[學(xué)習(xí)]高興華白癜風(fēng)的分型論治進(jìn)展

1、白癜風(fēng)的分型論治進(jìn)展,高興華 吳嚴(yán)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科,白癜風(fēng)是一種常見(jiàn)的原發(fā)性、局限性或泛發(fā)性的皮膚黏膜色素脫失癥人群患病率為0.5-2%；我國(guó)約有700-800萬(wàn)患者膚色越深患病率越高，黃種人介于白種人與黑種人之間男女大致相等，女性一般比男性早發(fā)病5年,關(guān)于白癜風(fēng),多因性疾?。ㄅR床、實(shí)驗(yàn)、假說(shuō)）,創(chuàng)傷壓力 臨床感染心理因素自身免疫遺傳傾向有毒化合物的積累

2、 實(shí)驗(yàn)細(xì)胞內(nèi)環(huán)境改變氧化-抗氧化系統(tǒng)失衡受損的黑素細(xì)胞遷移和/或擴(kuò)散,,,通過(guò)臨床獲知的可能病因信息,249 例資料發(fā)病前經(jīng)歷繁忙或精神緊張因素: 35.3% (88 例）發(fā)病前有其它皮疹: 8.0% (20 例)Koebner現(xiàn)象: 23.3% (58 例) 暈痣現(xiàn)象: 8.4% (21 例)75%的病例有臨床線索！,Mchepange UO, et al. Vitiligo in North-eastern

3、China: An Association between Mucosal and Acrofacial Lesions. Acta Derm Venereol 2010; 90: 136–140,通過(guò)實(shí)驗(yàn)獲得的病因信息,白癜風(fēng)的易感基因氧化應(yīng)激感染因素神經(jīng)因素免疫因素等未來(lái)個(gè)體化診治的方向！,白癜風(fēng)臨床分型,趙辯主編《臨床皮膚病學(xué)》 尋常型：包括局限性、散發(fā)性、泛發(fā)性、肢端性；節(jié)段型Andrew’s Disea

4、ses of the skin 局限型、散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型Bolognia等主編 Dermatology 局限(localized)型：局灶、節(jié)段、單純粘膜型 泛發(fā)(generalized)型：尋常、面部肢端、混合型 全身(universal)型,分型意義：嚴(yán)重程度、疾病轉(zhuǎn)歸、治療反應(yīng)及方案選擇、病因病機(jī)，等,Bolognia’s Dermatology,,白癜風(fēng)的自然病史：難以預(yù)料,節(jié)段型：一般發(fā)病較早，

5、疾病開(kāi)始后進(jìn)展較快，但又容易短期內(nèi)停止進(jìn)展非節(jié)段型：緩慢進(jìn)展型：數(shù)月或數(shù)年內(nèi)發(fā)生一些皮損，但其后數(shù)月或數(shù)年皮損擴(kuò)大不明顯；其中有一小部分病例可以有突然的發(fā)作性進(jìn)展（緩慢進(jìn)展伴周期性迅速加重）快速進(jìn)展型：初始緩慢，很快進(jìn)展；傾向于在數(shù)月內(nèi)批量出現(xiàn)新皮疹，并可能泛發(fā)爆發(fā)進(jìn)展型：開(kāi)始及進(jìn)展很快，數(shù)日或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)泛發(fā)皮損（很少見(jiàn)）緩慢持續(xù)進(jìn)展型（慢火型）：整個(gè)進(jìn)程緩慢，但持續(xù)不斷穩(wěn)定或靜止型：開(kāi)始緩慢發(fā)展，后停止進(jìn)展消退型：皮損自

6、然緩解，出現(xiàn)復(fù)色（1.3%左右）,Picardo M and Taieb A Edit. Vitiligo. Springer, 2010,穩(wěn)定與活動(dòng)的白癜風(fēng),進(jìn)展期：有新發(fā)皮疹，原有皮疹擴(kuò)大消退期：原有皮疹變小，無(wú)新發(fā)皮疹穩(wěn)定期：相對(duì)于進(jìn)展期---皮損6周、3個(gè)月、半年內(nèi)穩(wěn)定？標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一 保守的穩(wěn)定期：2年內(nèi)無(wú)進(jìn)展！,疾病的臨床標(biāo)記（markers）,同形現(xiàn)象：預(yù)示進(jìn)展期三色皮疹：預(yù)示進(jìn)展期粘膜受累：預(yù)示

7、疾病進(jìn)展活動(dòng)，預(yù)后不好皮損白發(fā)：預(yù)示治療反應(yīng)差有家族史者：預(yù)示疾病容易進(jìn)展自身免疫指標(biāo)陽(yáng)性者：預(yù)后較差皮損首發(fā)于后背和手部者：容易進(jìn)展泛發(fā)皮損首發(fā)于面部和四肢者：疾病不易泛發(fā),,在泛發(fā)型和全身型中應(yīng)該檢查甲狀腺疾病和自身免疫性疾病在泛發(fā)型和全身型中眼科和耳科的檢查是有益的局限型的白癜風(fēng)通常不需要血液檢測(cè)和進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)檢查,治療白癜風(fēng)可選擇的方法或藥物,外用藥：糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶

8、 抑制劑、維生素D3衍生物 窄波UVB、308nm準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗氧化劑維生素類中藥光敏劑: 補(bǔ)骨脂、凱林手術(shù)：細(xì)胞移植、表皮移植，等脫色療法其它（鹽酸氮芥、氨苯砜，等),NB-UVB、308nm準(zhǔn)分子激光,泛發(fā)型白癜風(fēng)的首選小于最小紅斑量開(kāi)始，100-250mJ/cm2,每次增加約10-20%（根據(jù)紅斑反應(yīng)情況而定），每周治療2-3次，20-40次以上有明顯療效，一般建議不超過(guò)300次治

9、療308準(zhǔn)分子激光：24-48次，每周2次可應(yīng)用于穩(wěn)定和進(jìn)展期可應(yīng)用于成人和6歲以上兒童、孕婦及哺乳期婦女、肝腎功能不全者不良反應(yīng)：早期的皮膚干燥與瘙癢，長(zhǎng)期的致癌可能性,治 療 前,治 療 12 次,治 療 24 次,治 療 32 次,系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,一般用于尋常型進(jìn)展期患者89% 的病例通過(guò)口服小劑量激素治療（每周連續(xù)兩天5毫克倍他米松）可阻止泛發(fā)型白癜風(fēng)的

10、擴(kuò)展連續(xù)三天靜脈應(yīng)用甲潑尼松（8mg/Kg）治療泛發(fā)型白癜風(fēng)，可以使85%患者疾病進(jìn)展短暫停止和71%病例的復(fù)色德寶松3-4周的肌肉注射通過(guò)系統(tǒng)應(yīng)用強(qiáng)效激素，4/5患者白癜風(fēng)進(jìn)展期可以被抑制,應(yīng)用前評(píng)估、應(yīng)用中的交代與觀察,抗氧化劑,天然抗氧化劑合成抗氧化劑,天然抗氧化劑,與脂類自由基反應(yīng)并將其轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定物質(zhì)，多具有酚類結(jié)構(gòu)抗氧化礦物質(zhì)：硒、銅、鐵、鋅、錳維生素類：Vit-C、E、B植物性：黃酮類（flavanoids，使

11、植物有不同顏色）、兒茶精類（ Catechins，綠茶、紅茶、黑芝麻）、胡蘿卜素（ Carotenoids，脂溶性 ）、番茄紅素（ Lycopene）其它：硫辛酸、輔酶Q、尿酸，等,合成抗氧化劑,一般具有酚結(jié)構(gòu)丁基羥 基甲氧苯 （Butylated hydroxyl anisole ，BHA)丁基羥基甲苯 （Butylated hydroxyrotoluene，BHT)沒(méi)食子酸丙酯 Propyl gallate (PG) 金屬

12、螯合物 (EDTA)叔丁基對(duì)苯二酚 （Tertiary butyl hydroquinone，TBHQ)等等,抗氧化酶,清除體內(nèi)自由基的首要酶：過(guò)氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD)過(guò)氧化氫酶（catalase，CAT) 谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（glutathione peroxidase，GPx) 酶促反應(yīng)如下：2O2- + 2H  --SOD-->  H2

13、O2 + O22H2O2  --CAT-->  H2O + O2H2O2 + 2glutathione   --GPx-->  氧化型 glutathione + 2H2O氧化型谷胱甘肽再被其他酶還原 （ glutathione reductase.)以上反應(yīng)修復(fù)被氧化的DNA，降解被氧化的蛋白和脂類,抗氧化劑治療白癜風(fēng)的應(yīng)用,水龍骨、銀杏、甜瓜、

14、α-硫辛酸、維生素C和E、多不飽和脂肪酸、苯丙氨酸 姜黃素單獨(dú)使用或結(jié)合辣椒素、白藜蘆醇 在白癜風(fēng)患者體內(nèi)引入富含過(guò)氧化氫酶活性的物質(zhì)，從而保護(hù)黑素細(xì)胞對(duì)抗過(guò)度的氧化應(yīng)激,富含抗氧化劑的草藥,黃連白絨水龍骨銀杏果甜瓜核桃紅花黑芝麻 黑豆 烏梅,白癜風(fēng)的分型論治,節(jié)段型面部皮損泛發(fā)型肢端（手足及隆突部位）,節(jié)段型白癜風(fēng),治療較難！外用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑基本無(wú)效UBV作用有限，但有報(bào)道NB-UVB+口

15、服維生素E有效色素細(xì)胞（表皮）移植有效：>80% （41/50）的病例接近痊愈,面部白癜風(fēng)：比較樂(lè)觀,外用糖皮質(zhì)激素外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑NB-UVB308準(zhǔn)分子激光光敏劑,聯(lián)合療法：糖皮質(zhì)激素+UVB鈣調(diào)磷酸酶抑制劑+UVB抗氧化劑（口服與局部外用）+UVB,泛發(fā)型白癜風(fēng),NB-UVB目前是首選+抗氧化劑能有效提高治療反應(yīng)（Vit C、E 硫辛酸） +系統(tǒng)或外用抗氧化酶 +？中藥有無(wú)基礎(chǔ)疾病及相

16、應(yīng)的治療！ 進(jìn)展期：系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,肢端與隆突部位白癜風(fēng),治療反應(yīng)最差的部位既往嘗試糖皮質(zhì)激素+308準(zhǔn)分子，有效率較低Ortonne等嘗試：超頻二氧化碳激光表皮蝕除+外涂糖皮質(zhì)激素乳膏+NB-UVB，明顯提高了療效最近嘗試：點(diǎn)陣激光+外涂得寶松注射液+NB-UVB,,,實(shí)驗(yàn)側(cè)（右）,加點(diǎn)陣激光治療 5次后,對(duì)照側(cè)（左）,治療前,,,,,,,實(shí)驗(yàn)側(cè)（右）,加點(diǎn)陣激光治療 4次后,對(duì)照側(cè)（左）,治療前,,,,,科學(xué)評(píng)價(jià)

17、治療效果非常重要,85% 的研究費(fèi)用被浪費(fèi)了！重要的治療結(jié)果未能體現(xiàn)50% 的計(jì)劃結(jié)果未能披露發(fā)表結(jié)果未能與前人報(bào)道客觀比較Chalmers et al. Avoidable waste in the production and reporting of research evidence. Lancet 2009; 374:86-89,白癜風(fēng)治療的核心評(píng)價(jià)指標(biāo),復(fù)色 (%)美容外觀可接受的復(fù)色疾病的整體評(píng)價(jià)生活質(zhì)量

18、復(fù)色的維持疾病的進(jìn)展是否停止治療的副作用和安全性,長(zhǎng)期外用鹽酸氮芥引起B(yǎng)CC、SCC,,問(wèn)題與探索,1. 國(guó)內(nèi)外對(duì)白癜風(fēng)是如何進(jìn)行臨床分類的 ？2. 粘膜白癜風(fēng)是獨(dú)立的臨床類型還是肢端白癜風(fēng)的一部分？3. 氧化應(yīng)激在白癜風(fēng)發(fā)病中的作用，抗氧化劑治療的作用？4. 白癜風(fēng)患者避免服用維生素C嗎？5. 哪些抗氧化劑有報(bào)道被用來(lái)成功治療白癜風(fēng)？6. 何為早白發(fā)？與白癜風(fēng)有何聯(lián)系？7. 肢端白癜風(fēng)治療，為何如此困難？8

19、. 白癜風(fēng)如何影響患者的生活質(zhì)量？對(duì)少兒患者而言，他們的疾病如何影響家人？9. 中醫(yī)藥如何理解并治療白癜風(fēng)？10. 白癜風(fēng)與其他并發(fā)疾病，診斷白癜風(fēng)應(yīng)當(dāng)考慮的其他身體狀況,白癜風(fēng)研究的國(guó)際合作,2012年4月16-18日舉辦白癜風(fēng)基金會(huì)(Vitiligo Research Foundation)主辦的《白癜風(fēng)及色素疾病高級(jí)論壇》在中國(guó)設(shè)立了白癜風(fēng)臨床研究基金，今年的評(píng)審已經(jīng)結(jié)束，有3個(gè)項(xiàng)目獲批積極向WHO申報(bào)國(guó)際白癜風(fēng)日（6月