骨痹中醫(yī)分型論治吳光輝

1、概述：,骨痹：相當于現(xiàn)代醫(yī)學的類風濕關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎，強直性脊椎炎，痛風性關節(jié)炎，骨質(zhì)疏松證關節(jié)退變性以及一些膠原性疾病引起的關節(jié)腫痛，今天重點講以骨性關節(jié)炎為主,,一·流行病學：據(jù)美國統(tǒng)計，65歲以上人群多數(shù)受影響，75歲以上人群80％受影響。骨關節(jié)炎在美國已成為僅次于缺血性心臟病導致工作能力喪失的第二位因素。在中國，老年人的骨關節(jié)炎發(fā)生率相當高，60歲以上的人群中大約50％有骨關節(jié)炎，年齡在75歲以上的人群

2、中骨關節(jié)炎發(fā)生率大約80％，據(jù)我國官方資料報告，現(xiàn)在我國超過60歲的人已經(jīng)占總?cè)丝诘?0％。二、年齡骨關節(jié)炎發(fā)生率： 15－44歲為5％，>60歲為50％，>75歲為80％。本病的患病率隨著年齡增加而升高。三、部位好發(fā)于人體負重部位―――膝、髖關節(jié)、腰椎，特別是膝關節(jié)。四、性別男女性別在脊椎關節(jié)病上的差異不大，但膝、髖等部位發(fā)病以女性較多，國內(nèi)的幾組統(tǒng)計，男女比例約為1：1.5。,,,,,,,,,,,,,,【概

3、述】,骨痹，病在骨，是以肢體關節(jié)沉重、僵硬、疼痛，甚則畸形強直、拘攣屈曲為主要表現(xiàn)的風濕病。多由外邪侵擾，經(jīng)脈氣血閉阻，筋骨關節(jié)失養(yǎng)所致。,,經(jīng)典文獻綜述,,痹癥的分類,廣義：1·食痹、喉痹、血痹、胸痹、腸痹、十二月痹2·五體痹：皮痹、肌痹、筋痹、脈痹、骨痹3·五臟痹：心痹、肝痹、脾痹、肺痹、腎痹狹義：五因痹：風痹、寒痹、濕痹、熱痹、尪痹（行、痛、著、熱、尪痹）,骨痹之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?/p>

4、·逆調(diào)論》日：是人者，素腎氣勝，以水為事，太陽氣衰，腎脂枯不長，一水不能勝兩火。腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也。所以不凍栗者，肝一陽也，心二陽也，腎孤藏也，一水不能勝二火，故不能凍栗者，病名曰骨痹，是人當攣節(jié)也?！?,經(jīng)典文獻綜述,,《素問·痹論》認為“痹在骨則重”。《素問·長刺節(jié)論》提出，“病在骨，骨重不可舉、骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。漢·華佗《中藏經(jīng)·論骨痹

5、》中描述了骨痹可見不能言語、形體消瘦、腰腿不遂、麻木不仁的癥狀，《醫(yī)宗必讀》中記載為“痛苦切心，四肢攣急，關節(jié)浮腫”。,,經(jīng)典文獻綜述,,《內(nèi)經(jīng)》認為是營衛(wèi)不固，寒邪人侵筋骨；或太陽時氣有余，浸淫及骨所致。如《靈樞·刺節(jié)真邪》中記載：“虛邪之中人也，灑漸動形，起毫毛而發(fā)腠理，其人深，內(nèi)搏于骨，則為骨痹。” 《 儒門事親》中記載的骨痹病因為冬季“犯寒而行。真氣元衰，加之坐臥冷濕，食飲失節(jié)，以冬遇此，遂作骨痹”。 總體來說，

6、歷代醫(yī)家均認為本病多為正虛邪侵所致。,,經(jīng)典文獻綜述,,《內(nèi)經(jīng)》以針刺治療為主。 魏晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》中記載“骨痹煩滿，商丘主之?！?宋代《圣濟總錄》載有石解丸、附子獨活湯等治療骨痹方劑，主要從腎虛及寒濕論治?！夺t(yī)宗必讀》用五積散治療骨痹。,西醫(yī)學的骨關節(jié)炎、大骨節(jié)病、強直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥、多發(fā)性骨髓瘤、焦磷酸鈣沉積病、肋軟骨炎、特發(fā)性彌漫性骨肥厚、畸形性骨炎等出現(xiàn)骨痹表現(xiàn)者，可參考本節(jié)辨證論治。,,,,

7、寒濕之邪，侵襲人體，留滯骨節(jié)而發(fā)為骨痹；濕熱之邪，浸襲人體，或寒濕留滯日久，郁而化熱；或熱盛化火，濕熱留滯骨節(jié)，發(fā)為骨痹。,,嗜欲不節(jié)，或年少先天寨賦不足，或年老腎氣衰退，肝腎虧虛，腎精不足，骨弱髓空，肝血不足，則筋骨失養(yǎng)，發(fā)為骨痹。,,飲食不節(jié)，損傷脾胃，內(nèi)生痰濕，或因外感濕邪，聚濕生痰，痰濕阻滯；或痹久入絡，血行遲緩，瘀血由生，痰瘀搏結(jié)，經(jīng)絡氣血不得通暢，凝聚骨節(jié)而發(fā)為骨痹。,總之，骨痹的病位主要在骨，可涉及筋、肉、關節(jié)，與肝、脾、

8、腎等臟腑關系密切。多因感受外邪、肝腎虧虛和痰濁瘀血而發(fā)病，其主要病機為經(jīng)脈氣血閉阻，筋骨失養(yǎng)。病性有虛實和虛實夾雜之分。實多為寒、濕、熱、痰濁、瘀血等；虛多為肺腎虧虛。骨痹不已，復感外邪，內(nèi)舍于腎，可發(fā)為腎痹。筋骨相連，故筋痹，骨痹可同見。,1.本病男女均可發(fā)病，多于冬季發(fā)病。多見于老年人。 2.肢體骨書，沉重、僵硬、疼痛，甚則畸形強直、拘攣屈曲、活動不利，或肢體酸脹、麻木骨蒸腰酸。 3.實驗室及影像學等檢查

9、有助于診斷。如骨關節(jié)炎X線可見骨質(zhì)疏松，關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣增生形成，有骨贅，實驗室檢查多無異常。,【診斷】,,1.肌痹,2.脈痹,3.骨痿,肌痹兩者均可具有肢體疼痛，活動不利等癥狀。骨痹的病位主要在筋骨、關節(jié)，肌力正常；肌痹的病位主要在肌肉肌力明顯減退骨痹容易發(fā)生關節(jié)僵硬、畸形；而肌痹則只有肌肉萎縮而沒有關節(jié)僵硬或畸形。,,1.肌痹,2.脈痹,3.骨痿,肌痹可見肢體疼痛、無力，與脈痹有共同特征。肌痹以肌肉酸

10、痛、肢倦無力、活動艱難、甚則肌肉萎縮失用為特征。脈痹多為脈絡色變，脈軟無力，而無肌肉疼痛等肌痹表現(xiàn)。,,1.肌痹,2.脈痹,3.骨痿,骨痿兩者都有活動不利等癥狀。骨痹有骨節(jié)疼痛，骨重不舉，肌肉萎縮并不明顯；骨痿則屢弱不用、肌肉萎縮明顯突出。,,寒證多表現(xiàn)為疼痛固定，其痛徹骨，肢冷惡寒，得熱痛減，舌淡苔白，脈弦緊；熱證多見骨節(jié)紅腫熱痛，發(fā)熱，汗出煩心，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或細數(shù)。,,實證多為外感六淫之邪，或痰?；ソY(jié)，痹阻筋骨、經(jīng)脈而致

11、，多見肢體骨節(jié)疼痛劇烈，屈伸不利；虛證多為日久病深，肝腎虧虛，筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)而致，多見肢體酸脹、麻木、隱痛，甚則畸形。,治療原則,,實證祛邪,虛證扶正通絡,治療方法,1·整體觀念：人體、人和環(huán)境（家庭環(huán)境、社會環(huán)境、自然環(huán)境）2·標本兼治：緩治其標，急治其本3·治病和對癥相結(jié)合：取得信任和配合4·治病和治人相結(jié)合：不同的人群，文化水平，生活地域，職業(yè)等5·中西醫(yī)藥并舉：以求速效,

12、分證論治,,主證：肢體骨節(jié)冷痛、腫脹、沉重。兼證：關節(jié)屈伸不利，晝輕夜重，怕冷，陰雨夭加重。舌象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩。脈象：弦緊。治法：散寒除濕，蠲痹通絡。方藥：薏苡仁湯。,薏苡仁、蒼術(shù)祛濕蠲痹；麻黃、桂枝、羌活、獨 活、防風散寒祛風；當歸、川芎養(yǎng)血通經(jīng)活絡;

13、川烏、生姜溫痹散寒。散寒祛濕，解肌通絡。 若濕重于寒者去麻黃、川烏、羌活、獨活加木瓜、防己、蠶沙、土獲苓。,分證論治,,主癥：肢體骨節(jié)紅腫熱痛、沉重。 兼次癥：關節(jié)屈伸不利，有積液，或肢體酸脹，身熱不揚，汗出煩心，口苦粘膩，小便黃赤。 舌象：舌紅，苔黃膩。 脈象：滑數(shù)。 治法：清熱除濕，蠲痹通絡。 方藥：四妙丸加減。,蒼術(shù)苦溫燥濕；黃柏苦寒

14、清下焦?jié)駸?；配薏苡仁健脾利濕；川牛膝通利關節(jié)，強壯筋骨；木瓜、防己清熱利濕通絡。全方共奏清熱利濕，蠲痹通絡之功效。,,發(fā)熱、關節(jié)紅腫明顯者加板藍根；關節(jié)積液明顯者加車前草、澤瀉；關節(jié)僵硬加炮山甲、全蝎、白花蛇。,隨證加減：若肌痹，淫淫如鼠走，津液脫，腠理開，汗大泄，或不仁，四肢急痛，或復緩弱，唇口壞，皮膚變色，宜石楠散，或麻黃止汗通肉解風痹湯，或西州續(xù)命湯，或麻黃湯（《圣濟總錄》）。,分證論治,,主癥：肢體骨節(jié)隱痛沉重，甚

15、則畸形，骨蒸腰酸。 兼次癥：腰尻疼痛，上連項背，下達髓膝，僵硬拘急，轉(zhuǎn)側(cè)不利，俯仰艱難，腹股之間牽動則痛，顴紅盜汗。 舌象：舌尖紅，苔薄少津。 脈象：沉細或細數(shù)。 治法：補益肝腎，活血通絡。 方藥：獨活寄生湯,熟地、杜仲補益肝腎；秦艽、葛根、羌活祛風通絡；土鱉蟲、桃仁、紅花、乳香、川牛膝活血通絡。補益肝腎，活血通絡。若骨蒸潮熱，自汗盜汗、腰髓灼痛者，加金銀花、丹皮、知母，熟地黃改用生地黃；

16、惡寒、肢冷，得熱痛減者，加桂枝、川椒、熟附子。,分證論治,,主癥：肢體骨節(jié)漫腫、刺痛、沉重，甚則畸形、僵硬、強直。 兼次癥：肢節(jié)屈伸不利，難以屈伸轉(zhuǎn)動，動則痛劇，麻木，肌膚有痰核、痰斑。 舌象：舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，苔多白膩。 脈象：沉細或澀。 治法：活血祛瘀，化痰通絡。 方藥：當歸沒藥丸合指迷茯苓丸加減。,當歸活血補血；桃仁、紅花、制乳香、制沒藥、山甲、川芎活血化瘀；半夏、白芥子化痰散結(jié)；枳殼理氣

17、；桂枝通絡?；钛铕?，化痰通絡。若關節(jié)紅腫疼痛或有低熱者加金銀花、板藍根、虎杖；關節(jié)冷痛，得熱痛減者加川椒。,【其他療法】,,(1)毫針 主天取腎俞、次骼、大籽、絕骨、委中、太溪。也可用病變部位的夾脊穴加絕骨、大杼穴。手法為平補平瀉。 (2) 水針刀：選擇增生突起點與陽性壓痛點。水針刀術(shù)后，可給予增生部位的手法按摩。每次15-20分鐘，每日1-2次。10~15次為1療程。,【其他療法】,,(1)上肢關節(jié)：用攘法在手臂內(nèi)外側(cè)施

18、治。從腕到肩部，上下往返。配合按揉肩骸、肩貞、肩骸、曲池、尺澤、手三里、合谷、陽池、大陵諸穴。同時配合各關節(jié)被動活動。腕、掌指及指間關節(jié)甩捻法及揉法。腫脹關節(jié)用輕揉法。自指根至指尖用輕捻法。,(2）下肢關節(jié)：用攘法施于大腿前部及內(nèi)外側(cè)，向下至小腿外側(cè)，沿足三里、陽陵泉穴至蹂部。膝關節(jié)周圍用攘法，同時配合按揉膝眼。跺關節(jié)周圍用揉法。滾法施于臀部?；颊呷「┡P位，自臀部向下至小腿后側(cè)，按環(huán)跳、居髎、委中、承山穴。,【其他療法】,,（1）四神煎

19、加味方：黃芪30g，金銀花30g，貓眼草 log，威靈仙20g，遠志15g，羌活15g，川牛膝20g。水煎服，每日1劑。適用于骨痹勢熱蘊結(jié)證之輕癥者。 (2)野蕎麥方：野蕎麥45g.水煎服，每日1劑。半月為1個療程。治關節(jié)筋絡拘急疼痛。,【其他療法】,,豬蹄子2只，松羅茶（或紅茶) 24g,花椒24g,生姜log,陳皮10g。加水煮至豬蹄子爛熟為止，吃蹄子，并服湯藥，隔日1劑。適用于骨痹之肝腎虧虛證。,【其他療法】,,康復科經(jīng)驗方

20、： 伸筋草、威靈仙、大活血、桂枝、透骨草、小茴香、茜草各10g，將以上藥物混合，裝入大小適當?shù)牟即?，放入沸水中加入食?50m1,將患病部位置于盆上用蒸氣熏蒸，待藥液溫度下降至能為人體耐受時，用藥液淋洗20—30分鐘，加減：頸部+葛根30g 上肢+羌活10 g、木瓜10g、桑枝10g 下肢+獨活10g、姜黃12g、川牛膝12g、防己10g.,【轉(zhuǎn)歸預后】,骨痹初期若及時正確治療，一般預

21、后較好；若病久不愈或失治誤治，濕聚血凝，痰癖互結(jié)，出現(xiàn)畸形僵直，往往難以逆轉(zhuǎn)，而易致殘，預后較差。此外，骨痹如果遷延日久，可發(fā)為腎痹。,【預防及護理措施】,1.避風寒、多見陽光如冬春季日光浴。2.合理營養(yǎng)，多食血肉有情之品，但一定要葷蔬搭配、合理膳食，如牛羊肉。女性在絕經(jīng)期和70歲左右要進食鈣制品，防止骨骼脫鈣，加重病情。3.暢情志，保持樂觀的情緒；親人的關懷至關重要。4.行動困難者，應給以拐杖、推車等輔助活動工具，活動時需有

22、人看護。最好在家庭、社區(qū)或醫(yī)院進行康復指導。5.避免過度使用關節(jié)，科學鍛煉，動靜結(jié)合。太極拳運動，漫步舞均可，不可盲目訓練，加快關節(jié)退變。,,【結(jié)語】,骨痹的病位主要在骨，可涉及筋肉、關節(jié)，與肝、脾、腎等臟腑關系密切。 病因多為感受外邪、肝腎虧虛和痰濁疲血。 其主要病機為經(jīng)脈氣血閉阻，筋骨失養(yǎng)。 病性有虛實和虛實夾雜之分。實多為寒、濕、熱、痰濁、疲血等；虛多為肝腎虧虛。,因此骨痹的治療實證以祛邪為主，虛證以扶正通絡為主。祛