慢性前列腺炎診療指南描述

1、《慢性前列腺炎診療指南》,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會男科專業(yè)委員會,概念和分類病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療健康教育,慢性前列腺炎概念,慢性前列腺炎是指在病原體或/和某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一組疾病.本病屬于中醫(yī)學(xué)“精濁”、“淋證”、“白濁”等范疇.慢性前列腺炎是臨床綜合征,前列腺炎新的分類,Ⅰ型:即為急性前列腺炎(ABP) ,起病急 ,伴有持續(xù)和明顯的下尿路感染癥狀 ,尿

2、液中白細(xì)胞數(shù)量升高 ,血液和(或)尿液中的細(xì)菌培養(yǎng)陽性。Ⅱ型:即為慢性細(xì)菌性前列腺炎(CBP) ,有反復(fù)發(fā)作的下尿路感染癥狀 ,前列腺液( EPS)或精液或按摩后尿液(VB3)中白細(xì)胞數(shù)量升高 ,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性。Ⅲ型:即為慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征(CP/ CPPS) ,相當(dāng)于傳統(tǒng)分類方法中的慢性非細(xì)菌性前列腺炎(CNP)和前列腺痛(PD) ,主要表現(xiàn)為長期、反復(fù)的骨盆區(qū)域疼痛或不適 ,持續(xù)時(shí)間超過 3 個月 , EPS或精

3、液或 VB3細(xì)菌培養(yǎng)陰性;根據(jù) EPS或精液或 VB3 常規(guī)顯微鏡檢查 ,該型又分為 ⅢA (炎癥性 CPPS) 和 ⅢB 型 (非炎癥性CPPS)兩種亞型 ,即 Ⅲ A患者的 EPS或精液或 VB3中白細(xì)胞數(shù)量升高 , Ⅲ B 型患者的 EPS或精液或 VB3 中白細(xì)胞在正常范圍。Ⅳ型:無癥狀性前列腺炎(AIP) ,無主觀癥狀 ,僅在有關(guān)前列腺方面的檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)炎癥證據(jù)。,前列腺炎的病因,I型：病原體主要為大腸埃希菌，其次為金黃色葡萄

4、球菌、肺炎克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌屬等II型：病原體主要為葡萄球菌屬，其次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等Ⅲa型常規(guī)細(xì)菌檢查未能分離出病原體局部原核生物DNA檢出率可高達(dá)77%可能與厭氧菌及細(xì)菌變異為L型有關(guān)也可能是沙眼衣原體、支原體、寄生蟲、真菌、病毒、滴蟲、結(jié)核分支桿菌等,病原體感染排尿功能失調(diào)精神心理因素神經(jīng)內(nèi)分泌因素免疫反應(yīng)異常氧化應(yīng)激學(xué)說盆底相關(guān)疾病因素,,,,反應(yīng)（機(jī)制）,,,,疼痛,病因,前

5、列腺炎的發(fā)病機(jī)制,前列腺炎的誘因,吸煙、飲酒、嗜辛辣食品不適當(dāng)性活動、久坐引起前列腺長期充血和盆底肌肉長期慢性擠壓受涼、疲勞等導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降特異體質(zhì),慢性前列腺炎的臨床表現(xiàn),尿路刺激癥狀：不同程度的尿頻、尿急、尿痛 ，尿不盡感 ，尿道灼熱 ，于晨起、尿末或排便時(shí)尿道有少量白色分泌物流出，還可有排尿等待、排尿無力、尿線變細(xì)或中斷及排尿時(shí)間延長、射精異常等。與生殖器有關(guān)的癥狀：會陰部、外生殖器區(qū)、下腹部、恥骨上區(qū)、腰骶及肛周墜脹

6、疼痛不適。神經(jīng)官能癥狀：部分患者還可出現(xiàn)頭暈、乏力、眼花、失眠、記憶力減退，精神郁抑等癥狀。性功能障礙癥狀：性功能下降，遺精，性冷淡，早泄，陽痿等。,體格檢查,局部體檢:檢查患者下腹部、腰骶部、會陰部、陰莖、尿道外口、睪丸、附睪、精索等有無異常 ,有助于進(jìn)行鑒別診斷。前列腺指診:質(zhì)地:腺體飽滿 ,或軟硬不勻 ,或有結(jié)節(jié) ,或質(zhì)地較硬;壓痛:可有局限性壓痛;大小:可輕度增大或正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查 　尿常規(guī)及尿

7、沉渣檢查是排除尿路感染和診斷前列腺炎的輔助方法。前列腺液( EPS)檢查 　EPS中 WBC數(shù)正常值 < 10個/HP ,WBC≥10 個/ HP和卵磷脂小體消失或減少為異常。EPS中 WBC數(shù)量的多少尚有爭議 ,但一般認(rèn)為在 Ⅱ型、ⅢA 型前列腺炎患者 EPS中 WBC數(shù)增加 ,而 Ⅲ B 型則 WBC不增多。WBC計(jì)數(shù)與癥狀嚴(yán)重程度不一定相關(guān)。EPS中巨噬細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)含有被吞噬的卵磷脂小體或細(xì)胞碎片等成分是前列腺炎的特有表現(xiàn)

8、。前列腺液白細(xì)胞的多少與癥狀的嚴(yán)重程度不相關(guān) 。病原學(xué)檢查 推薦選用二杯法:只取前列腺按摩前中段尿(VB 2)和按摩后尿液(VB 3)。輔助檢查 主要有B 超、尿流率、尿動力學(xué)、膀胱鏡、尿道鏡、 CT 和 MRI檢查等，B 超檢查可見前列腺回聲不均勻 ,鈣化 ,結(jié)石 ,腺管擴(kuò)張 ,精囊改變 ,盆腔靜脈充血改變等 ,但不推薦單一使用B 超檢查結(jié)果作為診斷依據(jù),鑒別診斷,Ⅲ型前列腺炎需要與良性前列腺增生、睪丸附睪和精索疾病、膀

9、胱過度活動癥、神經(jīng)原性膀胱、間質(zhì)性膀胱炎、腺性膀胱炎、性傳播疾病、膀胱腫瘤、前列腺癌、肛門直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經(jīng)病變等可能導(dǎo)致骨盆區(qū)域疼痛和排尿異常的疾病進(jìn)行鑒別,中醫(yī)辨證,基本病機(jī)：慢性前列腺炎的病機(jī)演變多認(rèn)為濕熱下注多出現(xiàn)在病變早期 ,中期多為濕熱瘀阻 ,而后期多伴脾腎虧虛。濕、熱、瘀、滯、虛貫穿在慢性前列腺炎不同階段。辨證分型：主要分為基本證型與復(fù)合證型，本病絕大多數(shù)是復(fù)合證型，濕熱下注 和氣滯血瘀是臨床最常見的基本

10、證型，出現(xiàn)頻率最高的證型組合是濕熱下注加氣滯血瘀，基本證型為:濕熱下注、氣滯血瘀、肝氣郁結(jié)、腎陽虧虛 ,而復(fù)合證型為濕熱瘀滯、肝腎陰虛,中醫(yī)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn),具備下述主癥 1 項(xiàng)、次癥 2 項(xiàng)和舌脈者 ,即辨證成立。臨床科研時(shí)可以進(jìn)行量化診斷:根據(jù)主癥 1項(xiàng)計(jì) 2 分 ,次癥、舌脈一項(xiàng)計(jì) 1 分的原則 ,累計(jì)得分 ≥5 分辨證成立。基本證型濕熱下注 　主癥:小便灼熱澀痛 ,尿頻尿急。次癥:尿黃短赤、尿后滴瀝 ,小便白濁 ,陰囊潮濕 ,

11、心煩口干 ,口臭脘痞。舌脈:舌苔黃膩 ,脈滑實(shí)或弦數(shù)。氣滯血瘀 　主癥:會陰部、或外生殖器區(qū)、或下腹部、或恥骨上區(qū)、或腰骶及肛周疼痛 ,以上部位墜脹。次癥:尿后滴瀝 ,尿刺痛 ,小便淋漓不暢。舌脈:舌質(zhì)黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑 ,脈弦或澀。肝氣郁結(jié) 　主癥: 會陰部、或外生殖器區(qū)、或下腹部、或恥骨上區(qū)、或腰骶及肛周墜脹不適 ,以上部位似痛非痛 ,精神抑郁。次癥:小便淋漓不暢 ,胸悶善太息 ,性情急躁焦慮 ,疑病恐病。舌脈:舌淡紅 ,脈弦。

12、腎陽虧虛 　主癥:畏寒怕冷 ,腰膝酸軟或酸痛。次癥:尿后滴瀝 ,精神萎靡 ,陽痿或性欲低下。舌脈:舌淡苔薄白 ,脈沉遲或無力。,復(fù)合證型濕熱瘀滯 　主癥:尿頻、尿急、尿痛 ,排尿困難 ,會陰、或肛門墜脹不適或疼痛 ,尿道口有乳白色分泌物。次癥:尿不盡、尿有余瀝、尿黃、尿道有灼熱感;口苦口干 ,陰囊潮濕。舌脈:舌紅 ,苔黃膩 ,脈弦數(shù)或弦滑。肝腎陰虛 　主癥:腰膝酸軟或酸痛 ,五心煩熱 ,失眠多夢。次癥:小便白濁如米泔樣或短赤 ,遺精

13、、早泄、性欲亢進(jìn)或陽強(qiáng)。舌脈:舌紅少苔 ,脈沉細(xì)或弦細(xì)。其他證型 　寒凝肝脈、肝郁化火、肝郁脾虛、脾腎陽虛、中氣虧虛等。可根據(jù)中醫(yī)辨證要素積分法進(jìn)行辨證。,治療原則,慢性前列腺炎病程較長，病情復(fù)雜，主要采取綜合治療。如中藥保留灌腸，物理治療，坐浴，按摩，在辨病辨證個體化治療的同時(shí) ，關(guān)注患者的生活質(zhì)量和糾正不良生活方式。,西藥治療,最常用的 3 種藥物是抗生素、 α 2受體阻滯劑和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥 ,其他藥物對緩解癥狀也有不同程度的療

14、效?？股兀孩蛐?根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇前列腺腺體內(nèi)藥物濃度較高的敏感抗生素 ,常用的抗生素是氟喹諾酮類、磺胺類等藥物,其間應(yīng)對患者進(jìn)行階段性的療效評價(jià)。療效不滿意者 ,可改用其他敏感抗生素。不推薦前列腺內(nèi)注射抗生素的治療方法。Ⅲ A型:抗生素治療本病大多為經(jīng)驗(yàn)性治療，推薦先口服氟喹諾酮類抗生素 2～4 周 ,然后根據(jù) 療效反饋決定是否繼續(xù)抗生素治療 ,只有在患者的臨床癥狀確實(shí)減輕時(shí) ,才建議繼續(xù)應(yīng)用抗生素 ,推薦的總療程為 4

15、～6周。部分患者可能存在沙眼衣原體、解脲支原體或人型支原體等病原體感染 ,可以口服大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素治療，Ⅲ B 型:不推薦使用抗生素治療。,α 2受體阻滯劑：能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路癥狀和疼痛 ,因而成為治療 Ⅱ型或 Ⅲ型前列腺炎的基本藥物。可根據(jù)患者的個體差異選擇不同的α 2受體阻滯劑。治療中應(yīng)注意該類藥物導(dǎo)致的眩暈和體位性低血壓等不良反應(yīng)。 α 2受體阻滯劑可與抗生素合用治療 ⅢA 型前列腺炎 ,合用療程應(yīng)在

16、6 周以上。非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥：是治療 Ⅲ型前列腺炎相關(guān)癥狀的經(jīng)驗(yàn)性用藥 ,其主要目的是緩解疼痛和不適。其他藥物：還可根據(jù)臨床情況選用植物藥、 M2受體阻滯劑、抗抑郁藥及抗焦慮藥等。,中醫(yī)辨證論治,濕熱下注 　治則:清熱利濕。推薦方藥:八正散，推薦備選方藥:龍膽瀉肝湯，推薦中成藥:寧泌泰膠囊，每次 1114～1152 g ,每天 3 次口服。中西醫(yī)結(jié)合思路: Ⅲ型可單用中藥治療 ,必要時(shí)可加用西藥治療。在辨證論治的前提下 ,可根據(jù)具體

17、情況選用西藥 ,以提高療效 ,如當(dāng) VB 3細(xì)菌培養(yǎng)陽性時(shí) ,推薦口服氟喹諾酮類抗生素治療至少 4～6 周; ⅢA 型口服氟喹諾酮類抗生素 2～4周 ,患者的臨床癥狀確有減輕時(shí) ,才推薦繼續(xù)抗生素治療 ,總療程為 4～6 周〔 9〕; Ⅲ B 型西藥治療還可根據(jù)需要選用α 2受體阻滯劑。氣滯血瘀 　治則:行氣活血。推薦方藥:復(fù)元活血湯;推薦備選方藥:少腹逐瘀湯;推薦中成藥:大黃　蟲丸 ,每次 3～6 g ,每天 1～3 次 ,溫水服。

18、中西醫(yī)結(jié)合思路:氣滯血瘀證的辨證主癥為疼痛 , Ⅲ型單用中藥治療 ,必要時(shí)可加用西藥?？蛇x用α 2受體阻滯劑與非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。必要時(shí)可選用抗生素。肝氣郁結(jié) 　治則:疏肝解郁。推薦方藥:柴胡疏肝散;推薦備選方藥:逍遙散合金鈴子散;推薦中成藥:逍遙丸 ,每次6～9 g ,每天 2 次口服。中西醫(yī)結(jié)合思路:本證型可以單用中藥治療 ,在精神癥狀較嚴(yán)重時(shí) ,如焦慮、抑郁等 ,可根據(jù)臨床需要選用抗抑郁藥及抗焦慮藥。適當(dāng)選用α 2受體阻滯劑及非甾

19、體類鎮(zhèn)痛藥有助于提高療效。,腎陽虧虛 　治則:補(bǔ)腎壯陽。推薦方藥:濟(jì)生腎氣丸;推薦備選方藥:腎氣丸;推薦中成藥:右歸丸,每服 6～9 g ,淡鹽湯送下。還可配合復(fù)合蛋白鋅，每次 112 g ,飯前 15 min嚼碎吞服 ,每天 3次。中西醫(yī)結(jié)合治療思路:以扶正祛邪治療為主。濕熱瘀滯 　治則:清熱利濕 ,化瘀止痛。推薦方藥:龍膽瀉肝湯合桃紅四物湯;推薦備選方藥:四妙丸合失笑散，推薦中成藥:前列解毒膠囊，每次 116 g ,每天 2 次口

20、服。中西醫(yī)結(jié)合治療思路: Ⅱ型可中西藥并用 , Ⅲ型單用中藥治療 ,必要時(shí)可加用西藥治療。在辨證論治的前提下 ,如有明確感染者可選用氟喹諾酮類抗生素口服。還可根據(jù)臨床需要選用α 2受體阻滯劑以及非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。肝腎陰虛 　治則:滋陰清熱。推薦方藥:知柏地黃丸;推薦備選方藥:左歸丸;推薦中成藥:大補(bǔ)陰丸( 《丹溪心法》方) ,每次 6～9 g ,空腹鹽白湯送下。可配合復(fù)合蛋白鋅〔 14〕,每次 112 g ,飯前 15 min嚼碎吞服

21、 ,每天 3 次。中西醫(yī)結(jié)合治療思路:以扶正祛邪為主。,外治法,中藥保留灌腸:在各型辨證的基礎(chǔ)上 ,改變用藥途徑 ,可進(jìn)一步提高療效 ,其理論依據(jù)是前列腺與直腸之間存在特殊的靜脈通道。建議中藥煎液 50～100 mL ,溫度 37～38 ℃于睡前排便后保留灌腸。栓劑塞肛:如前列安栓(由黃柏、虎杖、澤蘭、梔子等組成 。每天 1 粒 ,睡前排便后塞肛。中藥離子導(dǎo)入、中藥坐浴、中藥熏洗、中藥貼敷也可取得療效。,針刺治療,針刺對慢性前列腺

22、炎疼痛癥狀有較好的療效。推薦選穴:中極、關(guān)元、氣海、次廖、中廖、下廖，或取次廖、上廖、中廖、下廖、會陰、會陽等穴交替治療 ,進(jìn)針深度及運(yùn)針以患者得氣舒適為度 ,留針 30 min ,手法采用平補(bǔ)平瀉 ,每周2～3 次。,物理治療,熱療：在熱療的作用下，前列腺組織的溫度升高，腺泡及腺管的穿透性明顯增高，有利于藥物進(jìn)入腺體內(nèi)，同時(shí)，因高頻電磁波的穿透力頗強(qiáng)，能使前列腺腺體血管擴(kuò)張，血流加快，引流改善，新陳代謝加快，白細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)，促使前

23、列腺的炎癥消退，刺激癥狀明顯減輕。如經(jīng)尿道、會陰途徑應(yīng)用的尿道/直腸微波、射頻、激光等物理手段。前列腺按摩： 前列腺按摩可促進(jìn)前列腺血液循環(huán)、腺體排空 ,促進(jìn)引流 ,進(jìn)而緩解慢性前列腺炎患者的癥狀 ,故推薦為 Ⅱ、Ⅲ型前列腺炎的輔助療法 ,聯(lián)合其他治療可有效縮短病程。,健康教育,心理治療：工作、學(xué)習(xí)等不要過于緊張，不要受醫(yī)療廣告影響而加重心理負(fù)擔(dān)。不宜久坐，不宜長途騎車，騎馬。預(yù)防感冒，因?yàn)楦忻叭菀滓l(fā)前列腺炎。飲食有規(guī)律，不宜飲