2017國(guó)際最新前列腺炎指南詳解

1、2017國(guó)際最新慢性前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展,,慢性前列腺炎（NBP）是一個(gè)病嗎？,對(duì)前列腺炎的重視和認(rèn)識(shí)程度遠(yuǎn)不如增生和癌，相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間來(lái),前列腺炎的診斷和治療雖有進(jìn)展，但依然是:病人不滿意，醫(yī)師無(wú)興趣，無(wú)耐心，研究基金很少，醫(yī)藥工業(yè)亦無(wú)于顧及。,根據(jù)本世紀(jì)前列腺炎研究的進(jìn)展及現(xiàn)狀，國(guó)外學(xué)者近來(lái)提出了：前列腺炎必將成為泌尿外科領(lǐng)域中的一個(gè)重要問(wèn)題。,,Stamey(1980)認(rèn)為約有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎。前

2、列腺炎約占泌尿外科門診病人的25%，人群發(fā)病率為5%～8.8%（Moon等1997）。國(guó)外數(shù)據(jù)：36-65歲者發(fā)病率高于18-35歲者。 國(guó)內(nèi)缺乏準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。,慢性前列腺炎是小于50歲的男性到泌尿科就診的主要原因。（ Roberison 1999），慢性前列腺炎對(duì)病人生活質(zhì)量的影響與心梗、不穩(wěn)定心絞痛或活動(dòng)性克隆氏病相同。病人的心理負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。,早在1893年Belfield就提出，前列腺炎是由于會(huì)陰部反復(fù)損傷，如騎馬、生活

3、放縱、性生活過(guò)度、手淫、暴飲暴食等所致。以后發(fā)現(xiàn)與淋病、格蘭氏陰性和陽(yáng)性菌感染有關(guān)。50年代注意到了非細(xì)菌性原因。,90年代證實(shí)了還有自身免疫因素，前列腺內(nèi)導(dǎo)管反流、尿液及其代謝產(chǎn)物的化學(xué)因素等原因。盆底和會(huì)陰復(fù)合性神經(jīng)肌肉疾病是引起前列腺痛的病因。,前列腺炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，確切病因尚待確定，很可能不是一個(gè)因素引起，許多病因尚未能被證實(shí)。,①造成前列腺長(zhǎng)期充血的原因：,頻繁性交、手淫、性興奮飲酒、食用刺激性食物長(zhǎng)距離

4、騎車、騎馬、久坐前列腺按摩過(guò)重或過(guò)頻,②細(xì)菌性因素：,大腸桿菌、假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬等。大腸桿菌屬：65%~80%假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬：10%~15%其它：5%~25%,,1.大腸桿菌屬，65%~80%2..假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬，10%~15%3.其它，5%~25%,(據(jù)Weidner et al,1991)

5、,③非細(xì)菌性因素,沙眼衣原體（CT）、解脲脲原體（UU）長(zhǎng)期分居、痔瘡病毒,對(duì)114例慢性前列腺炎的尸體前列腺標(biāo)本應(yīng)用細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)進(jìn)行了病原學(xué)研究，結(jié)果為在所有標(biāo)本中病原體檢測(cè)陽(yáng)性者占52%，其中單純細(xì)菌性病原體陽(yáng)性占71%，單純沙眼衣原體（CT）6例，人類巨細(xì)胞病毒（CMV）2例，解脲脲原體（UV）1例，人體乳頭狀病毒（HPV）1例，在細(xì)菌陽(yáng)性者中革蘭陰性菌占56%，革蘭陽(yáng)性菌占15%。排除了真菌、專

6、性厭氧菌、滴蟲和病毒作為致病因素,抗解脲脲原體特異性抗體升高無(wú)意義，不能檢測(cè)這些患者中對(duì)這個(gè)病原體的免疫反應(yīng)。40%的非淋病性尿道炎及35歲以下的急性附睪炎為沙眼衣原體引起。前列腺液中不能分離出沙眼衣原體，也沒(méi)有檢測(cè)到沙眼衣原體的抗體。直腸B 超下前列腺病變部位針吸活檢,進(jìn)行組織培養(yǎng)和并用免疫熒光技術(shù)檢測(cè)沙眼衣原體抗原，均未發(fā)現(xiàn)衣原體存在。,④自身免疫因素,,抗體包被的細(xì)菌血清及前列腺液中抗原特異性IgG、IgA抗體

7、巨噬細(xì)胞活性的改變,肥大細(xì)胞脫顆粒細(xì)胞因子產(chǎn)物（特別是白細(xì)胞介素－6）自身免疫抗體T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng),前列腺液中抗體的水平高低不僅能夠幫 助前列腺炎的診斷，而且也可以反映細(xì)菌性前列腺炎患者對(duì)治療的反應(yīng)情況。,⑤前列腺內(nèi)導(dǎo)管反流、尿液及其代謝產(chǎn)物的化學(xué)因素,直接法：向膀胱內(nèi)注入碳顆粒懸濁液。間接法：通過(guò)晶體分析研究了前列腺結(jié)石。,⑥膀胱出口及外括約肌的神經(jīng)功能失 調(diào)，習(xí)慣性收縮和痙攣所產(chǎn)生的骨盆緊張性肌痛,

8、a ：出租司機(jī)。 b ：憋尿。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)與下尿路引自：Zermann DH et al.Chronic Prostatitis: A Myofascial Pain Syndrome? Infect urol 12(3):84,,UDS異常（尿道閉合壓升高等）,排尿異常,脊髓,疼痛,大腦皮層,盆底痙攣,P,,,,,,,,尿液返流,,CPS-神經(jīng)-肌肉環(huán)路的建立,⑦前列腺分泌功能的失調(diào),正常男性前列腺液的P

9、H值一般在6 .4~6 .7之間 ，也有可能是酸性或堿性，隨年齡增長(zhǎng)逐漸趨于堿性。PH值呈堿性大大影響了前列腺內(nèi)的抗生素濃度。使治療效果受到影響。前列腺炎時(shí),前列腺功能失調(diào)的主要表現(xiàn)：a: 升高的因素和成份：PH 升高,LDH-5（乳酸脫氫酶同功酶Ⅴ） 和LDH-1 （乳酸脫氫酶同功酶Ⅰ ）的比例升高（正常比值小于2）,免疫球蛋白升高 ,b:降低因素和成份；比重,PAF, 陽(yáng)離子,酶。潛在的抗菌因子（ PAF）能殺傷引發(fā)泌尿系感染

10、的致病菌。 RAF 活性受到抑制或缺乏。,,,腎上腺素能刺激增強(qiáng),,功能性尿道梗阻,神經(jīng)肌肉因素,疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn),無(wú)癥狀,慢性前列腺炎,尿道高張力,前列腺內(nèi)尿液返流,化學(xué)性前列腺炎 癥,細(xì)菌感染,免疫反應(yīng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,局部因素（如：炎癥等）,,,,,,,,,,全身因素（如：緊張、心理,因素、全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等）,,,,,,,慢性前列腺炎多因素發(fā)病機(jī)制圖解,1978年根據(jù)四杯實(shí)驗(yàn)將前列腺分為：

11、急性、慢性細(xì)菌性、慢性非細(xì)菌性、前列腺痛四類，這一分類方法的局限性是：癥狀并不都與前列腺相關(guān)。,前列腺炎的分類,一、前列腺炎傳統(tǒng)分類,,,,,急性細(xì)菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis ,ABP）,前列腺炎(proststitis),慢性細(xì)菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis,CBP ),,慢性非細(xì)菌性前列腺炎（non or abacterial prostat

12、itis,NBP),前列腺痛（prostatodynia,Pdy),UTI病史 DRE異常 EPS多量 EPS細(xì) 抗生素 尿流率 的白細(xì)胞 菌培養(yǎng) 療效 異常ABP Yes Yes Yes Yes

13、 Yes Yes CBP Yes ± Yes Yes Yes ±NBP No ± Yes No Usually no Yes

14、 Pdy No No No No No Yes,表-1 前列腺炎各型臨床特征,UTI， Urinary tract infection; DRE, Digital rectal examination ; E.P.S, Expressed prostatic secretion,(譯自Campbell

15、’s Urology, the 7th edition, 稍作修改 ),,評(píng) 價(jià),本分類方法1978由Grant O 首先提出。這 是一種基于細(xì)菌病原學(xué)的分類方法，基本上概括了所有前列腺炎的臨床類型，二十年來(lái)一直作為前列腺炎的臨床診斷分類的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)多數(shù)感染相關(guān)的前列腺炎的診治有較好的指導(dǎo)作用。,,其缺點(diǎn)為“非細(xì)菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法過(guò)于籠統(tǒng)，且未包括一類臨床上常見(jiàn)的“靜默性前列腺炎（silent pr

16、ostatitis)”，即無(wú)任何臨床癥狀，前列腺活檢提示前列腺炎的存在，EPS細(xì)菌培養(yǎng)可為陽(yáng)性。,二、NIH新分類系統(tǒng),1995年，美國(guó)國(guó)家健康研究院（National Institute of Health, NIH)首先提出新的前列腺炎分類方法，即NIH分類系統(tǒng)。該方法于1998年獲國(guó)際前列腺炎協(xié)作組（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)認(rèn)可。,NIH前列腺炎分

17、類系統(tǒng),,CPPS, chronic pelvic pain syndrome; AIP, asymptomatic inflammatory prostatitis,評(píng) 價(jià),90年代有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)一些“前列腺炎”的癥狀可能與前列腺本身并無(wú)關(guān)系，進(jìn)一步的神經(jīng)生理學(xué)研究證實(shí)其實(shí)質(zhì)為一組盆底神經(jīng)激惹引起的以疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，稱之為盆底痛綜合征（CPPS）。這是NIH新分類方法最主要的貢獻(xiàn)之一。,慢性前列腺炎病因構(gòu)成,(據(jù)Bru

18、nner et al,1983),根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)需區(qū)別前列腺痛和NBP，這是由于前列腺痛的前列腺液中有時(shí)也含有過(guò)多的白細(xì)胞，而且這兩種狀態(tài)的治療基本相同。Meares等研究發(fā)現(xiàn)許多經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的NBP和前列腺痛患者。實(shí)際上是前列腺炎伴有間質(zhì)性膀胱炎。,Collins（1999）注意到幾乎所有的泌尿科醫(yī)生都不用這一金標(biāo)準(zhǔn)作為前列腺炎的診斷，原因是它不一定能對(duì)以后的治療策略提供足夠的依據(jù)，假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果高，對(duì)預(yù)后無(wú)提示作用，

19、且費(fèi)時(shí)和價(jià)格昂貴。,慢性前列腺炎,由于癥狀、體征較為近似、模糊。也有人把這一組癥狀（包括典型的局部彌散性疼痛或不適、排尿功能紊亂以及性功能異常等）稱之為“慢性前列腺炎綜合征”（chronic prostatitis syndrome，CPS）,★ 臨床表現(xiàn),年齡20-45歲的青壯年。疼痛：會(huì)陰、恥骨上、陰莖、陰囊、睪丸、大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝、下背部以及尿道部位的疼痛與不適，射精后的疼痛與不適。,排尿刺激癥狀：尿頻、尿痛、排尿躊躇、尿后滴

20、瀝、晨起流白、排尿時(shí)膀胱和會(huì)陰部不適感。性功能異常：早泄、陽(yáng)萎、血精。其它：胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)衰弱。,1991美國(guó)國(guó)家健康研究院（NIH）推出慢性前列腺炎癥狀評(píng)分（NIH-chronic prostatitis symptom index ,NIH-CPSI）。經(jīng)臨床驗(yàn)證，可較好地指導(dǎo)慢性前列腺炎的臨床診治和科研。這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)可分為三個(gè)部分：疼痛、排尿異常和對(duì)生活質(zhì)量的影響。,NIH-Chronic prostatitis sym

21、ptom index NIH-CPSI-(1),疼痛或不適 1        在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不適----------------------------------是 否 a. 肛門與陰囊間 □.1 □.0b. 睪丸 □

22、.1 □.0c. 陰莖頭 □.1 □.0d. 腰骶部，膀胱區(qū) □.1 □.0,2.        上一周是否經(jīng)歷過(guò) --------------------------------是 否 a.排尿時(shí)疼痛或燒灼感 □.1 □.0

23、b.射精時(shí)或其后感 疼痛或不適 □.1 □.0,3        上一周，上述部位疼痛或不適的頻度 □.0 從不 □.1偶爾 □.2 有時(shí) □.3 經(jīng)常 □.4 多數(shù)時(shí)候

24、 □.5 總是,4.        您覺(jué)得用哪個(gè)數(shù)字來(lái)描述您的疼痛或不適最合適？□0 □1 □2 □3 □4 □5 無(wú)痛 □6 □7 □8 □9 □10 最痛,,,,NIH-Chronic prostatitis symp

25、tom index NIH-CPSI(2),排 尿5.    上一周里排尿不凈的感覺(jué)頻度 □.0 從不□.1 少于１／５的次數(shù) □.2少于１／２的次數(shù)□.3 大約半數(shù) □.4 半數(shù)以上 □.5 幾乎總有,6.        上一周中，排尿后不到２小時(shí)又有排尿的感覺(jué)的頻度□.0 從沒(méi)有□.1 ５次中不到１次□.

26、2 不足半數(shù)□.3 大約半數(shù)□.4 多于半數(shù)□.5 幾乎總是,癥狀影響7.        上述癥狀是否影響你日常生活□.0 無(wú)影響□.1 僅有一點(diǎn) □.2 有一些 □.3 很多,8.        你是否總在考慮著你的癥狀□.0 沒(méi)有□.1 僅有一點(diǎn)□.2 有些時(shí)侯□.3 不

27、時(shí)地在想,NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI(3),生活質(zhì)量 9.    如不治療就這樣過(guò)以后的生活 ，你怎么想?□.0 非常滿意 □.1 滿意□.2 基本滿意□.3 滿意與不滿意差不多各半□.4 基本上不滿意□.5 不滿意□.6 非常不滿意,NIH-CPSI 得分疼痛: 項(xiàng)目1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合計(jì)=

28、 ；排尿癥狀：項(xiàng)目5,6合計(jì)= ：生活質(zhì)量的影響：項(xiàng)目7,8和9合計(jì)= ；癥狀嚴(yán)重程度（疼痛+排尿癥狀）： 輕 0~9 中度10~18 重度 18-31總體評(píng)價(jià)：輕度1~14 中度15~29 重度30~43,慢性前列腺炎診斷分類,慢性前列腺炎綜合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能進(jìn)行明確分類。若要進(jìn)一步做到分類診斷，則須進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。,1. EPS（express

29、ed prostatic secretion) 鏡檢,(1)高倍視野（? 400）下EPS中白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10個(gè)或15個(gè)，或可見(jiàn)多個(gè)吞噬有脂質(zhì)小體的巨噬細(xì)胞存在常提示前列腺炎癥的存在。常同時(shí)伴有脂質(zhì)小體的減少。 (2) PH：正常EPS的PH值約6.4～7，在炎癥時(shí)可增至7.7～8.4。,評(píng) 價(jià),近二十年來(lái)，該項(xiàng)檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ >10個(gè)白細(xì)胞/HP）沒(méi)有變化。在初段尿和中段尿無(wú)白細(xì)胞的情況下，其診斷特異

30、性較強(qiáng)。簡(jiǎn)便快捷，但不夠精確，正常上限不明確。,2.細(xì)菌學(xué)定位培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)（四杯實(shí)驗(yàn)）,這個(gè)實(shí)驗(yàn)可較準(zhǔn)確地區(qū)分CBP和NBP，曾被譽(yù)為診斷慢性細(xì)菌性前列腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,VB1: 初段尿10ml; VB2:中段尿10ml;( 尿量達(dá)200ml時(shí))；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。,200ml后,前列腺按摩液,尿排空,評(píng) 價(jià),僅在EPS和VB3中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞或/和細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，可高

31、度提示慢性細(xì)菌性前列腺炎，具有較為準(zhǔn)確的定位診斷作用，可較好地區(qū)分CBP（Ⅱ）和NBP（Ⅲ）以及ⅢA和 ⅢB。 前列腺組織培養(yǎng)似乎更合理,缺點(diǎn) 在于操作過(guò)于繁瑣，且易污染，多用于科研。,3.精液分析,在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎癥的情況下，精液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>106/ml或細(xì)菌培養(yǎng)103菌落/ml的情況下，常提示男性生殖道感染。,在前列腺液難以獲取（按摩失?。┗虿灰瞬扇r(shí)（急性前列腺炎、肛門膿

32、腫）不失為有效方法。但帶有一定的誤導(dǎo)性，因精液中存在有尿道內(nèi)炎癥污染的可能，而且精液本身是多種腺體排出的混合液。,評(píng) 價(jià),因缺乏定位診斷作用，其對(duì)于診治慢性前列腺炎的作用主要在于：,A. 了解前列腺炎對(duì)精液質(zhì)量的影響。,B.對(duì)于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附屬腺炎的可能，如精囊炎。,4. 經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectal ultrasounography of prostate ,TRUSP)

33、在診斷慢性前列腺炎中的作用,TRUS 是診斷前列腺疾病最為有效的超聲手段。具有價(jià)廉、方便、迅速等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)比分辨率優(yōu)于CT和MRI?？稍赥RUS引導(dǎo)下行前列腺穿刺或活檢。,CPS的TRUS聲像所見(jiàn),慢性前列腺炎視頻尿流動(dòng)力學(xué)特征,1.陰部神經(jīng)病理：無(wú)2.尿道反射：正常（以上兩項(xiàng)均經(jīng)EMG證實(shí)）3.排空類型：協(xié)調(diào)4.膀胱容量：通常增大5.膀胱收縮：自主、形態(tài)正常6.VCUG：可見(jiàn)膀胱頸梗阻或呈不全漏斗型

34、 EUS的EMG靜默，但其附近前列腺部尿道狹窄7.尿道壓分布：最大尿道閉合內(nèi)壓升高（靜息期）8.尿流率：最大尿流率及平均尿流率降低注：EMG，肌電圖；VCUG，排尿期膀胱尿道造影； EUS，尿道外擴(kuò)約肌,二、慢性前列腺炎（Ⅱ、Ⅲ）,1. 慢性細(xì)菌性前列腺炎（ Ⅱ） 選用針對(duì)敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌藥物是治療CBP的基礎(chǔ)?；前奉惡头Z酮類藥物常作為首選。,治療CBP抗生

35、素應(yīng)用規(guī)范舉例,抗萬(wàn)古霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星和強(qiáng)力霉素的腸球菌（faecium）引起的慢性前列腺炎，用利福平和呋喃妥因聯(lián)合用藥6周引起長(zhǎng)時(shí)間治療。其他還可應(yīng)用一些緩解癥狀的藥物，如鎮(zhèn)痛劑、非甾體類抗炎藥物如雙氯滅痛（經(jīng)直腸給藥途徑可取得更好的療效，并可降低副作用）、α1-受體阻制劑、鎮(zhèn)靜劑等。可用一些理療方法如: 前列腺按摩、前列腺微波治療等。,原則：選用脂溶性、離解常數(shù)高、與血清蛋白結(jié)合低的堿性藥物。喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)脂類、

36、磺胺類盡可能根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給藥單一或聯(lián)合用藥用藥時(shí)間（6-12周）,2.慢性非細(xì)菌性前列腺炎（ Ⅲ）,對(duì)于NBP，早期可短期試用抗生素治療，若無(wú)明顯療效，可改用其他緩解癥狀的藥物。不可過(guò)度依賴抗生素治療。,炎性CPPS（ ⅢA）可選治療藥物及措施,α1-受體阻制劑/或合用抗菌藥物植物制劑別嘌呤醇（降低尿酸水平，減少尿液返流的刺激）非甾體類抗炎藥物（雙氯滅痛等）鎮(zhèn)靜劑理療（前列腺按摩，經(jīng)尿道微波治療等）心理治療,非炎性CP

37、PS（ ⅢB）可選治療藥物及措施,α1-受體阻滯劑肌松劑鎮(zhèn)痛劑緩解精神壓力生物反饋治療,無(wú)癥狀細(xì)菌性前列腺炎,一般不需治療，除非伴有男性不育或準(zhǔn)備進(jìn)行腔內(nèi)檢查和操作。,治 療,適當(dāng)體育鍛煉 ， 改變生活方式。藥物：抗炎、對(duì)癥物理：坐浴、微波和射頻、按摩行為：心理、手淫保列治,今后慢性前列腺炎診斷治療的方向,吸取過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，走出誤區(qū)，認(rèn)真對(duì)待。建立統(tǒng)一的、行之有效的用于診斷、治療