高溫和低溫?fù)p傷

1、高溫和低溫?fù)p傷四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院劉敏,高溫?fù)p傷,一、高溫?fù)p傷的概念,,,,燒傷多見于生產(chǎn)或日常生活中的意外事故或蓄意傷害，屬法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)對(duì)象?！　蓝嘁娪谝馔馐鹿?、縱火殺人或焚尸滅跡，少見于自殺?！　齻潭热Q于致傷物的溫度及機(jī)體與之接觸的時(shí)間和面積等。,（一）燒傷深度劃分為四度?！　。啥葻齻?紅斑形成)　　熱作用損傷表皮淺層(未累及基底細(xì)胞層)，局部毛細(xì)血管及小動(dòng)脈擴(kuò)張充血。　　表現(xiàn)為局部紅斑。

2、　　紅斑為生活反應(yīng)，尸體受高熱作 用，不出現(xiàn)紅斑?！。啥葻齻蛭磽p及基底層，愈合后不留瘢痕。,一般40℃~50℃溫度短時(shí)間作用于局部即可引起I度燒傷?！　囟仍礁撸_(dá)到同樣燒傷程度所需時(shí)間越短。,淺Ⅱ度燒傷(水泡形成)　　熱作用傷及表皮全層及真皮淺層，致使血管通透性增高，血漿滲出，滲出液聚積于表皮與真皮之間或表皮內(nèi)部，形成透明或混濁微帶紅色水泡?！　齻纬傻乃轂樯罘磻?yīng)，但應(yīng)注意與腐敗水泡的鑒別。后者水泡液除蛋白含量及

3、細(xì)胞數(shù)目少外并有氣體。,深Ⅱ度燒傷　　傷及真皮深層，累及毛囊、汗腺、皮脂腺，但真皮深部的附件仍殘留?！　”憩F(xiàn)為皮膚全層凝固性壞死、表面形成灰色或黃褐色痂皮，痂皮周圍及底部血管擴(kuò)張充血，血管內(nèi)血栓形成，壞死組織與活組織之間可見白細(xì)胞浸潤帶。,Ⅲ度燒傷　　高熱作用使皮膚、皮下組織，甚至肌肉、骨骼等壞死和凝固?！　”憩F(xiàn)為組織因水分喪失，蛋白凝固，變硬、變脆而呈黑色。,Ⅳ度燒傷　　皮膚、皮下組織，甚至肌肉、骨骼被燒焦炭化。,（二

4、）燒傷面積的計(jì)算多采用新九分法或手掌法。,新九分法將人體各部分定為若干個(gè)9％。頭頸部為1個(gè)９雙上肢為2個(gè)９軀干為3個(gè)９雙下肢(包括臀部)為5個(gè)９另加1％。,,,燒傷面積大小對(duì)人體的影響比燒傷深度更重要。　　一般認(rèn)為，二度燒傷面積達(dá)體表的50％或三度燒傷面積達(dá)體表的33％即可引起死亡。,（三）燒死形態(tài)學(xué)改變,1、體表征象 　　燒死者皮膚有紅斑、水泡、壞死、炭化等各種不同程度燒傷?！　◇w表及口鼻咽部有煙灰炭

5、末沉著。　　尚可有下述特殊征象。,外眼角皺褶 　　　受害人遭遇火燒時(shí)，會(huì)反射性緊閉雙眼，在外眼角形成皺褶，該皺褶內(nèi)可不被熏黑，亦無煙灰炭末粘附；角膜和結(jié)膜囊內(nèi)亦無煙灰，睫毛僅燒焦外露部分。,(2)拳斗姿勢(shì) 　　全身燒傷炭化時(shí)，蛋白質(zhì)受熱凝固，造成骨骼肌收縮。因屈肌群收縮強(qiáng)于伸肌群，故四肢屈曲，使尸體呈拳斗姿勢(shì)(pugilistic posture),(3)皸裂創(chuàng) 　　機(jī)體軟組織和骨骼肌在高溫作用下，因水分蒸發(fā)、組

6、織干燥和強(qiáng)烈收縮而形成燒傷裂創(chuàng)。　　此種裂創(chuàng)的形態(tài)，可類似切創(chuàng)、砍創(chuàng)或挫裂創(chuàng)?！　?yán)重者可使胸腹部破裂、內(nèi)臟膨出，應(yīng)與上述生前的機(jī)械性損傷相鑒別。,高溫尚可破壞骨的有機(jī)質(zhì)，使骨骼變脆，顱骨和長骨骨髓腔內(nèi)產(chǎn)生水汽，而發(fā)生骨碎裂。,,,,,,(3)硬膜外“熱血腫” 　　火焰作用于頭部可使腦及腦膜組織凝固和收縮，硬腦膜與顱骨內(nèi)板分離形成間隙；與此同時(shí)，顱骨板障內(nèi)血管破裂、硬腦膜剝離所致血管撕裂或血管受熱膨脹破裂，血液溢出或流出，積聚

7、于該間隙而形成血腫。此種血腫稱“硬膜外熱血腫”。,硬膜外熱血腫應(yīng)與生前外傷性硬腦膜外血腫鑒別。　　前者因血液中含碳氧血紅蛋白，而呈磚紅色、櫻桃紅色、巧克力色或暗紅色；因血液受熱產(chǎn)生氣泡，血腫中可見大小不等的空腔；若顱骨被燒裂，板障骨髓中的脂肪溢人，其中可含脂肪成分?！盁嵫[”與顱骨內(nèi)板緊粘，易從硬腦膜上剝離。 　　后者體積較小，呈暗紅色；不含脂肪；無蜂窩狀空隙；與硬腦膜緊密粘連；死者頭部常伴有外傷痕跡，且有生活反應(yīng)。,(4)胃腸道改

8、變 　　生前燒傷致死者，因死前有吞咽功能，故胃腸道粘膜表面可有煙灰和炭末沉積?！　】梢姂?yīng)激性胃腸粘膜出血、糜爛。,,（四）燒死死亡原因,1、窒息 　　由于火場中氧氣耗盡，加之吸入熱的或刺激性氣體、火焰、煙霧等引起的急性喉水腫和支氣管痙攣，分泌物堵塞呼吸道或急性肺水腫皆可導(dǎo)致窒息死亡。,2、一氧化碳或其他有毒氣體中毒 　　火場中一氧化碳或有機(jī)化學(xué)物質(zhì)如羊毛、合成建筑材料、塑料、紡織品燃燒時(shí)釋放的有毒氣體 (如丙烯醛、N

9、02、N04，氰氫酸等)中毒。,3、休克 　　燒灼所致劇痛，可引起原發(fā)性休克死亡。　　二度以上大面積燒傷，可因血漿經(jīng)創(chuàng)面流失，而于傷后12-48小時(shí)發(fā)生低血容量性休克死亡。,,火災(zāi)現(xiàn)場房屋倒塌或逃離時(shí)跳窗高墜引起嚴(yán)重的機(jī)械性損傷亦可導(dǎo)致死亡。,（五）法醫(yī)學(xué)鑒定,1、生前燒死與死后焚尸的鑒別 　　火場中的尸體，必須經(jīng)系統(tǒng)的尸體剖驗(yàn)及血液化驗(yàn)，并綜合其他有關(guān)資料，進(jìn)行全面分析才能作出正確的鑒定。,2、燒傷時(shí)間的判斷 　　

10、根據(jù)燒傷部位的炎癥反應(yīng)和痂皮形成情況，可推斷燒傷時(shí)間。,3、燒傷嚴(yán)重程度的評(píng)定 　　燒傷的嚴(yán)重程度依據(jù)燒傷深度和燒傷面積進(jìn)行評(píng)定。,4、燒傷與其他損傷的鑒別 　　對(duì)燒傷所致裂創(chuàng)、骨折和硬腦膜外熱血腫等應(yīng)注意與機(jī)械性損傷鑒別?！　∫话愀鶕?jù)案情、現(xiàn)場勘查和損傷特征，多可作出正確判斷。,,,,,低溫所致的體表局部血液循環(huán)障礙和組織損傷稱凍傷(frostbite)?！　∵^低的環(huán)境溫度使個(gè)體的散熱量大于產(chǎn)熱量，且超過體溫調(diào)節(jié)的

11、生理極限，破壞了機(jī)體物質(zhì)代謝和生理功能造成的死亡稱凍死(death from cold)。,凍傷按損傷深度可分為四度　一度。傷及表皮層，以紅斑形成為特征?！《?。損傷達(dá)真皮層，局部紅腫明顯且有水泡形成。　三度。損傷局部皮膚全層及皮下組織，有壞死或潰瘍形成?！∷亩?。凍傷深達(dá)肌肉、骨骼，可致肢體壞死、脫落。,,1、體表征象 體表血循環(huán)不良的部位，如耳廓、鼻尖、面頰及四肢末端可發(fā)生凍傷。 尸斑呈鮮紅色或淡紅色。

12、 凍死尸僵發(fā)生遲緩，但僵硬強(qiáng)度高，消失慢。 凍死尸體腐敗進(jìn)展緩慢，但一旦解凍則迅速腐敗，容易溶血。,凍死者多衣著單薄，尸體蜷曲。 亦有全身裸露或?qū)⒁路鸨┞缎馗共空?，此稱反常脫衣現(xiàn)象。面呈傻笑狀?？赡芟刁w溫調(diào)節(jié)中樞麻痹，產(chǎn)生熱幻覺所致。,2、內(nèi)部征象 消化道粘膜有斑點(diǎn)狀出血、糜爛，甚至急性潰瘍形成。 胃粘膜點(diǎn)狀出血，且沿血管排列，稱維斯涅夫斯基斑。可見于85％-90％的凍死尸體。,,人體在

13、體溫調(diào)節(jié)中樞的作用下，產(chǎn)熱與散熱保持相對(duì)平衡。 過去認(rèn)為凍死的主要機(jī)制是在低溫環(huán)境下，氧合血紅蛋白中的氧難以分離，引起非缺氧性缺氧死亡。,近年來，經(jīng)低溫麻醉和冷凍技術(shù)的研究和臨床實(shí)踐證實(shí)：在氧解離降低的同時(shí)，組織對(duì)氧的需要量亦大大減少，極少發(fā)生組織缺氧。 故目前認(rèn)為，凍死的主要機(jī)制是：在低溫環(huán)境中，機(jī)體的末梢血管麻痹、擴(kuò)張，內(nèi)臟貧血，大腦功能障礙而導(dǎo)致死亡。,（三）凍死法醫(yī)學(xué)鑒定,由于凍死者的病理改變不具