骨與關節(jié)系統(tǒng)病理學

1、第五章 骨與關節(jié)病理學,1,2,第一節(jié) 骨腫瘤病理診斷基礎,,,一、骨解剖學和組織學 骨骼以其形態(tài)可分為：長骨(股骨、脛骨、肱骨等)、扁骨(顱骨、髂骨等)、短骨和不規(guī)則骨。長骨的兩端為骨骺，兩端骨骺之間為骨干；在骨干與骨骺交界處為干骺端，是骨質生長的主要部分，該處細胞生長活躍，長骨的腫瘤以干骺端最為常見。,,3,第一節(jié) 骨腫瘤病理診斷基礎,,,骨干分為密質骨和松質骨兩部分。密質骨又稱皮質骨，占長骨表層的大部分及骨骺、

2、扁骨的表面，由骨板組成，骨質堅硬。松質骨又稱海綿骨，分布在長骨干骺端和骨干內表層，由骨小梁組成，代謝較密質骨活躍，因此在局部有病變或代謝異常時常由松質骨進行改建。松質骨內為脂肪組織及造血組織。密質骨和松質骨均為板層骨。骨樣組織是未經鈣化的紅染基質，鈣化后而成的骨稱編織骨，骨樣組織及編織骨又稱不成熟骨。病理性新骨形成，大多數停留在不成熟骨階段。,,4,骨母細胞來自間充質細胞，參與骨的生長；骨母細胞形態(tài)多樣，與其功能活動狀態(tài)有關。靜止時呈梭

3、形，活躍增生時呈多邊形或橢圓形，細胞大，核大深染常偏位；細胞質豐富，嗜堿性，含有核糖核酸(RNA)和堿性磷酸酶(AKP)。骨母細胞分布在骨小梁表面，單層連續(xù)排列。骨母細胞能產生骨膠原纖維和骨基質，分泌骨樣組織與骨的生長有關。,5,1、膜性化骨(又稱纖維化骨) 大部分扁骨的發(fā)生均系膜性化骨。原始間葉細胞或纖維母細胞演變?yōu)楣悄讣毎?，分泌骨樣組織，鈣鹽沉積后形成骨組織(編織骨)。 2、軟骨內化骨 四肢長骨均以此種方式成骨。原始間葉細胞演

4、變?yōu)檐浌羌毎L、發(fā)育、肥胖變性，然后基質鈣鹽沉積，軟骨細胞吸收溶解；生骨細胞長入，骨母細胞分泌骨樣基質，鈣鹽沉著形成新骨組織。 在骨腫瘤中，可存在不同發(fā)育階段的新骨組織。,6,二、骨的基本病理改變 1、死骨和新生骨的特點①死骨：眼觀呈黃白色；鏡檢骨陷窩內無骨細胞，基質深染為紫色，骨小梁邊緣見不到骨母細胞，邊緣呈鋸齒狀，周圍常有中性粒細胞和破骨細胞。常見于骨髓炎、外傷及惡性腫瘤。,骨小梁壞死。伴骨髓壞死．肉芽組織增生,關節(jié)軟

5、骨壞死．表面粗糙伴關節(jié)軟骨增厚及碎裂,7,②新生骨：反應性新生骨，骨小梁外形通常較規(guī)則，骨母細胞數量多，較肥大但無異型，排列整齊，間質為富含血管的疏松結締組織或纖維脂肪組織，血管與周圍骨小梁常呈等距離，基質膠原纖維粗大。常見于炎癥、外傷以及骨的修復性病變。,骨痂形成,8,2、腫瘤性骨的特點 目前習慣指骨肉瘤中出現者。骨小梁外形不規(guī)則，較纖細，呈網格狀或花邊狀，表面雖有骨母細胞圍繞，但排列參差不齊，且不互相延續(xù)，小梁內外骨母細胞異形，核

6、大，染色質呈粗粒狀，核分裂象易見；間質血管稀少，為間變的肉瘤細胞，無脂肪性骨髓。惡性瘤細胞直接形成骨，是骨肉瘤可靠的組織病理學依據。,9,3．骨樣組織和膠原纖維的鑒別 鑒別腫瘤性骨樣基質或玻璃樣變的膠原纖維是較為困難的，而正確認識又具有重要的診斷意義。骨樣組織的基質無定形，纖細，分支狀、紅染；周圍圍繞一層立方形或圓錐形的骨母細胞，細胞內含PAS染色陽性物質，堿性磷酸酶反應陽性，常發(fā)生鈣化。膠原纖維呈平行排列，不分支，周圍圍繞的是纖維母

7、細胞，PAS及堿性磷酸酶染色陰性，亦不發(fā)生鈣化。Ueda等免疫組化標記發(fā)現I、Ⅲ型膠原在腫瘤性骨樣基質中呈恒定的強陽性反應。,骨樣組織,玻璃樣變的膠原纖維,10,4、巨細胞 巨細胞性骨病變，是骨病理學中的難點。首先，巨細胞可出現于骨的多種情況中，巨細胞可出現于生理情況，有骨質吸收就有巨細胞形成；亦見于病理情況，有出血就有巨細胞反應。亦見于腫瘤，良性腫瘤如軟骨母細胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤及非骨化性纖維瘤等；惡性腫瘤如骨巨細胞瘤(低度惡性傾

8、向)、骨肉瘤、軟骨肉瘤及惡性纖維組織細胞瘤。骨的瘤樣病變，也同樣可見巨細胞。,11,,,第二個問題是要區(qū)分巨細胞是良性還是惡性。良性巨細胞常為反應性，為破骨細胞樣的多核巨細胞，大小不一，直徑可達50μm以上，是正常人體內最大的細胞，通常10～15個核，無異型，胞質豐富，嗜酸性，外形不整，常有突起，常見于出血灶的周圍及良性巨細胞的骨病變。惡性巨細胞又稱多核瘤巨細胞，瘤巨細胞呈明顯多形性和異形性，核多少不一，深染，核仁清楚，核膜厚，胞質呈嗜

9、堿性，核分裂象易見。,,12,,,骨肉瘤中的巨細胞，組化染色示堿性磷酸酶(AKP)陽性；軟骨肉瘤、骨纖維肉瘤AKP陰性。惡性纖維組織細胞瘤內的巨細胞具有吞噬功能，吞噬類脂質，脂肪染色陽性。骨巨細胞瘤中的巨細胞是由單核基質細胞構成，因此必須強調組織學診斷巨細胞瘤，不是依據巨細胞有無和數量，而是依據核與單核基質細胞較為一致。含巨細胞的骨病變十分復雜，故觀察要全面、仔細，除注意巨細胞本身形態(tài)外，尚需注意周圍的病變及巨細胞分布狀況，在活檢組織較

10、少時，診斷尤應慎重。,,13,三、骨腫瘤的臨床表現 骨腫瘤臨床資料中，最重要的是病人的年齡及病變部位。 年齡：雖任何年齡均可發(fā)生骨腫瘤，但不同年齡有其不同的好發(fā)傾向。1、如幼兒好發(fā)白血病及骨轉移性神經母細胞瘤，少年易發(fā)生Ewing；2、瘤，骨肉瘤好發(fā)于青少年(10～19歲)；3、巨細胞瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤多見于成人(20～39歲)；4、轉移性骨腫瘤多見于中老年人(40歲以上)；5、多發(fā)性骨髓瘤和骨Paget，

11、病幾乎不發(fā)生在40歲以前；6、良性腫瘤和瘤樣病變好發(fā)在10～19歲的年齡組。,14,部位：各腫瘤有一定的好發(fā)部位，通常需借助X線才能準確定位。在確定部位時應注意以下幾點： 首先，腫瘤發(fā)生在哪一類型骨(長骨、扁骨、椎骨或短骨)1、大多數骨腫瘤和瘤樣病變好發(fā)于長骨，特別以干骺端最為常見；2、骨骺是軟骨母細胞瘤和巨細胞瘤的好發(fā)部位；3、骨干則是骨樣骨瘤、骨纖維結構不良及Ewing瘤的好發(fā)部位；4、長骨的造釉細胞瘤95％

12、發(fā)生于脛骨；5、血管瘤和骨髓瘤主要發(fā)生于扁骨和椎骨。6、脊索瘤幾乎全部發(fā)生在中軸骨，其中85％位于骶尾部和蝶枕區(qū)。,15,其次，了解腫瘤的起源，是源自髓腔內還是骨皮質內或骨表面。1、絕大多數腫瘤起自骨髓內，如骨肉瘤、軟骨肉瘤、Ewing瘤、惡性纖維組織細胞瘤、纖維肉瘤、惡性淋巴瘤等；2、骨樣骨瘤和干骺端纖維性缺損常起白骨皮質；3、少數腫瘤源自骨表面如骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤。 同一種腫瘤發(fā)生在不同部位，其生物學行為不

13、同，如發(fā)生在手足骨的內生性軟骨瘤，細胞學上軟骨細胞豐富，細胞核較大或出現個別雙核細胞，并不足以診斷為惡性；但同樣的組織病理學表現發(fā)生在大管狀骨內，則應診斷為軟骨肉瘤。軟骨肉瘤的形態(tài)學表現與生物學行為不一致，與發(fā)生的部位有關。,16,四、骨腫瘤的X線改變 骨腫瘤的X線表現極為重要，是不可缺少、具有重要診斷價值的。因為它不但能顯示腫瘤的部位、范圍、發(fā)展情況、治療反應及有無復發(fā)和轉移等，而且?guī)椭袛嗄[瘤的性質及腫瘤的組織學類型

14、，并對選擇活組織檢查部位及預后估計具有重要作用。1、腫瘤的組織來源 從骨和軟骨發(fā)生的腫瘤良性者居多，惡性也不少見。我國對12404例骨腫瘤總結分析，良性6010例，占48.54％，惡性5045例，占40.69％。骨髓腫瘤多為惡性，來自骨膜者也大多數為惡性。,軟骨母細胞瘤,17,2、腫瘤的部位及數目 觀察腫瘤發(fā)生的部位對診斷有一定的參考作用。長骨的骨骺多見軟骨母細胞瘤和骨巨細胞瘤，干骺端多見骨肉瘤，骨干常發(fā)生Ewing瘤和轉移瘤；

15、軟骨瘤多為中心性的，軟骨粘液樣纖維瘤及非骨化性纖維瘤則多為偏心性，且多數骨腫瘤多為單骨發(fā)生；多發(fā)者常以惡性多見，如多發(fā)性骨髓瘤、轉移性骨腫瘤；良性者多發(fā)較少見，常見有多發(fā)性骨軟骨瘤及軟骨瘤等。,右股骨干骨母細胞型骨肉瘤,18,3、骨破壞的X線征象 骨破壞為腫瘤侵蝕骨皮質與骨髓腔的表現，視破壞的部位及程度而不同。良性腫瘤或低度惡性腫瘤境界清楚，邊緣光滑整齊，且與周圍組織分開，無骨膜反應，不侵犯軟組織。惡性腫瘤生長迅速，浸潤性強，早

16、期呈線狀、蟲蝕狀及篩孔狀破壞；晚期呈斑片狀、鼠咬狀或大片溶骨狀破壞，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊不清，常破壞骨皮質侵入鄰近軟組織。,左股骨骨肉瘤，遠位骨干部骨破壞及骨膜反應,19,4、骨腫瘤的密度 X線上病變密度顯著增高提示成骨性腫瘤，如骨瘤、骨母細胞瘤和骨肉瘤等。病灶內見到點狀、斑片狀、條狀及弧形鈣化，則提示軟骨腫瘤或含有軟骨成分的疾患。骨腫瘤X線示密度降低提示有溶骨性病變，如骨髓瘤、骨朗格漢斯組織細胞增生癥及部分骨肉瘤；病變呈毛玻璃樣改變

17、往往見于骨纖維結構不良及長骨造釉細胞瘤。,20,5、骨皮質改變 骨皮質對腫瘤的生長有一定限制作用，當受到腫瘤侵襲時，可表現增生、變薄、中斷或消失。如動脈瘤樣骨囊腫可使骨迅速隆起，骨皮質變薄如蛋殼；低度惡性軟肉瘤，骨皮質增厚；骨肉瘤可侵蝕、穿破骨皮質。,動脈瘤樣骨囊腫,股骨下端骨肉瘤下端干骺端骨松質有廣泛性不規(guī)則骨質破壞,21,6、骨膜反應 骨髓內的腫瘤破壞骨皮質，引起骨膜的新骨形成稱骨膜反應。原發(fā)性骨惡性腫瘤的骨膜

18、反應占78％，骨膜反應取決于骨膜增生速度及新形成骨小梁的排列方式而表現各種不同形態(tài)，如與長骨平行排列的多層骨膜反應呈平行狀或蔥皮狀圖像。如與骨垂直的骨膜反應呈花邊狀或日光放射狀圖像，反映腫瘤生長迅速，惡性度高，腫瘤已向骨外發(fā)展，如骨肉瘤，使腫瘤邊緣的骨膜抬高，稱Codman三角。 骨膜反應多見于骨的惡性腫瘤，但并非所有的骨膜反應均為惡性腫瘤所特有，Codman三角常見于骨肉瘤，但也見骨膜下出血、感染及肉芽腫等病變。 病理

19、醫(yī)師應當記住，在骨腫瘤的診斷中必須堅持臨床、X線、病理三結合的原則。,右股骨干骨母細胞型骨肉瘤。溶骨破壞和成骨破壞混合型，層狀骨膜反應、Codman三角和軟組織腫塊形成,22,一、骨瘤 骨瘤(osteroma)由成熟板層骨組成，生長緩慢。常累及顱面骨，以額骨最多，鼻旁竇次之，無痛性。鏡檢由成熟的骨小梁組成，骨小梁寬闊，其間有髓腔結構，排列紊亂。發(fā)生在長骨如伴隨腸息肉、表皮樣囊腫及結締組織病者，則稱Gardner綜合征

20、。病程長、年齡大者，應注意排除骨軟骨瘤的軟骨帽骨化，組織學應仔細尋找殘存的軟骨瘤痕跡，骨小梁排列緊密亦有助于診斷。其次，應排除皮質旁骨肉瘤。兩者在X線片上不易鑒別，但皮質旁骨肉瘤體積較大，直徑常在5cm以上；且骨小梁之間為梭形細胞，不見髓腔組織，腫瘤切除后常易復發(fā)。,第二節(jié) 成骨性腫瘤,顱骨骨瘤,眼眶骨瘤,23,二、骨樣骨瘤 骨樣骨瘤(osteoid osteoma)體積小(通常小于1cm)。好發(fā)年齡為10～24歲，男性

21、多見。常累及長骨骨干，特別是脛骨、股骨(占50％)；疼痛明顯，尤以夜間為甚，阿司匹林類藥物能迅速緩解。因疼痛是腫瘤細胞產生高濃度的前列腺素所致，阿司匹林能抑制前列腺素合成。X線見巢狀透明區(qū)，皮質增厚、密度增高、巢中央鈣化，三者共同形成“雞眼癥”。腫瘤的主要成分是骨樣組織及成骨性纖維結締組織，有多少不等的破骨細胞，間質血管豐富，骨樣組織可有不同程度的鈣化或骨化，但不能形成成熟的骨小梁，為此病診斷要點之一。,24,應考慮的鑒別診斷有：①骨

22、母細胞瘤：體積大，一般在2cm以上，在X線上沒有核心及外圍硬化影，疼痛輕，多發(fā)生在扁骨或短骨，骨母細胞豐富常呈片狀，能形成較成熟骨。②骨肉瘤：當瘤核與周圍骨組織脫離、鏡檢見活躍增生的骨母細胞及成骨現象，易誤為骨肉瘤，病理醫(yī)師必須牢記三結合診斷原則。③骨膿腫：局部見紅、腫、熱、疼，鏡檢急性期見大量中性粒細胞，晚期見大量淋巴細胞及漿細胞。,骨母細胞瘤,(2)骨肉瘤,(3)骨膿腫,25,三、骨母細胞瘤 骨母細胞(osteobl

23、astoma)罕見，發(fā)病率為骨樣骨瘤的1／4，常發(fā)生于扁骨(顱骨、下頜骨、肋骨、髂骨)，椎骨是好發(fā)部位；主要位于髓腔內。瘤體較大，長徑4～6cm，疼痛較骨樣骨瘤輕。放射學缺乏典型的“雞眼癥”，腫瘤呈膨脹性生長，壓迫周圍骨質，與周圍骨皮質分界清。鏡檢：腫瘤由網狀排列的骨樣組織、骨組織及活躍增生的腫瘤性骨母細胞組成，骨母細胞常密集，呈片、條索或巢狀，但骨母細胞異型性不明顯，偶見核分裂象；間質疏松，血管豐富，與骨樣骨瘤相比骨小梁較寬，小梁間見

24、多核巨細胞；腫瘤無軟骨，無壞死，無邊緣浸潤。,26,侵襲性骨母細胞瘤(aggressive osteoblastoma)屬低度惡性，發(fā)病年齡大(30～50歲)，X線常見溶骨性病灶，腫瘤體積比骨母細胞瘤大，平均直徑為8．5cm；有時出現骨膜反應是局部侵襲的征兆。鏡檢骨母細胞豐富似上皮細胞，核染色質粗，核膜不規(guī)則，核分裂象易見(2～4個／10HPF)，不出現病理性核分裂象，臨床易復發(fā)，偶見轉移。 侵襲性骨母細胞瘤應與骨母細胞型

25、骨肉瘤相鑒別。后者骨母細胞異型性大，出現瘤巨細胞及多核瘤巨細胞，核分裂象多，易見病理性核分裂象，瘤細胞基質不成熟，見腫瘤性軟骨和壞死灶。臨床、X線也有助于兩者的鑒別。,27,四、骨肉瘤 骨肉瘤(osteosarcoma)是最常見的骨原發(fā)性惡性腫瘤，發(fā)病率占骨惡性腫瘤的35.1 %，多發(fā)生于青少年(10～19歲)，3歲以前的病變尚未見報道，40歲以上者則應除外轉移和繼發(fā)性骨肉瘤(骨Paget病、骨纖維結構不良等惡變)。骨肉瘤的生物

26、學行為多為高度惡性，血行轉移率高，組織學形態(tài)變化多樣。近年來隨著細胞生物學和分子生物學的發(fā)展，人們對骨肉瘤有了新的認識。,28,1、普通型骨肉瘤 簡稱骨肉瘤，最常見，常累及長骨的干骺端，特別是膝關節(jié)兩側(股骨下端，脛骨上端)，占70％，常伴p53基因突變，突變型p53蛋白只出現于惡性或低度惡性骨腫瘤中，不出現于良性骨腫瘤及反應性骨病變。 臨床癥狀有疼痛、局部腫脹、表面皮膚溫度升高、血沉加快、血清堿性磷酸酶明顯升高。X線見腫瘤密

27、度不均，成骨與溶骨并存，成骨區(qū)骨密度增高呈絮狀陰影或硬化骨，溶骨區(qū)密度降低呈蟲蝕狀破壞，腫瘤刺激骨膜產生骨膜反應和Codman三角形成。腫瘤向內侵蝕骨髓腔，向外破壞骨皮質，穿過骨膜進入軟組織，偶爾于腫瘤區(qū)外的髓腔內見孤立性轉移結節(jié)。這種跳躍式轉移的機制是由于瘤細胞侵入骨髓血竇，順血流引起栓塞。,29,眼觀：截肢標本可見病灶呈圓錐形，一端向骨干浸潤，另一端達骺板，骺板有阻止腫瘤侵蝕的能力，可能與軟骨組織中有膠原溶解酶抑制劑存在有關。腫瘤切

28、面灰紅色，質軟似魚肉狀，由于組成成分不同，常有不同改變。如骨化明顯呈灰白色，堅硬；伴鈣化時呈淡黃色沙礫狀；有軟骨時呈灰藍、灰白色；纖維組織呈灰白色致密；粘液成分呈灰白色半透明；出血時呈暗紅色。了解大體變化，目的在于指導正確取材。,30,,,鏡檢：可見三大特點：①瘤細胞多形性及異型性較為突出。瘤細胞大小不等，形狀怪異，呈圓形、卵圓形、多邊形、梭形，胞質嗜堿性，核深染常偏位，核仁顯著，核分裂象多見，且多為病理性核分裂象，常見單核及多核瘤巨細

29、胞。②瘤細胞可產生骨樣基質及腫瘤性新骨，這是診斷骨肉瘤的必備條件。骨樣基質最初出現在腫瘤細胞間呈不規(guī)則點滴狀，隨著基質量增加，骨樣基質互相連接，在腫瘤細胞間呈針狀或珊瑚狀、網格狀均質物，進而融合成片狀或條索狀，部分瘤細胞包埋其中，形成腫瘤性骨小梁，其周圍缺乏正常骨母細胞而是異型腫瘤細胞。③瘤細胞有多向分化的潛能。有的似骨母細胞，有的瘤細胞呈梭形似纖維母細胞，有的瘤細胞似軟骨細胞，并產生軟骨基質。在傳統(tǒng)分類中，根據三種基質的多少分為：骨母

30、細胞型、纖維母細胞型和軟骨母細胞型。以上三種形態(tài)常有交叉重疊，對預后和治療沒有意義，故目前已不再采用這種分型。,31,鑒別診斷：①骨化性肌炎：骨母細胞生長活躍，很像骨母細胞型骨肉瘤累及軟組織，但邊緣的骨小梁靜止成熟，只是中央表現活躍，且缺乏真正的異型性，無間變及病理性核分裂象。②骨痂：早期骨母細胞增生活躍時很像骨母細胞型骨肉瘤，但病人有外傷史，6周后復查X線，骨小梁處于靜止狀態(tài)。,骨肉瘤,骨化性肌炎,骨痂,32,2、血管擴張型骨肉瘤

31、 Paget稱之為惡性動脈瘤，后來Ewing把它歸為骨肉瘤的范疇。該型特點：①臨床癥狀顯著，病程發(fā)展迅速，常伴病理性骨折，X線以溶骨性損傷為主。②大體見大小不等囊腔，內含血液。③血性腔隙間見分泌骨樣基質的腫瘤細胞，該型預后較差。若早期術前、術后化療，預后將大大改善。此型骨肉瘤的X線、大體和組織學特點均與動脈瘤樣骨囊腫相似。鑒別要點是后者囊壁為較一致的寬帶狀纖維結締組織，細胞排列疏松無異型，間質血管較多，囊壁周圍新生骨樣組織表面有一層排列

32、整齊的骨母細胞。,33,3、小細胞型骨肉瘤 該型腫瘤兼有Ewing肉瘤樣和骨肉瘤的組織學特點。發(fā)病年齡較一般骨肉瘤大，X線為溶骨性破壞，可有鈣化和骨化區(qū)，常穿破皮質伴骨膜反應及軟組織塊影。鏡檢：瘤細胞小，呈圓形、卵圓形或短梭形，排列緊密，有細密纖維組織分割，類似Ewing肉瘤，瘤細胞間有數量不等的花邊狀的骨樣組織。一般骨基質較少，需仔細觀察。瘤細胞內外有PAS染色陽性物質。此型骨肉瘤還須與其他類型骨的小細胞惡性腫瘤，如惡性淋巴瘤、轉移

33、性神經母細胞瘤和小細胞癌等相鑒別。,34,4、骨內分化良好型(低度惡性)骨肉瘤 該型骨肉瘤發(fā)病晚，病程長，細胞異型小，核分裂象少，主要由纖維組織和骨組織組成，X線邊界較清楚，常缺乏骨膜反應。鏡檢：見交叉成束的梭形細胞及多少不等纖細的骨小梁，有些區(qū)域見腫瘤性軟骨。此型易誤診為骨纖維結構不良，后者X線無皮質破壞，病變呈毛玻璃樣，邊緣無浸潤。此型預后較好，瘤段切除可治愈，術后不加化療，轉移率不到10 %，反復復發(fā)者可轉化成普通型骨肉瘤。,3

34、5,5．骨旁骨肉瘤 又稱皮質旁骨肉瘤，是淺表型骨肉瘤中最常見者。發(fā)病年齡較一般骨肉瘤者大，以30～50歲為高峰期，10歲以下、50歲以上者罕見。X線特點：為寬基底貼于骨皮質的骨化腫塊，腫塊和皮質問出現一線形透光影。組織學特點：低度惡性梭形細胞伴有平行排列的骨小梁，多為編織骨，小梁周圍無連續(xù)骨母細胞圍繞，有時周邊見軟骨小島。如腫瘤內出現高度異型性成分時，預后不良。Dahlin稱其為去分化皮質旁骨肉瘤。,36,6．骨膜骨肉瘤 來自骨膜或

35、皮質淺部一種中度惡性、以軟骨為主的少見腫瘤，在軟骨邊緣見鈣化或骨化，局灶區(qū)見腫瘤性骨樣基質和腫瘤性新骨，臨床上發(fā)病年齡較骨旁骨肉瘤輕，平均為21歲。瘤體小、平均3cm，常位于骨干。X線呈低密度塊影，骨皮質增厚，基底部有侵蝕，常見鈣化。預后較骨旁骨肉瘤差。,37,7．高度惡性淺表性骨肉瘤 該型骨肉瘤惡性程度相當高，罕見，文獻報道不足40例。主要發(fā)生在青少年，好發(fā)部位為股骨干或干骺端。X線見骨皮質表面一個堆云狀塊影，鈣化以腫塊基底部明顯。

36、大體見腫瘤質軟，常見出血、壞死。組織學為骨母細胞型骨肉瘤及小細胞型骨肉瘤，可見髓腔內浸潤。,38,WHO對骨肉瘤的新分類首先從腫瘤發(fā)生部位分為中心型與表面型；繼之按其分化程度分為分化好的，如骨旁骨肉瘤，骨膜骨肉瘤等；分化差的如圓細胞型骨肉瘤、高度惡性淺表性骨肉瘤。這種分型，對臨床治療方案的選擇及預后評估均具重要意義，是I臨床采取不同治療方案的基礎。 各型骨肉瘤的組化及免疫組化結果無明顯差異。血清堿性磷酸酶對于成骨較多的腫瘤呈顯著

37、陽性，且隨腫瘤摘除而降低，如不降低則表示腫瘤未切除干凈或已轉移、復發(fā)，因此是目前骨肉瘤動態(tài)觀察的臨床佐證。免疫組化表型：骨樣基質、I型和Ⅲ型膠原、vimentin陽性。近年來從骨基質中提取出與成骨有關的特異性蛋白，如骨鈣素(osteocalcin)、骨連接蛋白(osteonectin)、骨形態(tài)形成蛋白(bone。morphogenetic pratein)為骨肉瘤診斷及鑒別診斷的有用標志物。骨肉瘤的基因研究頗為人們關注，75％骨肉瘤可見

38、17號染色體，特別是17p13等位基因的丟失，‘提示位于該區(qū)的p53基因在骨肉瘤的發(fā)生中起著重要作用。,低分化骨肉瘤，PCNA蛋白陽性染色,39,一、骨軟骨瘤 骨軟骨瘤(osteochondroma)的病理診斷要點：①發(fā)生在骨表面有軟骨帽的骨性突起，可單發(fā)或多發(fā)；單發(fā)者又稱外生骨疣，多發(fā)者是一種常染色體顯性遺傳性疾病。②常見于青少年，700～80％發(fā)生于20歲以前，多見于長骨干骺端，少數位于扁骨骨表面。③X線見腫瘤自長骨干骺

39、端向外突出呈境界清楚的圓錐狀、半球形陰影，表面透光，有灶性鈣化，底部有明顯鈣化和骨化。④組織學有三層結構：最外層為軟骨膜，由膠原纖維及少量纖維母細胞構成；其下為軟骨帽，一般均在6mm以內，由纖維軟骨及透明軟骨組成，軟骨細胞有逐漸成熟過程；基底部為海綿狀疏松骨組織。,第三節(jié) 成軟骨性腫瘤,40,此瘤應與正常骨骺組織相區(qū)別。正常骨骺的軟骨層厚度及軟骨細胞分布均勻，排列整齊，有逐漸成熟現象，成熟軟骨細胞排列成行，與表面垂直。新生軟骨缺乏正常

40、排列結構，基質常發(fā)生液化，可結合臨床、X線以資鑒別。如判斷有無惡變，應注意骨軟骨瘤術后復發(fā)仍為良性。有文獻報道，在骨骺發(fā)育成熟后，軟骨帽生長活躍，厚度在2cm以上者應懷疑惡性；3cm以上者基本屬于惡性，骨軟骨瘤惡變97％為軟骨肉瘤，3％為骨肉瘤。,41,二、軟骨瘤 軟骨瘤(chondroma)為良性軟骨性腫瘤，發(fā)生在髓腔內者稱內生性軟骨瘤，發(fā)生在骨表面的稱骨膜軟骨瘤。 內生性軟骨瘤65％發(fā)生在手足短骨，少數位

41、于長骨。X線見腫瘤位于干骺端髓腔內，邊界清楚，呈分葉狀溶骨性病變，中央見斑點及環(huán)狀鈣化。 骨膜軟骨瘤亦稱外生性軟骨瘤，起源于骨膜及骨膜下結締組織，向骨外生長。,骨膜軟骨瘤,42,X線見骨皮質旁有透亮病變，中央不規(guī)則鈣化，皮質呈蝶形凹陷，基部皮質常有反應性骨硬化。腫瘤大體呈分葉狀，淺藍色，半透明，直徑不超過4cm，胸、肋骨軟骨瘤直徑較大。鏡檢：由軟骨細胞和基質組成，常呈分葉狀，瘤細胞排列疏密不均，瘤細胞體積小較一致，呈卵圓形位

42、于陷窩內，偶見雙核，但核不肥大，瘤細胞核多呈固縮狀，不見核仁及核分裂象，基質透明，有粘液樣變性及鈣化。,骨膜軟骨瘤,43,判斷軟骨瘤有否惡變是很棘手的問題，須多取材切片，臨床表現和X線改變均有重要參考價值。①當細胞豐富，出現雙核、大核時，對發(fā)生在手足小骨軟骨瘤，特別是兒童和青年人不要輕易診斷惡性，但出現在長管狀骨中卻提示為惡性。②40歲以上，病變直徑超過5cm，并穿破骨皮質時，應高度疑為惡性。③臨床有持續(xù)的疼痛或軟骨瘤內見成熟的骨小梁，

43、說明瘤組織有浸潤，應屬惡性。④瘤細胞核肥大深染，見雙核及多核巨細胞，出現核分裂象則應視為軟骨肉瘤。骨膜軟骨瘤細胞也常出現一定異型性，可見雙核、肥胖核，要注意與骨膜骨肉瘤相鑒別；前者體積小，與正常骨質有規(guī)則的邊界，不呈浸潤、破壞性生長，有助于鑒別。 軟骨瘤惡變常從某一些小灶開始，因此對巨大軟骨瘤，應多取材，以防漏診。,44,三、軟骨母細胞瘤 軟骨母細胞瘤(chondrobla stoma)罕見，占原發(fā)性骨腫瘤的1％～1

44、.8％，一般為良性，偶見復發(fā)和轉移。 病理診斷要點：①腫瘤好發(fā)于10～19歲青少年，男性多見，臨床常有疼痛，累及長骨的骨骺，X線呈偏心性、溶骨性病變，境界清楚，有點狀鈣化陰影，病變多數小于骨骺橫徑的一半。,45,②瘤組織由軟骨母細胞及多核巨細胞兩種細胞組成：軟骨母細胞，中等大小，呈圓形、卵圓形或多邊形，胞界清，胞質粉紅染，核呈類圓形、腎形，常有深凹陷，偶見核分裂象，瘤細胞呈彌漫性、片狀分布，排列緊密，細胞間多少不等灶性軟骨基質及

45、透明軟骨灶；多核巨細胞，體積小，核數目少，一般為3-10個。瘤細胞間網狀纖維可發(fā)生鈣化，約1／3病例可出現特征性的“窗格樣”鈣化。③免疫表型：瘤細胞S—100蛋白、EMA、NSE陽性，vimentin、CK灶性陽性，α1一AT陰性；巨細胞S一100蛋白、CK陰性，α1一AT灶性陽性。,46,鑒別診斷：①軟骨肉瘤：多見于中老年人，鏡檢見軟骨基質多，有明確的透明軟骨；瘤細胞異型性明顯，巨細胞少見，無‘‘窗格樣’’鈣化。②骨巨細胞瘤：無軟骨基

46、質，基質細胞短梭形，胞界不清；巨細胞體積大，分布均勻。③軟骨粘液樣纖維瘤：兩者免疫表型和電鏡相似，故主要以光鏡鑒別為主；軟骨母細胞瘤無分葉狀結構，纖維化不明顯，有時有粘液樣變區(qū)，但不明顯，加之“窗格樣’’鈣化及軟骨母細胞的形態(tài)特征，都可與軟骨粘液樣纖維瘤相區(qū)別。④軟骨母細胞瘤的惡變：一般認為具有良性軟骨母細胞瘤的組織學特征，伴浸潤性生長、甚至轉移者，應視為惡性；凡遇見軟骨母細胞瘤中某一部分惡變?yōu)榱硪环N肉瘤，應診斷為軟骨細胞瘤局部肉瘤變。

47、多數學者不主張沿用‘‘惡性軟骨母細胞瘤”名稱。⑤軟骨母細胞瘤常備并動脈瘤樣骨囊腫，有時可占據腫瘤的主要部分，易造成漏診，故應仔細觀察，取灰白色實體部分制片。,47,四、軟骨粘液樣纖維瘤 軟骨粘液樣纖維瘤(chondromyxoid fibroma)少見，占良性骨腫瘤的2％，起源于成軟骨性結締組織。 病理診斷要點：①好發(fā)于10～30歲青少年，多見于下肢，尤以脛骨和腓骨的干骺端多見，臨床癥狀較輕。②X線見境界清楚的透

48、光陰影，在長骨其長軸與骨的長軸相平行，邊緣硬化呈貝殼樣。③腫瘤直徑多在5cm以內，灰白色，質韌。,48,④鏡檢：由軟骨樣組織、粘液樣組織及纖維組織組成，三者有過渡變化；腫瘤呈小葉樣結構，小葉中央為粘液樣或軟骨樣基質，細胞少，細胞呈圓形、梭形及星形，胞質相互連接吻合組成網狀結構，小葉邊緣細胞多，包括單核細胞、多核巨細胞及軟骨母細胞，部分細胞核大、深染，有多形性，核分裂象偶見，易誤診為惡性。此瘤屬于良性，很少發(fā)生惡變，手術刮除可獲治愈。,4

49、9,鑒別診斷：①軟骨母細胞瘤：發(fā)病年齡輕(<20歲)；部位以骨骺為主；常有鈣化；眼觀呈半透明，質脆似透明軟骨；細胞彌漫分布，無小葉結構，常見“窗格樣”鈣化。②粘液樣軟骨肉瘤：患者年齡偏大，臨床疼痛較明顯；瘤體常在6cm以上，呈魚肉狀；瘤細胞彌漫分布，無疏密帶之分，可見核分裂象；破壞周圍骨質呈浸潤性生長。,粘液樣軟骨肉瘤,軟骨母細胞瘤,50,五、軟骨肉瘤 軟骨肉瘤(chondrosarcoma)是一種以軟骨細胞形成為

50、主的骨腫瘤，但其腫瘤中無瘤細胞直接形成或骨樣基質。好發(fā)于中老年人(平均40歲)，兒童發(fā)生較少。多累及長骨(股骨，肱骨及脛骨)的干骺端，約占全部病例的45％，余為髂骨、肋骨。臨床經過緩慢，常有腫脹、疼痛。X線見骨皮質膨脹性破壞，骨內膜受損，骨皮質增厚，嚴重者可穿破骨皮質進入軟組織。腫瘤病灶中常見斑點狀或斑塊狀鈣化。 軟骨肉瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，按部位分可為中央型和表面型，按細胞分化程度分低度、中度、高度惡性,51,1、普通型軟骨肉

51、瘤 最常見，占全部軟骨腫瘤的3／4。瘤組織灰白色、半透明，常伴鈣化。鏡檢：由惡性軟骨細胞及軟骨基質組成，軟骨細胞可呈不同分化程度。分化好的軟骨肉瘤惡性特征表現在瘤細胞形態(tài)改變，特別是核的異型性，核肥大、異形，染色質豐富深染，出現雙核、巨核、多核瘤巨細胞，核仁明顯，核分裂象的多少不能作為惡性指標。分化差的軟骨肉瘤，瘤細胞呈梭形，圓形陷窩不明顯，偶見核畸形，核大，染色質顆粒粗，核膜、核仁明顯，常見多核瘤巨細胞，排列成團，基質少。中等分化者

52、介于兩者之間。分化好者臨床經過緩慢，預后相對較好。,p16蛋白表達在Ⅰ級軟骨肉瘤,52,2、間葉性軟骨肉瘤 軟骨肉瘤的特殊類型。①發(fā)生在年輕人(10～29歲)，女性多見。②70％發(fā)生在扁骨(肋骨、盆骨及顱骨)，約1／3／可發(fā)生在骨外軟組織。③腫瘤由3種結構組成：軟骨小島由透明軟骨組成，一般分化較好；富含血管的血管外皮瘤樣結構；小圓形或梭形的原始間葉細胞。④惡性程度高，易復發(fā)、轉移，對放射治療不敏感，預后差。,53,3、去分化軟骨肉瘤

53、 較少見。發(fā)病年齡偏大，初期病程緩慢，去分化后病程急轉直下，預后差。病理上能清楚分開低度惡性軟骨肉瘤和其他高惡性肉瘤區(qū)(纖維肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、骨肉瘤等)，兩種不同分化是明顯分界，免疫表型和電鏡表明該瘤是由兩個不同克隆的細胞同時分化而成。高分化軟骨肉瘤常位于腫瘤中央，低分化成分多居邊緣，因此須多取材，以確定有否去分化成分；對老年人的纖維肉瘤或骨肉瘤也應警惕是否有軟骨肉瘤的基礎。,,54,4、透明細胞軟骨肉瘤 是軟骨肉瘤的罕見類

54、型，生長緩慢，低度惡性。病理上見大片的透明細胞，瘤細胞體積大，胞質豐富、透明，胞界清楚，核小而不異型，核分裂象少見。瘤細胞PAS陽性，S一100蛋白呈強陽性反應。腫瘤中常見軟骨肉瘤區(qū)域。目前認為系介于軟骨母細胞瘤和軟骨肉瘤之間的獨立亞型。臨床上應與轉移性透明細胞癌相鑒別。后者發(fā)病年齡大，常有原發(fā)灶，癌細胞呈巢狀，免疫表型：CK、CEA呈陽性反應，S一100蛋白陰性。,55,5、近骨皮質軟骨肉瘤 又稱骨膜軟骨肉瘤，起源于骨表面，通常為分

55、化較好的軟骨肉瘤。常位于長骨骨干，多見于股骨。X線見腫塊靠皮質，分葉狀，有斑點狀鈣化，有時見與骨干垂直的放射狀骨針。一般不浸潤髓腔，預后較中央型軟骨肉瘤好。,56,第四節(jié) 其他腫瘤,,,一、骨巨細胞瘤 骨巨細胞瘤(giant cell tumor of bone)是我國較為常見的骨腫瘤之一，占骨腫瘤的20％。近年來，隨著病理技術研究的發(fā)展，包括電鏡、免疫組化、細胞培養(yǎng)及圖像分析等技術應用，對骨巨細胞瘤的診斷、病理分級及生

56、物學行為，有了更進一步的認識。 1、臨床特點 骨巨細胞瘤幾乎發(fā)生在骨骼發(fā)育成熟后，70％～80％的患者年齡為20～39歲，女性稍多見。腫瘤好發(fā)于長骨的骨骺，最常見的部位是股骨下端、脛骨上端、橈骨下端和肱骨上端。Dahlin認為，如果病變不位于骨骺，或出現在骨骺未發(fā)育成熟的患者，診斷骨巨細胞瘤應受到懷疑。,57,,,X線呈偏心性、溶骨性破壞，受累骨膨脹呈骨殼狀，殼內有分隔；以往教科書中所描述的肥皂泡樣改變，實際上很少見到。

57、病變邊界不清，無骨膜反應，可侵襲骨皮質及軟組織。,58,2、病理診斷標準腫瘤內見兩種細胞成分：①破骨細胞樣巨細胞：體積大，胞質豐富，核數目多，一般在15～20個或更多，核呈圓形或卵圓形，染色質細膩，核膜光滑，可見核仁，該細胞活性較低，罕見核分裂象，與復發(fā)轉移無關。另一類巨細胞體積小，數量少，核的數目少，只有3～4個核，增殖活性強，體外培養(yǎng)可傳代，一般認為是基質細胞分裂融合。,59,②單核基質細胞：圓形、卵圓形者似組織細胞，梭形者似纖維母

58、細胞，胞界欠清，基質細胞核與巨細胞核一致，常見核分裂象?；|細胞是決定腫瘤性質的細胞，其異型性與復發(fā)、轉移等惡性表現有關。骨巨細胞瘤中的巨細胞分布均勻，這是與其他含巨細胞骨疾患的重要鑒別要點。在不產生膠原纖維的單核基質細胞中，存在均勻分布的破骨細胞樣巨細胞，是診斷骨巨細胞瘤的組織學標準。當然還必須結合臨床及X線表現。,60,3、病理分級的意義 最早Jaffe分三級，I級良性，Ⅱ級屬低度惡性，Ⅲ級惡性。然而大量研究證明，單獨依組織學分級

59、不能預測腫瘤的生物學行為。骨巨細胞瘤I級可發(fā)生肺轉移，I～Ⅱ級和Ⅱ級之間差異無顯著性，分級與臨床復發(fā)、轉移亦無相關性。據Lasson等報道I級復發(fā)率高于Ⅱ級。而與臨床表現相關的主要是單核基質細胞的異型性和核分裂象計數。因此，目前已廢用三級分級法，并認為骨巨細胞瘤為具有局部侵襲能力的潛在惡性或低度惡性腫瘤。,I級,Ⅱ級,Ⅲ級,61,將具有典型巨細胞瘤表現、X線限于骨內的腫瘤，診斷為“良性”巨細胞瘤；X線病變穿破骨皮質侵犯軟組織的腫瘤，診斷

60、為侵襲性骨巨細胞瘤；惡性巨細胞瘤原發(fā)性罕見，一般均為伴有典型巨細胞瘤區(qū)域的惡性腫瘤，包括血管擴張型或富含巨細胞的骨肉瘤、纖維肉瘤或惡性纖維組織細胞瘤，均可伴有豐富的破骨細胞型的多核巨細胞。Campanacci等建議根據臨床、X線結合病變部位，大小、軟組織有無累及、組織學改變，分成“良性”骨巨細胞瘤、侵襲性骨巨細胞瘤和惡性骨巨細胞瘤。正確理解分類，對臨床治療方案選擇和病人預后評估，有較大的意義。免疫表型：多核巨細胞及部分基質細胞酸性磷酸酶

61、陽性，vimentin、lysozyme、α1一AT酶均呈陽性反應。,62,,二、脊索瘤(chordoma)是從胚胎脊索殘留組織發(fā)生，屬低度惡性的骨腫瘤。1、病理診斷要點：①中老年多見，腫瘤沿脊柱分布，最多見于骶尾部(占50%)、蝶枕部(占35％)，臨床病程緩慢，常有疼痛及神經壓迫癥狀。X線為邊界不規(guī)則的溶骨性破壞伴軟組織塊影，常見鈣化。②眼觀呈灰白色分葉狀，富含粘液。。,63,,鏡檢瘤細胞被纖維分割成小葉狀，呈巢狀、條索狀散布于粘液

62、背景中。瘤細胞呈立方形、多邊形，胞質紅染；部分瘤細胞體積大，胞質內見巨大空泡，核縮小深染固縮狀稱液滴細胞，該細胞具有診斷意義。③瘤細胞內含糖原(PAS染色陽性)及粘液(AB+)；免疫表型：S一100蛋白、vimentin、CK陽性。④個別脊索瘤中有向軟骨分化者稱軟骨樣脊索瘤，常發(fā)生在蝶枕區(qū)，是脊索瘤的亞型，較少見，僅為一般脊索瘤的1／3，本型預后良好，平均存活時間為脊索瘤的4倍。,64,2、鑒別診斷：①轉移性粘液腺癌：無分葉狀結構，無液

63、滴狀細胞。免疫表型：vimentin、S一100蛋白均陰性。②軟骨肉瘤：部位多見長骨或扁骨，瘤細胞為雙核、多核及巨核軟骨細胞，無特征性液滴狀細胞。免疫表型：S一100蛋白、vimentin陽性，但CK陰性。,軟骨肉瘤,粘液腺癌,65,第五節(jié) 骨的瘤樣病變和關節(jié)內疾病,,,一、骨的瘤樣病變（一）骨纖維性結構不良 又稱骨纖維異常增殖癥(fibrus dysplasia)，是最常見的骨內瘤樣病變，病因不明。特點為受累骨內纖維

64、組織增生，伴不同程度的纖維化骨，纖維組織代替正常骨組織，后骨質軟化、變形、彎曲、斷裂致病理性骨折。 1、病理診斷要點 ： ①常起于兒童，5～20歲多見，女性多見，可單發(fā)或多發(fā)，一般以單發(fā)多見。病變常位于股骨、脛骨、肋骨等。②X線見受累骨干和干骺端髓腔破壞，骨小梁消失至毛玻璃樣，邊界清，常有硬化。③眼觀灰白色，質韌。,66,,,④ CT主要表現有兩種，即囊狀型和硬化型。囊性：以四肢骨多見，表現為囊狀透光區(qū)，皮質變薄，骨干可有膨脹

65、，囊內有磨玻璃樣改變及鈣化，單囊可發(fā)展成多囊，囊內有粗大的骨小梁，邊緣可有硬化。硬化型：以顱面骨和多見，表現為瘤骨密度非一致性增高，在硬化區(qū)內有散在的顆粒狀透亮區(qū)；顱骨穹隆的病，變常侵犯外板和板障，使骨骼膨大、增厚和囊性改變，呈磨玻璃樣或致密硬化改變；面骨主要侵犯上頜骨，硬化區(qū)波及顳骨及眶下緣，并占據上頜竇腔 。,67,,,位于長、短管狀骨和肋骨的病灶多發(fā)生于骨干或端，病骨膨脹而變粗大，常呈單房透明或磨砂玻璃狀，范圍較大，其中可有致密

66、沿骨長軸方向走行向內凸出，使病灶呈不完全的分房狀如“絲瓜囊”。有時在病灶內可見或大或小的片狀鈣化影。位于顱底骨和面骨的病灶以硬化型多見，表現為骨密度均勻增高，骨質增厚，與正常骨分界可清楚不清。,68,,,鏡檢：見梭形細胞和纖維組織呈旋渦狀排列，纖維細胞核細長，膠原纖維多少不等，在纖維組織內散在數量不等的編織狀的骨小梁，骨小梁呈點狀、棒狀、魚鉤狀、環(huán)狀及波紋狀等，小梁表面一般不見骨母細胞，銀染色見纖維排列紊亂，偏光顯微鏡檢查證實為纖維化

67、骨，這種纖維化骨不轉變?yōu)槌墒斓陌鍖庸?，是本病的特點。,69,2、鑒別診斷 ①骨化性纖維瘤。②骨纖維結構不良：常見于嬰幼兒和兒童，半數以上發(fā)生在5～10歲，幾乎只累及脛、腓骨的骨干，并局限在皮質內，故又稱皮質內纖維結構不良。組織學分三帶：中央區(qū)以纖維母細胞增生為主，其中散在零星纖細骨小梁，小梁周邊有排列整齊的骨母細胞；中間帶骨小梁明顯增多；外周帶骨小梁更豐富并逐漸和皮質融合。近年來，有人發(fā)現本病在X線上和長骨造釉細胞瘤有某些相似之處，

68、有克隆性染色體異常，提示有真性腫瘤的可能。纖維結構不良、骨化性纖維瘤、骨纖維結構不良等病變雖有一定的臨床、X線及病理特點，但有時也不易嚴格區(qū)分，因此有人提出將這些病變統(tǒng)稱為骨的纖維性病變。,纖維異常增殖癥,骨化性纖維瘤,骨纖維結構不良,70,,,（二）干骺端纖維性缺損 干骺端纖維性缺損(metaphyseal fibrous defect)是良性非腫瘤性骨病變，主要發(fā)生在兒童和青少年，臨床無明顯癥狀，病變位于長骨干骺端韌