飛沫傳播（咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話）易感人群：貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、嬰幼兒細胞免疫不完善、老年人、免疫低下人群影響傳染性的因素：排菌量、通風情況、接觸的密切程度和時間長短、個體的免疫力狀況化學治療對傳染性的影響：數(shù)量減少、活力減弱,結核病的發(fā)生和發(fā)展過程,1.原發(fā)感染: 吸入含結核分枝桿菌的微滴后，其類脂質(zhì)成分 能抵抗溶酶體的破壞作用，結核分枝桿菌在肺泡巨噬細胞內(nèi)外生長繁殖，局部肺組織出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶

6、其中的結核分枝桿菌沿著肺內(nèi)淋巴管到達肺門淋巴結引起腫大，稱為原發(fā)綜合征可直接或經(jīng)血流播散到鄰近組織器官，發(fā)生結核病人體細胞免疫系統(tǒng)使大部分結核分枝桿菌被消滅，少量長期休眠，成為繼發(fā)性肺結核的潛在來源。,結核病的發(fā)生和發(fā)展過程,2.結核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應：肺泡巨噬細胞分泌TNF、IL-1、IL-6等，使淋巴細胞、單核細胞聚集到入侵部位，形成結核肉芽腫，限制其擴散并殺滅Th1產(chǎn)生細胞免疫保護作用， Th2 促進巨噬細胞的功能和

7、免疫保護力Koch現(xiàn)象：結核分枝桿菌皮下注射到未感染的豚鼠，10-14天后局部皮膚紅腫潰爛，形成不愈合的深潰瘍，全身播散而死；少量感染，3-6周后再次注射，2-3日后局部紅腫，表淺潰瘍，較快愈合，無播散和死亡，結核菌素誘導的遲發(fā)性變態(tài)反應,結核病的發(fā)生和發(fā)展過程,3.繼發(fā)性肺結核：有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，是防治工作的重點。其發(fā)病包括兩種方式: 內(nèi)源性復發(fā)：原發(fā)性感染時遺留的潛在病灶中的結核分枝桿菌重新活動

8、而發(fā)生的結核病 外源性重染：受到結核菌的再感染而發(fā)病兩種類型：一種發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)于肺尖或鎖骨下，痰涂片陰性，預后好；一種發(fā)病快，病變廣泛，伴有空洞和播散，痰涂片陽性，多發(fā)于免疫功能受損、營養(yǎng)不良、青春期女性,結核病的病理變化,基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死特點是破壞與修復同時進行，上述三種病理變化多同時存在，以一種變化為主，可相互轉(zhuǎn)化滲出為主：炎癥初期或惡化復發(fā)時，中粒浸潤，后由巨噬細胞、淋巴細胞取代

9、增生為主：機體抵抗力強、恢復階段，結核結節(jié)，由淋巴細胞、上皮樣細胞、朗格漢斯巨細胞、成纖維細胞組成，中間出現(xiàn)干酪樣壞死干酪樣壞死為主：毒力強、菌量多、超敏反應強、抵抗力低下時，紅染無結構的顆粒狀物質(zhì)，含脂質(zhì)多，肉眼淡黃色，似奶酪,病理變化轉(zhuǎn)歸,早期滲出性病變經(jīng)化學治療可完全吸收或遺留少許纖維索條一些增生病變或較小干酪樣病變經(jīng)治療可縮小逐漸纖維化或散在硬結未經(jīng)化學治療的干酪樣病變常液化形成空洞，并播散引起新病灶經(jīng)化學治療的干酪樣病

10、變中大量結核菌被殺死，病變逐漸吸收縮小或鈣化,臨床表現(xiàn),癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰(空洞形成時或合并細菌感染)、咯血、胸痛(累及胸膜)、呼吸困難(干酪樣肺炎或大量胸液) 全身癥狀：發(fā)熱(長期午后)、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕體征：肺實變體征(病變范圍較大或干酪樣壞死)、支氣管呼吸音(較大空洞)、氣管患側(cè)移位、患側(cè)胸廓塌陷、叩濁呼吸音減弱(較大纖維條索)、局限性哮鳴音(內(nèi)膜結核)、胸液體征、關節(jié)附近環(huán)形紅斑或結節(jié)性紅斑(

11、結核性風濕癥),肺結核的診斷,(一).診斷方法：1.臨床表現(xiàn)和既往史：癥狀體征、診療過程2.影像學診斷：正側(cè)位胸片、CT確定病變的范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關系，判斷病變性質(zhì)、有無活動性、空洞大小、洞壁特點等。多發(fā)于上葉的尖后段、下葉的背段，密度不均勻、邊緣清楚、變化較慢，易形成空洞和播散3.痰標本檢查：多次查痰(清晨痰、夜間痰、即時痰)，痰涂片(簡單易行、快速、可靠)，培養(yǎng)法(可靠、耗時約2-6周)及藥物敏感性測定、P

12、CR,肺結核的診斷,4.支氣管鏡檢查：粘膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生，形成瘢痕和支氣管狹窄，可做病理學檢查、結核桿菌培養(yǎng)、肺活檢5.結核菌素試驗：純蛋白衍化物（PPD）前臂屈側(cè)中上部1/3處0.1ml皮內(nèi)注射48-72小時測量硬結的橫、縱徑，計算平均直徑。感染后4-8周才建立充分變態(tài)反應結核菌素試驗結果判斷： 陰性 硬結直徑≦4mm 弱陽性 硬結直徑 5-9mm 陽性 硬結直徑 10-19mm 強陽性 硬結直

13、徑≥20mm或局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎陰性反應可見于未感染結核分枝桿菌的嬰幼兒；結核分枝桿菌感染早期；營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴重的細菌感染包括重癥結核如粟粒性結核和結核性腦膜炎等,纖維支氣管鏡檢查,確診支氣管結核的重要手段直視下發(fā)現(xiàn)支氣管病變毛刷支氣管灌洗——易引起結核菌播散活檢獲得病原學及病理學,確診率提高,肺結核的診斷,(二).診斷程序：1.可疑患者的篩選：可疑癥狀：咳嗽持續(xù)2周以上、咯血、午后低熱、乏

14、力、盜汗、閉經(jīng)，有結核接觸史或肺外結核。胸片、痰菌檢查2.能否確診：胸片檢查肺部異常陰影者，通過系統(tǒng)檢查確診或2周后復查，肺結核變化不大。3.是否活動性：活動性病變?yōu)檫吘壞：磺宓陌咂瑺铌幱?，可有空洞和中心溶解或播散。無活動性為鈣化、纖維化、硬結，無癥狀，不排菌4.是否排菌：確定傳染源,肺結核的診斷,(三).肺結核的分類和診斷要點1.原發(fā)型肺結核： 包括原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶、引流淋巴管和腫大的肺門淋巴結形成 胸內(nèi)淋巴結結

15、核：癥狀輕微，少年兒童多見，有接觸史，ppd（++++），原發(fā)病灶吸收較快,原發(fā)綜合征,肺門淋巴結核,肺結核的診斷,2.血行播散型肺結核：急性、亞急性、慢性 急性血行播散型肺結核：見于嬰幼兒和青少年，營養(yǎng)不良、患傳染病、應用免疫抑制劑，起病急，持續(xù)高熱、肝脾大、淺表淋巴結腫大，皮膚粟粒疹，脈絡膜結核結節(jié)，約半數(shù)合并結核性腦膜炎。部分ppd陰性，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)陽性。胸片早期肺紋理重，2周左右出現(xiàn)大小、密度、分布均勻的粟粒狀結節(jié)，直徑2mm左

16、右 亞急性、慢性血行播散型肺結核：癥狀輕，胸片雙中上肺野為主，大小、密度、分布不均的粟粒狀或結節(jié)狀陰影，滲出與硬結、鈣化并存,急性血行播散型肺結核,亞急性和慢性血行播散型肺結核,肺結核的診斷,3.繼發(fā)型肺結核：成人、病程長、易反復。早期滲出性病變含大量結核分枝桿菌，易進展，多發(fā)生干酪樣壞死、空洞、支氣管播散，病變周圍纖維組織增生，形成瘢痕，胸片表現(xiàn)多態(tài)性，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，痰菌陽性。包含以下幾種：浸潤性肺結核：肺尖或鎖骨

17、上下，小片狀或斑點狀陰影，可融合和形成空洞?？斩葱苑谓Y核：由干酪樣滲出病變?nèi)芙庑纬啥嗲坏南x蝕樣空洞；壞死物質(zhì)排出形成干酪溶解性空洞；引流支氣管半阻塞形成活瓣，出現(xiàn)薄壁的張力性空洞，周圍浸潤性病變。癥狀多，發(fā)熱、咳嗽、咯血等，易支氣管播散，經(jīng)常排菌,浸潤型肺結核,空洞性肺結核,,,薄壁空洞,厚壁空洞,肺結核的診斷,結核球：干酪樣病變吸收和周圍纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，球內(nèi)鈣化或液化壞死形成空洞，多有衛(wèi)星灶，直徑2-4cm干酪

18、樣肺炎：機體免疫力低下、體質(zhì)衰弱時，受到大量結核分枝桿菌感染。胸片呈大片密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)、空洞，可出現(xiàn)播散病灶，痰菌陽性纖維空洞性肺結核：病程長，反復進展，肺組織破壞重，肺功能嚴重受損，纖維厚壁空洞、廣泛的纖維增生，縱隔患側(cè)移位，胸膜粘連、代償性肺氣腫，痰菌長期陽性，常耐藥,結核球,,干酪性肺炎,圖片,慢性纖維空洞型肺結核,,,肺結核的診斷,4.結核性胸膜炎：結核性干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸5.肺外結核

19、：骨關節(jié)結核、腎結核、腸結核,,,肺結核的診斷,6.菌陰肺結核：為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結核, 其診斷標準為: 1）典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn) 2）抗結核治療有效 3）臨床可排除其它非結核性肺部疾患 4）PPD(5IU)強陽性; 血清抗結核抗體陽性 5）痰結核菌PCR和探針檢測呈陽性 6）肺外組織病理證實結核病變 7）BALF 檢出抗酸分支桿菌 8）支氣管或肺部組織病理證實結核病變 具備(

20、1)-(6)中3項或(7)-(8)條中任何1項可確診。,肺結核的診斷,痰菌檢查記錄格式：涂(+)、涂(-)、培(+)、培(-)、無痰、未查治療狀況記錄： 初治：尚未開始抗結核治療，或正進行標準化療方案 用藥未滿療程者，或不規(guī)則化療未滿1個月者 復治：初治失敗，或規(guī)則用藥滿療程后痰菌復陽，或 不規(guī)則化療超過1個月者，或慢性排菌者肺結核的記錄方式：按結核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史、并發(fā)癥、并存病、手

21、術等程序書寫,肺結核的鑒別診斷,1.肺炎：起病急，伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰，抗菌治療后癥狀迅速好轉(zhuǎn)，陰影明顯吸收2.COPD：慢性咳嗽、咳痰、活動后氣短，急性加重期可發(fā)熱，肺功能、影像學3.支氣管擴張：慢性咳嗽、咳痰，大量膿痰、反復咯血，胸片肺紋理增粗，卷發(fā)樣改變，CT軌道征、印戒征4.肺癌：長期吸煙史，刺激性咳嗽、痰中帶血、消瘦，胸片腫塊呈分葉狀，短毛刺、分葉、偏心、厚壁空洞，痰脫落細胞、病灶活檢確診,肺結核的鑒別診斷,5.肺膿腫：高

22、熱、咳大量膿臭痰，空洞伴氣液平，周圍炎性陰影，血象高6.縱隔和肺門疾病：畸胎瘤(前縱隔、囊狀陰影)、胸內(nèi)甲狀腺(右上縱隔)、淋巴瘤(中縱隔)7.其他疾?。簲⊙Y(馳張熱、近期感染史、血培養(yǎng))、傷寒（高熱、肝脾大、白細胞減少）,肺結核的化學治療,(一).化學治療的原則：早期：迅速發(fā)揮殺菌作用，促使病變吸收，減少傳染性規(guī)律：避免耐藥性產(chǎn)生全程：保證完成治療期，提高治愈率，減少復發(fā)適量：避免耐藥性和毒副作用聯(lián)合：提高療效、減少或

23、防止耐藥性產(chǎn)生 整個化療方案分為強化和鞏固兩個階段,肺結核的化學治療,(二).化學治療的主要作用1.殺菌作用：迅速殺死病灶中大量繁殖的結核分枝桿菌，減輕組織破壞，縮短治療時間，痰菌迅速轉(zhuǎn)陰2.防止耐藥菌產(chǎn)生：防止獲得性耐藥變異菌出現(xiàn)，導致治療失敗或復發(fā)3.滅菌：徹底殺滅病灶中半靜止或代謝緩慢的結核分枝桿菌，防止復發(fā),肺結核的化學治療,(三).化學治療的生物學機制：1.藥物作用：根據(jù)代謝狀態(tài)將結核菌分為4群A菌群：快

24、速繁殖，位于巨噬細胞外或干酪液化部分，占結核菌絕大部分，易產(chǎn)生耐藥B菌群：半靜止狀態(tài)，位于巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境或空洞壁壞死組織中C菌群：半靜止狀態(tài)，可突然短暫的生長繁殖D菌群：休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少,肺結核的化學治療,抗癆藥對A菌群作用強弱次序為異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇對B菌群作用強弱為吡嗪酰胺、利福平、異煙肼對C菌群作用強弱為利福平、異煙肼抗癆藥對D菌群無效，需靠機體免疫機制加以消除異煙肼和利福平具有早期殺菌作

25、用，在治療的48小時內(nèi)迅速殺菌，使菌群數(shù)量明顯減少，傳染性減少或消失，痰菌轉(zhuǎn)陰，防止獲得性耐藥,肺結核的化學治療,2.耐藥性：基因突變引起的藥物對突變菌的效力降低。治療過程中若單用一種敏感藥，菌群中大量敏感菌被殺死，少量自然耐藥變異菌仍存活，并不斷繁殖，最后逐漸完全代替敏感菌而成為優(yōu)勢菌群。聯(lián)合用藥通過交叉殺菌作用防止耐藥性產(chǎn)生3.間歇化學治療：結核菌接觸不同的抗結核藥物后產(chǎn)生不同時間的延緩生長期4.頓服：抗結核藥物血中峰濃度的殺菌

26、作用優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平的情況,肺結核的化學治療,(四).常用抗結核藥物：1.異煙肼(INH,H)早期殺菌最強，對巨噬細胞內(nèi)外的結核菌均具有殺菌作用，成人每日300mg 頓服，口服后迅速吸收，腦脊液中藥物濃度高，結核性腦膜炎和血行播散型肺結核時劑量加大。副作用：藥物性肝炎、周圍神經(jīng)炎2.利福平(RFP,R)對巨噬細胞內(nèi)外的結核菌均有快速殺菌作用，對C菌群有獨特的殺菌作用推薦早晨空腹或早飯前半小時服，成人每日450-600m

27、g，代謝產(chǎn)物為橘紅色，監(jiān)測肝功能，妊娠3個月以內(nèi)忌用。利福噴丁半衰期延長，適于間歇使用， 450-600mg 每周2次,肺結核的化學治療,3.吡嗪酰胺(PZA,Z)殺滅巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群，成人0.5 每日3次，初治患者僅在頭兩個月使用，不良反應為高尿酸血癥、肝損害、關節(jié)痛、惡心4.乙胺丁醇(EMB,E)成人0.75-1g/d，不良反應為視神經(jīng)炎，應監(jiān)測視力與視野5.鏈霉素(SM,S)對巨噬細胞外堿性環(huán)境中的結核菌有殺菌作用

28、，肌肉注射0.75 每周5次，不良反應為耳毒性、前庭功能損害、腎毒性,肺結核的化學治療,(五).標準化學治療方案1.初治涂陽方案: 強化期2個月/ 鞏固期4個月。藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù), 藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。常用方案: 每日用藥2S(E)HRZ/4HR; 2S(E)HRZ/ 4HRE;間歇治療2S(E)HRZ/4H3R3; 2S3(E3)H3R3Z3/ 4H3R3;,肺結核的化學治療,2.復治涂陽方案: 強化期2個月/鞏

29、固期4-6個月。鞏固期治療4個月時痰菌未轉(zhuǎn)陰，可延長治療2個月，常用方案: 每日用藥2SHRZE/4-6HRE; 間歇治療2SHRZE/ 6H3R3E33.初治涂陰方案：每日方案 2HRE/4HR；間歇用藥方案2H3R3Z3/4H3R3,肺結核的化學治療,(六).耐藥結核的處理：詳細了解用藥史，用藥敏試驗結果指導治療，治療方案至少包含4種可能的敏感藥物。藥物至少使用每周6天吡嗪酰胺、喹諾酮、乙胺丁醇應每日用藥，吡嗪酰胺全程使用，痰

30、涂片和培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后至少治療18個月，病變廣泛者延長至24個月二線抗結核藥物是耐多藥肺結核治療的主藥,包括氨基糖苷類阿米卡星(AMK)、 硫胺類乙硫異煙胺、氟喹諾酮類左氟沙星、 對氨基水楊酸鈉 為抑菌藥, 用于預防其它藥物產(chǎn)生耐藥性,肺結核的其他治療,1.對癥治療：咯血處理要鎮(zhèn)靜、止血，患側(cè)臥位，預防和搶救因咯血所致窒息，并防止肺結核播散。絕大多數(shù)情況表明病情活動、進展, 但少數(shù)也可在肺結核已好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定時發(fā)生肺結核咯血原因多為滲出和空

31、洞病變存在或支氣管結核及局部結核病變引起支氣管變形、扭曲和擴張。肺結核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴重合并癥。,咯血者應進行抗結核治療一般改善凝血機制的止血藥對肺結核大咯血療效不理想腦垂體后葉素仍是治療肺結核大咯血最有效的止血藥, 可用5~10U 加入25%葡萄糖40ml緩慢靜注, 持續(xù)10~15 min。非緊急狀態(tài)也可用10~20 U加入5%葡萄糖500ml緩慢靜滴對腦垂體后葉素有禁忌的患

32、者可采用酚妥拉明10~20mg加入25%葡萄糖40 ml靜注, 持續(xù)10~15 min 或10~20 mg 加入5%葡萄糖250 ml靜滴支氣管動脈栓塞術介入療法治療肺結核大咯血療效好,2.糖皮質(zhì)激素在結核病的應用：結核性胸膜炎、結核性腦膜炎、急性血行播散性肺結核在有效的抗結核藥物治療下聯(lián)用3.肺結核外科手術治療,肺結核患者的治療管理,保證患者在治療過程中堅持規(guī)律用藥、完成規(guī)定療程是肺結核治療能否成功的關鍵, 為此必須對治療中的患

33、者采取有效管理措施：1 歸口管理:發(fā)現(xiàn)肺結核患者或疑似肺結核患者時, 應及時向當?shù)匦l(wèi)生保健機構報告, 并將患者轉(zhuǎn)至結核病防治機構進行統(tǒng)一檢查, 督導化療與管理2 督導化療：每次用藥應在醫(yī)務人員面視下進行, 監(jiān)控治療3 住院與不住院治療:一般不住院。結核病?？漆t(yī)院負責急、危、重肺結核患者和有嚴重并發(fā)癥、合并癥、藥物毒副反應和耐多藥等肺結核患者的住院治療,思考題,1. 肺結核的分類標準有哪些2. 肺結核化學治療的原則3. 糖皮質(zhì)激