下背痛的康復總結

1、下背痛的康復,,一、定義,下背痛（low back pain，LBP）是骨科疾病中最常見的癥狀之一。下背痛不是一種疾病診斷，而是以背部疼痛為代表的一組癥狀綜合征。下背痛表現為腰骶臀部的疼痛癥狀，伴有或不伴有下肢的癥狀。急性下背痛 慢性下背痛,,,,三個月,,二、腰椎的解剖,水平切面 前面觀 后面觀 側面觀,（1）腰椎的體表定位標志,第1腰椎：劍

2、突末端與肚臍連線中點第2腰椎：髂前上棘連線中點第3腰椎：臍上3cm，肋弓下緣最低點第4腰椎：臍，髂嵴第5腰椎：臍下3cm，髂嵴下3cm,,上關節(jié)突,乳突,椎孔,棘突,橫突,,椎體,,,,,,,腰椎上面觀,棘突,橫突,下關節(jié)突,上關節(jié)突,乳突,,,,,,腰椎側面觀,棘突,橫突,下關節(jié)突,上關節(jié)突,乳突,椎弓板,副突,,,,,,,,,,腰椎后面觀,(1)椎體大、棘突呈板狀向后平伸。 (2)椎孔從上位椎骨向下呈卵圓狀、

3、 三角形、三葉狀。 (3)上下關節(jié)突關節(jié)面呈矢狀位 （內、外關系）。(4)橫突 1短2平3長4翹5肥大。,（2）腰椎特點,,從上而下為卵圓形----三角形---三葉形,L1,L3,L5,腰段椎管的形狀,（3）椎間盤,1、軟骨終板 2、纖維環(huán) 3、髓核,,,髓核,纖維環(huán),,,,椎間盤：占脊柱全長約1/4，頸、腰段最厚,,,,椎間盤實際上是一個密封的容器，上下有軟骨板，它

4、是透明軟骨覆蓋于椎體上、下面能環(huán)中間的骨面。上下的軟骨板與纖維環(huán)一起將髓核密封起來。纖維環(huán)由膠原纖維束的纖維軟骨構成，位于髓核的四周。纖維用的纖維束相互斜行交叉重疊，使纖維環(huán)成為堅實的組織，能承受較大的彎曲和扭轉負荷.纖維環(huán)的前側及兩側較厚，而后側較薄。纖維環(huán)的前部有強大的前縱韌帶，后側的后縱韌帶較窄、較薄。因此，髓核容易向后方突出，壓迫神經根或脊髓。,,前縱韌帶Anterior longitudinal ligament,后縱韌帶

5、Posterior longitudinal ligament,黃韌帶Ligamenta flava,棘上韌帶Supraspinous ligament,棘間韌帶Interspinous ligament,（4）腰椎周圍的韌帶,（1）前縱韌帶 （2）后縱韌帶 （3）黃韌帶 （4）棘上韌帶與棘間韌帶 （5）橫突間韌帶,(5)腰椎周圍的肌肉,腹直肌,,腹內斜肌,,腹外斜肌,,豎脊肌,三、下背痛的病因,1.軟組織損傷2.腰椎間盤

6、突出3.腰椎骨關節(jié)退行性變4.腰椎管狹窄5.腰椎失穩(wěn)6.脊柱骨質疏松7.病毒感染8.其他原因,1.軟組織損傷,急性腰損傷腰背肌筋膜炎第三腰椎橫突綜合征腰椎小關節(jié)滑膜嵌頓骶髂關節(jié)功能紊亂棘上、棘間韌帶損傷坐骨神經盆腔出口狹窄及梨狀肌綜合征,急性腰扭傷,急性腰扭傷是指因勞動或運動時，腰部肌肉、筋膜和韌帶承受超負荷活動引起不同程度的纖維斷裂，出現一系列臨床癥狀。,腰肌筋膜炎,腰肌筋膜炎，又稱肌纖維組織炎，纖維肌痛綜合征

7、，是指因寒冷、潮濕、慢性勞損而使腰背部肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變，而出現的一系列臨床癥狀。,第三腰椎橫突綜合征,在解剖上由于第三腰椎橫突最長，而且是腰部受力中心，因此在其上所附著的韌帶、肌肉、筋膜等最易受到損傷；又由于臀上皮神經來自腰1～3神經根，走行于各個橫突的背面，可因局部肌肉的痙攣或橫突的直接刺激，出現臀上皮神經痛。,腰椎小關節(jié)滑膜嵌頓 椎間小關節(jié)的作用是維持脊柱穩(wěn)定和起一定范圍的導向作用，而不是負

8、重。當小關節(jié)因退變不光滑、肌肉疲勞及運動突然發(fā)生不協(xié)調時，可發(fā)生滑膜嵌頓，產生突發(fā)性腰痛。,骶髂關節(jié)功能紊亂,骶髂關節(jié)功能紊亂又稱骶髂關節(jié)半脫位，骶髂關節(jié)錯動。單側下肢受力如下樓梯、下公共汽車或一側臀部（坐骨結節(jié)）著地，這種突然的外力作用，可引起骶骨沿髂骨的向下運動增加骨盆前旋，使關節(jié)囊前部受牽拉，引起疼痛。,棘上、棘間韌帶損傷,1．棘上韌帶損傷自枕外隆突向下達腰4棘突上均有棘上韌帶相連，腰部腰5～骶1處較為薄弱或缺如，以致易引起其深

9、部的棘間韌帶損傷。,2．棘間韌帶損傷棘間韌帶位于相鄰兩個棘突之間，其纖維較短而弱，易受損傷。腰5～骶1處棘上韌帶缺如，加之該處應力較集中，因此最易斷裂。,坐骨神經盆腔出口狹窄及梨狀肌綜合癥,坐骨神經盆腔出口狹窄癥指坐骨神經自骶叢分開后到達臀部大粗隆后窩處之前所行經的骨纖維管道，因管道周圍的病變造成坐骨神經嵌壓，常見于臀部外傷、慢性勞損及長期在寒冷與潮濕的環(huán)境下工作者。,梨狀肌綜合征系坐骨神經在肌纖維管道走行中受外來物嵌壓所致，主要原因

10、是梨狀肌勞損、受涼出現痙攣、增生、變性、纖維粘連，導致坐骨神經受壓迫引起的癥狀。有人曾報道梨狀肌出口狹窄可由梨狀肌以外的因素引起如腫瘤、血管變異等。,2.腰椎間盤突出,定義：主要是指腰椎，尤其是L4-L5、L5-S1、 L3-L4的纖維破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應水平的一側和雙側坐骨神經所引起的一系列癥狀和體征。,,椎間盤突出的病理分型,3.腰椎骨關節(jié)退行性變,是由于關節(jié)軟骨變性和關節(jié)遭受慢性損傷，以致關節(jié)軟骨退化、增生，形成骨贅，

11、腰椎間盤退變狹窄，椎體邊緣退變增生而形成骨關節(jié)病變。以椎體邊緣骨質增生和小關節(jié)肥大變性為其主要特征。臨床上出現以腰背痛為主的癥狀。,4.腰椎管狹窄,腰椎管狹窄癥分先天發(fā)育性和繼發(fā)性兩大類。先天性發(fā)育性腰椎管狹窄癥系由于先天椎管發(fā)育不全、以致椎管本身或根管矢狀徑狹窄，致使脊神經根或馬尾神經遭受刺激或壓迫，并出現一系列臨床癥狀者。而繼發(fā)性腰椎管狹窄癥系由于后天各種因素如退變、外傷、失穩(wěn)、新生物、炎癥、手術等造成腰椎椎管內徑小于正常，并產生一

12、系列癥狀與體征者。,椎管造影,CT表現,MRI表現,5.腰椎失穩(wěn),腰椎失穩(wěn)指腰椎各節(jié)段間運動范圍異常或關節(jié)脫位，可引起下背痛甚至腿痛。退變是造成腰椎失穩(wěn)的常見原因。,,6.脊柱骨質疏松,骨質疏松是單位體積內骨量減少、骨組織結構異常，且易發(fā)生骨折的一種系統(tǒng)性骨骼疾病。根據病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)型骨質疏松與長期用藥的不良反應、膳食、生活方式以及機械負荷等因素有關。,四、康復評定,下背痛作為一種癥狀綜合征，病因復雜，患者的臨床表現不一

13、。因此在進行下背痛的臨床治療前，對患者進行系統(tǒng)的康復評定是十分必要的。,一般檢查,腰椎弧度、活動度、壓痛誘發(fā)疼痛方式下肢感覺、肌力、反射馬鞍區(qū)感覺、括約肌功能,特殊檢查,直腿抬高試驗 “4”字試驗（Feber-Patric Test）骨盆擠壓分離試驗髖部過伸試驗床邊試驗,直腿抬高試驗 Straight Leg Raising Test,Lasegue’s Test,Bragard’s Test,“4”字試驗 F

14、eber-Patric Test,骨盆擠壓及分離試驗：骨盆分離或擠壓試驗：患者仰臥，檢查者雙手將兩側髂棘用力向外下方擠壓，稱骨盆分離試驗。反之，雙手將兩髂骨翼向中心相對擠壓，稱為骨盆擠壓試驗。能誘發(fā)疼痛者為陽性，提示骨盆環(huán)骨折。床邊試驗：病人取仰臥位，患側臀部靠近床邊，雙手抱膝關節(jié)盡力屈髖屈膝，檢查者用手將患肢盡力后伸，若引發(fā)骶髂關節(jié)處疼痛，即為陽性。也可讓病人取健側臥位進行上述檢查。本試驗是檢查骶髂關節(jié)病損的主要方法之一。,下腰痛評

15、定量表（JOA score）,從主觀癥狀、體征、ADL受限、膀胱功能四個方面主觀癥狀最高分9分，分三項：下腰痛、腿疼或麻木、步行能力體征最高分6分，包括：支腿抬高、感覺障礙、運動障礙ADL受限最高分為14分，包括：臥位翻身、站立、身體前傾、洗漱、坐（1h）、舉物持物膀胱功能為負分，最低分為-6分。,Quebec下背痛分類評定,Quebec分類法簡單易行，是下背痛患者進行分類的常用方法。該方法是按照患者癥狀的部位、放射痛癥狀、神經

16、檢查的陽性體征、神經根受壓、椎管狹窄、手術等情況將下背痛分為11個級別，已經被證實有良好的信度和效度,,,疼痛程度的評定,常用的疼痛評定方法為視覺模擬評分法（Visual Analog Scale，VAS評分法）。VAS評分法簡單、快速、易操作，在臨床上廣泛應用，是測定疼痛強度的常用方法。取一條長度為100mm的直線，直線左端（或上端）代表“無痛”，直線右端（或下端）代表“無法忍受的痛”。測試者要求患者將自己感受的疼痛強度標記在直線上，

17、線左端（或上端）至標記點之間的距離即為該患者的疼痛強度。每次測定均使用未畫過標記的直線，以避免患者比較前后標記而產生主現性誤差。,腰椎活動度評定,腰椎的運動范圍較大，運動形式多樣，表現為屈曲、伸展、側彎、旋轉等多方向的運動形式。L4-L5和L5-S1節(jié)段是腰椎動度最大的節(jié)段。評定主動運動時，患者取站立位，觀察患者腰椎各向動度是否受限，并觀察主動活動是否自如，是否伴有疼痛、痙攣或僵硬。若患者主動運動不受限，可在主動運動達最大動度時施加外力

18、。如患者做某個動作時出現了癥狀，應該讓患者在該誘發(fā)癥狀的體位停留10s-20s，觀察癥狀是否加重。,下背痛生存質量評定,常用Oswestry功能不良指數（the Oswestry Disability Index，ODI）。Oswestry功能不良問卷共有10部分，分別是疼痛程度、個人照顧、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社交活動和旅行。每個部分都有6個陳述句，按輕重順序排列，由患者選擇與他的情況最吻

19、合的1個陳述句。每個部分的得分是0～5分，最輕為0分，最重為5分。最高分為50分，用患者實際得分除以50，乘以100%之后得到ODI。,影像學檢查X線：腰椎曲度、椎間隙、骨贅等CT、MRI：能夠對椎間盤的突出位置、突出程度及方向，神經根、硬膜囊等突出物的相對位置做出準確判斷。肌電圖和時間強度曲線肌電圖：神經系統(tǒng)有無損傷及損傷部位，區(qū)分神經源性異常與肌源性異常，發(fā)現神經早期損害時間強度曲線：神經損傷的程度的判斷，恢復程度的判斷和

20、損傷部位、病因、預后的判斷均有重要的意義，并指導治療。,五、康復治療,1、健康教育,,,,,,2、臥床休息：只有在急性下背痛，且患者疼痛較劇烈是，可指導患者短時間臥床休息，一般不超過2-3天。可采用輕度屈髖屈膝平臥位。3、支具（腰圍）：不應長時間使用,4、藥物：若為急性發(fā)作期，可使用3天的激素+甘露醇靜點治療。止痛藥，即解熱鎮(zhèn)痛藥或非甾體消炎藥，使用不超過2周。營養(yǎng)神經藥：維生素B1、B12。局部痛點封閉、硬膜外注射、星狀神經

21、節(jié)阻滯。中藥。,5、注射療法1.局部痛點封閉骶裂孔注射。 2.經皮阻滯療法。,6、腰椎牽引治療,腰椎牽引可分為慢速牽引和快速牽引。多采用安全性高、不良反應較少的慢速多次牽引。適應證：輕中度的腰椎間盤突出癥外，還可治療腰椎小關節(jié)功能紊亂、早期強直性脊柱炎、退行性變引起的慢性下背痛。參數：慢速多次牽引，首次牽引力量不應低于自身體重的25%，現牽引力量多用自身體重的70%，牽引式足跟部的床角應墊高15°，腰部可

22、加墊，直徑約10cm，每次20-40min，每日1次，10次為1療程。,禁忌證：重度腰椎間盤突出、腰脊柱結核和腫瘤、骶髂關節(jié)結核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、重度骨質疏松癥、孕婦、腰脊柱畸形、較嚴重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者。另外，對于后縱韌帶骨化和突出椎間盤的骨化以及髓核摘除術后的患者都應慎用。,快速牽引治療LDH,7、運動療法,急性期下腰痛的治療藥物、物理因子治療以減輕疼痛為主(√)運動治療（×）絕對臥床

23、（ × ）在疼痛允許的范圍內參加日?；顒樱ā蹋?亞急性期的運動治療,,腰部助力前屈（屈腿） 仰臥、屈膝，雙手在一膝后交叉雙手盡量舒適的將腿拉向胸部,亞急性期的運動治療,,腰部的旋轉仰臥、屈膝雙膝并攏，向兩側轉動。從一側轉向另一側時，臀部可輕輕抬起,亞急性期的運動治療,,腰部伸展（骨盆前傾）仰臥，屈膝向下擠壓臀部使腰部弓起,亞急性期的運動治療,,腰部伸展（肘支撐）俯臥，手與肩同寬肘支撐，腰部被動后伸,

24、亞急性期的運動治療,,側向彎曲（腿側向移動）俯臥，肘支撐雙腿向兩側滑動,亞急性期的運動治療,,腹部抗阻（上推）仰臥，屈膝，雙手放在膝上方膝手對抗，感受腹部肌肉收縮,亞急性期的運動治療,腹部抗阻（側推）仰臥，屈膝，左手放在左膝外側膝手對抗，感受腹部肌肉收縮,亞急性期的運動治療,,體側彎曲靠墻站立，雙肩貼墻，軀干向一側側屈，回到中立位，再向另一側側屈,亞急性期的運動治療,,腰部伸展（推墻）面墻站立，雙腳與肩同寬，雙

25、手置于墻上，肘屈曲伸直雙臂，腰部伸展,亞急性期的運動治療,,軀干穩(wěn)定性（屈膝轉動）仰臥，屈膝，收緊腰腹雙手放在骨盆前，雙膝轉向一側，保持骨盆不動,亞急性期的運動治療,,軀干穩(wěn)定性（腳后跟滑動）仰臥，屈膝，收緊腰腹緩慢屈伸一側下肢（足跟滑行），保持腰部不動*增加難度:足抬離床面,亞急性期的運動治療,軀干控制 (骨盆前傾）站立，背靠墻雙手置于腹前，感受腹部向前運動，骨盆前旋，腰曲增大,亞急性期的運動治療,臀肌、